На сколько распространен и опасен  хронический вирусный гепатит В?
      Хронический вирусный гепатит В – хроническое заболевание печени, вызванное вирусом гепатита В, которое развивается  через 6 месяцев после перенесенного острого гепатита В.
    Большая распространенность хронического гепатита В имеет место в странах  СНГ (в том числе в России, Украине), Юго-Восточной Азии, Восточной Европы, Латинской Америке. У  5-10% больных,  переболевших  острым гепатитом В, развивается  хронический гепатит В со склонностью  к трансформации  по мере прогрессирования в цирроз печени и гепатоцеллюлярную  карциному  (20-25% ).  Более 350 млн человек во многих странах мира больны хроническим гепатитом В, при этом с развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы ежегодно умирает свыше 1 млн человек.
     Проведение специфического тестирования с целью подтверждения или исключения   хронического вирусного гепатита В целесообразно проводить  лицам:
- ВИЧ- инфицированным
- принимавшим инъекционный наркотик
- получавшим  переливание крови (гемотрансфузию)
- работникам правоохранительных органов
- медицинским работникам
- половым партнерам НВV- инфицированных лиц

Диагностика хронического гепатита  В  включает в себя:   
Изучение анамнеза заболевания  и анамнеза жизни 
Жалобы:
- утомляемость
- слабость
- горечь во рту
- тяжесть  в правом подреберье
- нарушения ритма сна

Данные объективного исследования:
- желтушность кожи
- иктеричность склер
- увеличение размеров печени
- увеличение размеров селезенки

Данные инструментальных методов исследования:
- УЗИ, КРТ, МРТ органов брюшной полости
- эндоскопия (ЭФГДС) для исключения ВРВП
- биопсия печени (чрезкожная)- при показаниях
- фиброэластография  (для выявления фиброза и степени фиброза печени, начального цирроза печени)- при показаниях

Лабораторные методы исследования:
- гистологическое  изучение полученных  биоптатов печени
- радиоизотопное исследование печени
- фибротест (для выявления фиброза и степени фиброза печени, начального цирроза печени)- при показаниях
- анализы крови: увеличение показателей АЛТ и АСТ для выявления активности, обнаружение  маркеров  вирусного  гепатита В  для уточнения фазы репликации и эффективности лечения, определение вирусной нагрузки  для контроля эффективности лечения, гормональный фон щитовидной железы,  назначение  других показателей крови   по усмотрению врача)
- анализы мочи и кала

Лабораторная диагностика по анализам крови:
- увеличение  показателей АЛТ, АСТ, ЩФ, билирубина
- обнаружение НВsAg,  НВеАg,  ДНК – HBV (количественный, качественный) генотипы  А, В, С и D HBV 
- гистологическое изучении е полученных  биоптатов  печени (рекомендуется для определения степени воспаления и фиброза при повышенном уровне АЛТ и уровня ДНК – HBV > 2000 МЕ/мл)
     Следует учитывать, что врач гастроэнтеролог и врач инфекционист взаимно дополняют друг друга, что касается первичной диагностики, учета и динамического наблюдения и возможной коррекции лечения, с учетом лабораторных данных, переносимости медикаментозных средств и других составляющих (желание пациента лечиться или продолжать лечение, его экономические  возможности в приобретении медикаментозных средств).
     С учетом биохимических анализов крови выделяют активность хронического гепатита:
- минимальная: АЛТ до 3-х норм
- слабовыраженная: АЛТ до 5 норм
- умеренно-выраженная: АЛТ до 5-10 норм
- выраженная: выше 10 норм
    С учетом активности процесса в печени  выявляют индекс гистологической активности (ИГА), который учитывает в баллах морфологические изменения при хроническом гепатите:
- перипортальные некрозы гепатоцитов  (с включением мостоподобных) – от 0 до 10 баллов
- внутридольковые фокальные некрозы (с дистрофией клеток печени)-   0 -  4 балла
- воспалительный инфильтрат в портальных трактах печени –  0  - 4 балла
- фиброзы печени –  0 - 4 балла
    По данным ИГА (или «индекс «Knodell»  выделяют активность хронического гепатита:
- минимальную активность хронического гепатита –   1 - 3 балла
- низкую активность – 4 – 8 баллов
- умеренную  активность  - 9 – 13 баллов
- высокую активность – 13 - 18 баллов
Хронические гепатиты различают по стадии (шкала METAVIR):
0 - фиброз отсутствует
1 - слабовыраженный перипортальный фиброз
2 - умеренный фиброз с  порто-портальными септами
3 - выраженный фиброз с  порто-центральными септами
4 - цирроз печени

        Показания для назначения противовирусной терапии при хроническом гепатите В, согласно Протокола, рекомендаций ВОЗ.
     Положительный ответ на противовирусную терапию  у лиц с хроническим гепатитом  В включает в себя:
- показатель ДНК  HBV <2000 МЕ/мл через 24 недели лечения
- НВе –сероконверсия у больных с НВеАg

Противопоказания для назначения интерферона пациентам с хроническим гепатитом  В:
- аутоиммунный гепатит
- гиперчувствительность к интерферону
- некомпенсированный цирроз печени
- беременность

     Целью лечения больных с хроническим гепатитом  В  является улучшение качества жизни, предотвращение цирроза печени и рака печени.

    Конечная цель лечения лиц с хроническим гепатитом  В:
- исчезновение  НВsАg и появление анти-НВs
- исчезновение НВеАg  и появление анти - НВе
- исчезновение ДНК HBV (при исходном отсутствии HBeAg)
- нормализация АЛТ
     Разработаны две стратегии лечения больных   НВеАg – положительным и НВеАg – отрицательным вирусным гепатитом  В:
- лечение с ограниченной длительностью    пегилированным интерфероном
- или НУК (длительное лечение)

Современные показания для лечения больных хроническим гепатитом В (Согласно  Всемирной организации здравоохранения рекомендации 2014 г.)

1. HBeAg – позитивный с количеством ДНК-HBV в крови 20.000 МЕ и/или повышением активности АЛТ (1-2 верхние границы)

2. HBeAg – негативные больные с количеством ДНК-HBV в крови 2.000 МЕ и/или повышением активности АЛТ (1-2 верхние границы)

3. Умеренное воспаление/фиброз в печеночных биоптатах (равен или более F2 по шкале Метавир

4. При циррозе печени на фоне хронического гепатита В с количеством ДНК-HBV в крови 2.000 МЕ 

Назначаются противовирусные препараты:

- препараты интерферонов при показаниях

- препараты класса аналогов нуклеотидов/нуклеозидов (энтекавир, тенофовир и т.д.)

 Существует ли альтернативная терапия больных хроническим вирусным гепатитом  В?
     Альтернативная терапия хронического вирусного гепатита В  (у не ответчиков на противовирусную терапию, имеющих противопоказания к интерферону,  выявленная непереносимость, невозможность использования интерферонов  из-за экономических трудностей , другие случаи):
- протефлазид (по схеме)
- бициклол (по схеме)
- циклоферон (по схеме)
- урсодезоксихолиевая кислота
- противофиброзные гепатопротекторы
- другие методы и способы

Есть ли гарантия излечения больных хроническим гепатитом В?
     Использование пигелированного интерферона дает излечение 35-45% больных хроническим вирусным гепатитом В.  Применение аналогов  нуклеозидов (энтекавир, тенофовир) относятся к препаратам с низкой частотой побочных эффектов и положительный эффект наступает у части лиц только на период приема препарата внутрь.
     Новой перспективной молекулой из группы аналогов  нуклеозидов – противовирусного препарата является RG7128, относят к ингибиторам полимераз (разрабатывается компанией «Хоффманн-Ля Рош».

Продолжается поиск лекарств излечивающих от хронического гепатита В

Нужно ли проводить динамическое наблюдение за больными  хроническим гепатитом  В?
     Динамическое наблюдение за лицами с хроническим гепатитом  В проводится  гастроэнтерологом – гепатологом  ежегодно (как минимум 2 раза в году) с лабораторным контролем. Динамическое наблюдение за лицами  после успешной  противовирусной терапии целесообразно проводить, в частности,  гастроэнтерологом-гепатологом  в течение 5 лет.

Примечание: более подробно о возможности раннего  выявления хронического гепатита В, особенностях противовирусной и/или иной терапии лиц с выявленным хроническим гепатитом В Вы сможете узнать на приеме у гастроэнтеролога – гепатолога высшей категории доктора медицинских наук Васильева Владимира Александровича.