С заболеваниями  органов пищеварения у беременных  и женщин, кормящих грудью, врачу гастроэнтерологу приходится сталкиваться в своей гастроэнтерологической практике относительно часто. Данная тема продолжает быть актуальной и по сегодняшний день. Постараемся раскрыть некоторые вопросы этой темы, касающиеся   болезней органов пищеварения,  симптомов и синдромов,  возникших у женщин еще до беременности и при беременности  (с учетом особенностей женского организма), возможности лечения.
      Действительно,  вопросов к врачу  гастроэнтерологу, что касается  диагностики и лечения, профилактики заболеваний органов пищеварения у беременных и у женщин, планирующих беременность довольно много.  Ответы врача гастроэнтеролога, касающиеся диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения у беременных  и женщин, кормящих грудью, получим  из  диалога с пациентками.

Как часто встречается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) у беременных и
какие  симптомы  ГЭРБ у   беременных?
      Чаще проявлением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни ( ГЭРБ ) является изжога (реже – горечь во рту, отрыжка кислым или  воздухом), которая встречается у 30-80%  беременных, обычно  прекращается после родов у 70-80% лиц.

Какое обследование должна пройти беременная женщина при упорной изжоге?
       При изжоге и/или  отрыжке кислым чаще 2-х раз в неделю беременным женщинам может быть рекомендовано  врачом гастроэнтерологом  обследование  (для подтверждения ГЭРБ):
- хромоэндоскопия
- ЭФГДС (для подтверждения эзофагита)+ рН
- суточное  мониторирование  рН пищевода (при отсутствии раннего токсикоза)
- консультация врача кардиолога при атипичной  форме (боли по ходу пищевода или боли за грудиной)

Какое лечение  может быть рекомендовано беременным  после подтверждения ГЭРБ?
        Рекомендуемое врачом гастроэнтерологом лечение беременным с ГЭРБ:
- рациональное питание (частое, дробное, с исключением  переедания на ночь  и воздержанием приема пищи  за 2-3 часа до сна и исключением: жирных продуктов, пряностей, шоколада, помидоров, газированных напитков, кофе)
- нормализация образа жизни (не лежать после еды, спать с приподнятым головным концом кровати до 15 см, исключить курение и прием алкоголя)
- медикаментозная терапия  при отсутствии эффекта от  использования рекомендуемого питания, изменения образа жизни (гавискон, сукральфат,  блокаторы Н-2  гистаминовых  рецепторов   - под контролем гастроэнтеролога)
   Следует знать, что  ингибиторы (блокаторы) протонной помпы разрешены к употреблению только по строгим  показаниям. Перечень рекомендуемых медикаментозных средств  определяет врач гастроэнтеролог. 

Можно и нужно  ли  диагностировать  хронический гастрит у беременных?
    Диагностика хронического гастрита может иметь место у беременных при клинических проявлениях заболевания.
    При этом  следует знать, что без гистологического подтверждения гастрита по данным морфологического изучения биоптатов  слизистой оболочки желудка, полученных при эндоскопии, трактуется  как «диспепсия»

Какие методы диагностики используются у беременных для диагностики хронического гастрита?
    Для диагностики хронического гастрита  у беременных могут быть использованы следующие методики:
- ЭФГДС с биопсией  слизистой оболочки желудка (СОЖ) для гистологического заключения + рН
- УЗИ органов брюшной полости
- рН-мониторирование
- анализ кала на скрытую кровь
- дополнительное исследование (уровень сывороточного пепсина 1 b  и гастрина - 17, антител к париетальным клеткам)

Какое лечение проводится у беременных с выявленным хроническим гастритом?   
       Беременным с выявленными клиническими проявлениями гастрита  (тяжесть или боли в подложечной области после приема пищи, отрыжка, плохой аппетит, неустойчивый стул и т.д.) и морфологическим подтверждением гастрита   (воспаление, неатрофический, атрофический),   врачом гастроэнтерологом  может  быть рекомендовано:
- диета  № 1 – ( в период обострения,  затем  диетический стол,  в зависимости от кислотообразующей функции желудка)
- нормализация образа жизни
- немедикаментозная терапия (фитотерапия:  настои трав и чаи)
- прием минеральных вод (при отсутствии противопоказаний, но при наличии гестоза - ограничен)
- медикаментозная терапия (антациды, гастроцитопротекторы,  миотропные спазмолитики, заместительная терапия, для коррекции синдрома мальабсорбции и т.д.)

Какие симптомы при язве желудка и язве двенадцатиперстной кишки  встречаются у беременных?
      У беременных могут быть   при  язве  желудка  боли в подложечной области после приема пищи, тошнота, рвота, а при  язве луковицы  двенадцатиперстной кишки наблюдаются  боли в подложечной области натощак, тошнота, рвота.    Различают язвенную болезнь, или  пептические язвы, симптоматические язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
Обычно беременность благоприятно влияет на течение язвенной болезни желудка (ЯБЖ) или язвенной  болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) и не сопровождается обострением в силу физиологических  процессов  (снижение кислотообразующей и моторно-эвакуаторной функции желудка, повышение активности репарации в слизистой оболочке, улучшение кровотока и микроциркуляции).  Однако,  у части лиц возможно  ухудшение.

Какие методы диагностики используются у беременных для выявления язвы желудка или двенадцатиперстной кишки?
      Для выявления язвы желудка или двенадцатиперстной кишки  у беременных могут быть использованы следующие методики:
- ЭФГДС с биопсией  слизистой оболочки желудка (СОЖ) для гистологического заключения + рН
- УЗИ органов брюшной полости
- анализы крови, мочи, кала (на скрытую кровь)
     Из сведений литературы, абсолютных противопоказаний к выполнению фиброэндоскопии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки нет. При этом,  по данным  научной  литературы, относительными противопоказаниями к выполнению фиброэндоскопии пищевода, желудка  и двенадцатиперстной кишки являются:
- шоковые состояния
- эпилептические припадки
- инсульт
- инфаркт миокарда (острая фаза)
- тяжелые нарушения ритма сердца
- приступы (частые) стенокардии  и бронхиальной астмы
- сердечная недостаточность IIБ – III Ст
- коагулопатия (время кровотечения более 10 минут)

Какое лечение проводится у беременных  после  выявления  язвы  желудка или двенадцатиперстной кишки?
      Беременным, у которых  выявлены язва желудка или двенадцатиперстной кишки, врачом гастроэнтерологом  может  быть рекомендовано:
- диета  № 1 – в период обострения
- нормализация образа жизни
- медикаментозная терапия (антациды, но альмагель не рекомендуется;  блокаторы Н₂ гистаминовых рецепторов, которые могут использоваться со II триместра беременности, а ранитидин – с I  триместра беременности, ингибиторы протонной помпы – при резистентности к блокаторам  Н₂ гистаминовых рецепторов,  а также гастроцитопротекторы (препараты на основе висмута не рекомендуются),  миотропные спазмолитики)

В каких случаях рассматривается диагноз «Диспепсия»?
     При отсутствии  тошноты и рвоты беременных, а также хронического гастрита  (по данным гистологического заключения биоптатов)  диагностируется «Диспепсия»  беременных. При первичном обращении к гастроэнтерологу – это  «диспепсия неисследованная».

Возможности лечения беременных с диспепсией?
     Врач гастроэнтеролог может рекомендовать беременным  с диспепсией:
- исключить курение
- исключить алкоголь
- исключить или  избегать  стрессы
- исключить прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)
- нормализацию образа жизни
- диету
- медикаментозную  терапию с учетом показаний и противопоказаний (антисекреторные, прокинетики, цитопротекторы)
- фитопрепараты    

Какие особенности тошноты и рвоты у  беременных?
     Из сведений литературы,  тошнота и рвота беременных отмечается  в  50-90% случаев и характерна для раннего периода беременности.
     Во - первых,  появление тошноты и рвоты у беременных  требует исключения  заболеваний органов пищеварения, аллергических проявлений на продукты питания тошнота и рвота, лекарства и другие аллергены. Во- вторых, тошнота и рвота  во II и III триместрах  беременности уже требует исключения у беременных заболеваний органов пищеварения  (ГЭРБ, гастрит, язва, холецистит, панкреатит).

Какое лечение рекомендуется  при тошноте и рвоте у беременных врачом гастроэнтерологом?
     При тошноте и рвоте  беременным  может  быть рекомендовано:
- диета
- исключить препараты железа
- при среднетяжелом и упорном  проявлении тошноты и рвоты возможность использования противорвотных средств 
- при чрезмерной рвоте беременных (встречается из сведений литературы с частотой 3-10 случаев на 1000 беременностей), проявляемая упорной (неукротимой) рвотой в раннем периоде беременности в течение дня и является проявлением  гестоза .
      При тошноте и рвоте беременных легкой и средней тяжести выполняются рекомендации акушера- гинеколога,  врача гастроэнтеролога.

Какие изменения происходят в печени и желчных протоках  у беременных?
     Из сведений литературы,   заболевания печени и желчных путей у женщин любого возраста встречаются в 3-7 раз чаще, чем у мужчин.  При беременности  значительно увеличивается продукция гормонов, в частности эстрогенов и прогестерона.   При объективном исследовании женщин с нормальным течением беременности печень не увеличена. В III триместре беременности  у них обнаруживают в анализе крови умеренное повышение активности щелочной фосфатазы (плацентарной фракции), уровня холестерина и  незначительное - уровня желчных кислот.

Как часто у беременных выявляют хронический гепатит, холецистит, желчнокаменную болезнь?
     Такие болезни как хронический гепатит, холецистит, желчнокаменная болезнь встречаются у 2-3% беременных.

Какие особенности течения  и/или последствия  вирусных гепатитов  у беременных?
     Что касается  вирусных  гепатитов, то у беременных – носительниц HAV, HCV, HEV и  HDV увеличивается риск прерывания беременности, но остается низкой вероятность заражения плода (через плаценту вирусы не проникают).   Вирусный гепатит А. Инфицирование плода или новорожденного обычно не происходит. Лечение проводит врач инфекционист совместно с акушером гинекологом.
     У беременных-носительниц HBV высокая вероятность заражения плода (инфицирование наблюдается в 15% внутриутробно и в 90% в ходе родов, если роженица  HBeAg  или HBV- ДНК позитивная. Женщины-носительницы HBsAg  в лечении не нуждаются.  Противовирусное  специфическое лечение у беременных с активным хроническим гепатитом В и С необходимо отложить на послеродовый период (противовирусные лекарства обладают тератогенным действием или могут быть причиной уродств.

Какие особенности течения   невирусных  хронических гепатитов  у беременных?
     Невирусные хронические гепатиты: хронические криптогенные гепатиты, аутоиммунный гепатит, болезнь Вильсона-Коновалова не  имеют значительных особенностей течения..
     Доброкачественные гипербилирубинемии  не  опасны для беременных и не являются противопоказанием для сохранения беременности,относительно синдрома Жильбера
     Что касается  холестаза  беременных, то при  холестатическом  гепатозе беременных  (выраженный кожный зуд,  желтушность кожи и склер, светлый кал, темная моча, возможны: тошнота,  рвота,  беременных,  болевые ощущения в правом подреберье).  Заболевание развивается у 0,1-2% чаще в III триместре и реже во II триместре.   Большое  значение в развитии холестатического  гепатоза отводится генетическим дефектам. При  холестатическом  гепатозе обычно  не прерывается беременность, за исключением нестерпимого и мучительного кожного зуда (в последнем случае возможно искусственное прерывание беременности).
     При дискинезии  желчного пузыря  (кратковременные или продолжительные боли в правом подреберье)  часто осложняется  течение беременности, не оказывая значительного воздействия  на   исход беременности.
     Обострение  хронического  холецистита чаще (в 90% случаев) наблюдается  в  III триместре беременности  и не является показанием  к прерыванию беременности, так и не вредит плоду.
     Беременность способствует формированию желчнокаменной болезни. Обострение чаще может происходить во II триместре.  Если попытка провести  отток желчи в течение недели при закупорке обще-желчного протока конкрементом неудачна, то показано  оперативное вмешательство (до наступления беременности или ее прерывания на ранних сроках рекомендуется хирургическое  вмешательство у пациенток с частыми обострениями желчнокаменной болезни. Может быть разрешен вопрос о родоразрешении с выполнением холецистэктомии в конце беременности.
     Следует отметить, что беременность усугубляет  динамику  цирроза  печени. Больным с циррозом печение беременность противопоказана.  У значительной части беременных роды и послеродовый период сопровождается кровотечением, а спонтанные аборты  составляют до 15-20% у беременных с циррозом печени уже в 1 триместре беременности.  Исходя из этого,  у беременных с циррозом печени вероятнее прерывание беременности уже на ранних стадиях.
     При прэклампсии (болезненность в правом подреберье, желтуха, увеличение показателей трансаминаз)  происходит поражение печени, сопровождаемое развитием ишемии, а затем  -  некроз и кровоизлияния в печени.  
     
 Какие заболевания или состояния, обусловленные нарушениями функции печени, особенно характерны для беременных?
     У беременных наиболее частыми причинами изменения функции печени  являются вирусные гепатиты  и холестаз  беременных.  Реже причинами нарушения функции печени являются  желчнокаменная  болезнь, хронический  холецистит,  дискинезии  желчного пузыря.

 Какие лекарства  можно использовать, а какие противопоказаны у беременных с хроническими заболеваниями печени?
     С учетом сведений литературы,  отсутствует  информация о противопоказаниях к назначению беременным  с хроническими заболеваниями печени гепасола,  антраля,  эрбисола. Возможно применение у беременных  эссенциальных фосфолипидов, хофитола, гепадифа, а также гептрала последний -  только в III и IV триместрах беременности).  Противопоказаны такие лекарства как бициклол, рибаверин, тиотриазолин. Не доказана безопасность использования  у беременных  с хроническими заболеваниями печени пегелированных интерференов, ламивудина, гепабене, берлитиона, а также по мнению некоторых авторов  - легалона.
     Более подробную информацию о показаниях и противопоказаниях   лекарств у беременных  с заболеваниями органов пищеварения можно получить на приеме у врача гастроэнтеролога.

Выполняется ли хирургическое  лечение у беременных  с заболеваниями органов  пищеварения? 
     Хирургическое лечение у беременных с заболеваниями органов пищеварения   выполняется  по жизненным показаниям или абсолютным показаниям.
Жизненные показания к оперативному лечению у беременных с заболеваниями органов пищеварения:
- профузное кровотечение (не остановлено при эндоскопии, после консервативного лечения)
- перфорация язвы
    Абсолютные показания к оперативному лечению у беременных с заболеваниями органов пищеварения:
- повторные кровотечения
- органический стеноз двенадцатиперстной кишки декомпенсированный  (с нарушением эвакуации)

Какие лекарства можно принимать женщинам с хроническими заболеваниями органов пищеварения  при кормлении грудью?
     Так например, блокаторы Н-2 гистаминовых рецепторов (ранитидин и фамотидин) разрешены при кормлении грудью. Более подробную информацию можно получить  на приеме у гастроэнтеролога.
    
Какие лекарства нельзя принимать женщинам при кормлении грудью?
     Например, все ингибиторы (блокаторы) протонной помпы запрещены при кормлении грудью. Более расширенную информацию Вы сможете получить на приеме у гастроэнтеролога.

   Примечание:
- Наказ МОЗ Украiни  №507 вiд 28.12.2002 р.
- Наказ МОЗ Украiни №271 вiд 13.06.2005 р.
- акушеры – гинекологи и терапевты  рекомендуют беременным с  подозрением или имеющим  в анамнезе хронические болезни органов пищеварения  консультацию врачом гастроэнтерологом для назначения   диагностики  и лечения  с контролем в динамике 
- врач гастроэнтеролог  может рекомендовать методы и способы   диагностики  и лечения  хронических заболеваний  органов пищеварения не только  у  беременных, но и у пациенток , которые   планируют   беременность
- максимальный риск использования лекарств отмечается в  I триместре беременности и  имеет потенциальный  тератогенный  риск, поэтому  должен быть  обоснован
- опытный  врач  гастроэнтеролог (его консультация обязательна в каждом случае)  учитывает   не только протокольный, но и индивидуальный подход   перед  диагностикой,  лечением и профилактикой  заболеваний органов пищеварения у пациенток  до планируемой беременности,  при наступившей беременности и у  женщин, кормящих грудью