В моей ежедневной практике врача гастроэнтеролога часто приходится сталкиваться с жалобами пациентов на изжогу. О том, что представляет собой изжога, какие основные причины   ее возникновения и на другие вопросы пациентов  отвечает доктор медицинских наук, врач гастроэнтеролог высшей категории Васильев Владимир Александрович.

 

Вопрос пациента –  Меня часто беспокоит изжога,  что она собой представляет?

Ответ д.мед.н. гастроэнтеролога - Давайте сначала уточним определение об изжоге, так как не все пациенты  дают одинаковое описание проявлений изжоги. И так,  изжога представляет собой    симптом ощущения  чувства жжения, возникающее в подложечной (эпигастральной) области,  распространяющееся кверху  по направлению к шее. Изжога может возникать после употребления ряда продуктов питания (помидоры, цитрусовые, пряности, острые блюда, чеснок, лук) и напитков (чай, кофе, кока-колы, алкоголь), после приема  которых повышается кислотообразование в желудке,  расслабляется нижний пищеводный сфинктер (разделяет пищевод от желудка) и желудочный сок с повышенной кислотностью забрасывается или попадает (например, лежа в постели после приема пищи и напитков) в нижнюю треть пищевода. Чувство изжоги проявляется после длительного контакта кислого желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода при рН более 4 (видеоролик)

 

Вопрос пациента – Какие основные причины  изжоги?

Ответ д.мед.н. гастроэнтеролога – К основным причинам возникновения изжоги следует в первую очередь отнести заболевания пищевода (при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни изжога возникает до  95% случаев ) и реже -  при язве двенадцатиперстной кишки или желудка, ожирении, приеме лекарств (расслабляют нижний пищеводный сфинктер, раздражают слизистую оболочку), беременности, неправильном питании.  Выделяют еще функциональную изжогу. Итак,  наиболее часто изжога беспокоит   пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, при которой основным фактором является нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера.  

 

Вопрос пациента – Чем опасна изжога и какие последствия могут быть при изжоге?

Ответ д.мед.н. гастроэнтеролога -  Продолжительное  ощущение изжоги может привести к развитию пищевода Барретта (предраковое заболевание пищевода, при котором развивается кишечная метаплазия в нижней трети пищевода) и менее продолжительное ощущение изжоги - к   эрозиям и/или  язве пищевода, которые могут осложниться кровотечением. Проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни могут быть  пищеводные симптомы (изжога; загрудинная рефлюксная боль, при которой исключаются кардиальные причины; рефлюкс-эзофагит; пищевод Барретта; аденокарцинома – рак пищевода), так и внепищеводные симптомы (кашель, рефлюкс-ларингит, астма, повреждение эмали зубов, фарингит, синусит, средний отит).

 

 Вопрос пациента – Как диагностировать гастроэзофагеальную  рефлюксную болезнь?

Ответ д.мед.н. гастроэнтеролога -  Среди  методов  диагностики гастроэзофагеальной   рефлюксной болезни  гастроэнтеролог использует    оценку симптомов типичной диагностики - изжоги (частота, выраженность, продолжительность и т.д.) и кислой регургитации – забросов кислого содержимого в ротовую полость с ощущением кислого привкуса во рту (для первичной диагностики  лучше использовать соответствующие опросники Reflux Disease Questionnaire – для  выявлении изжоги и регургитации с частотой  более двух эпизодов в неделю в течение четырех недель в 58,6% случаев), а затем проведение теста с использованием ингибиторов протонной помпы. 

     Выполнение метода фиброэзофагогастродуоденоскопии (эндоскопии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки) целесообразно проводить у пожилых пациентов,  у лиц   при загрудинной боли (предположительно, связанной с рефлюксом желудочного сока в пищевод), у пациентов  без эффекта от продолжительного   приема ингибиторов протонной помпы, а также у лиц с наличием тревожных симптомов и высоким риском осложнений. 

 

Вопрос пациента – Какое лечение назначает гастроэнтеролог пациентам с гастроэзофагеальной   рефлюксной болезнью?

Ответ д.мед.н. гастроэнтеролога - Врач гастроэнтеролог рекомендует обычно пациентам гастроэзофагеальной   рефлюксной болезнью   диету или рациональное питание с исключением продуктов и напитков, вызывающих изжогу;  модификацию образа жизни;  исключение факторов риска; адекватную медикаментозную терапию  (ингибиторы протонной помпы, прокинетики, антациды).  Так например, для заживления  эрозий в пищеводе, продолжительность лечения ингибиторами протонной помпы (дважды в день)  может продолжаться до 8-и недель. При неэффективности курсового использования медикаментозных средств  проводится их коррекция, а при необходимости – дополнительное обследование (пищеводный рН-мониторинг, импеданс-рН – мониторинг, рентгеноскопия желудка), с целью уточнения диагноза и дополнительных рекомендаций. 

 

Вопрос пациента –  Зачем нужно   проводить рН-метрию пищевода?

Ответ д.мед.н. гастроэнтеролога –   Проводить рН-метрию пищевода нужно для диагностики гастроэзофагеальной   рефлюксной болезни, но не во всех случаях.  Амбулаторный пищеводный рН-мониторинг показан у лиц с неэффективностью приема  ингибиторов протонной помпы и без эрозий в пищеводе, когда под сомнением  гастроэзофагеальная   рефлюксная болезнь, а также перед проведением эндоскопического или хирургического лечения у пациентов  без эрозии в пищеводе при гастроэзофагеальной   рефлюксной болезни.

     Считают, чтобы отличить  физиологический и патологический гастроэзофагеальный рефлюксы для подтверждения гастроэзофагеальной   рефлюксной болезни необходимо провести  многочасовой внутрипищеводный рН-мониторинг.  Проводят  методику  рН-метрию пищевода с помощью радиокапсулы Браво (введение зонда через нос с фиксацией рН  пищевода в течение 24 часов)  без применения ингибиторов протонной помпы, но  с исключением противопоказаний к исследованию.  Чувствительность рН-мониторинга пищевода составляет более 90% .

     Для исключения некислотных рефлюксов (забросы  содержимого желудка содержащие желчь и проявляемые горечью во рту и у пациентов без эффекта в ответ на  многодневный тест приема ингибиторов протонной помпы) рекомендуется проведение импеданс-рН - мониторинга на фоне приема ингибиторов протонной помпы. При отсутствии выявления некислотных рефлюксов, то есть у пациентов с негативным ответом на импеданс-рН – мониторинга на фоне приема ингибиторов протонной помпы крайне редко имеет место гастроэзофагеальная    рефлюксная  болезнь. Таким пациентам   по данным импеданс-рН - мониторинга могут быть рекомендованы   методы лечения, включающие применение ингибиторов спонтанных релаксаций нижнего пищеводного сфинктера, хирургическое вмешательство.

 

Вопрос пациента – Проводится ли хирургическое лечение при гастроэзофагеальной   рефлюксной болезни?

Ответ д.мед.н. гастроэнтеролога - Хирургическое лечение не рассматривается  у пациентов с гастроэзофагеальной   рефлюксной болезнью, у которых не наступает улучшение после длительного приема  ингибиторов протонной помпы.  Однако,  такие пациенты должны быть дополнительно обследованы.  Так например, у всех лиц с гастроэзофагеальной   рефлюксной болезнью  без эрозий в пищеводе, планируемых для оперативного лечения обязательно нужно провести амбулаторный пищеводный рН- мониторинг, а также -  монометрию пищевода с целью исключения ахалазии , склеродермии. 

     Также могут рассматриваться пациенты  гастроэзофагеальной   рефлюксной болезнью  с  ожирением для хирургического лечения (бариатрическая операция – желудочное шунтирование).  В последние годы используются  новые  лапароскопические  методы   лечения гастроэзофагеальной   рефлюксной болезни. Лапароскопические  методы   сопровождаются   установкой  магнитного кольца в области нижнего пищеводного сфинктера при его несостоятельности или применением  электрической  стимуляции нижнего пищеводного сфинктера  с помощью специальной системы EndoStim. 

     Хирург с опытом рассмотрит совместно с гастроэнтерологом показания и протвопоказания к операции, с учетом имеющихся методов обследования и  возможностей оперативного лечения.

 

Вопрос пациента –  Что делать, если беспокоят отрыжка воздухом, часто - изжога или горечь во рту, особенно при наклонах туловища и ночью, а эпизодически – затрудненное прохождение пищи после ее проглатывания? 

Ответ д.мед.н. гастроэнтеролога – Ваши жалобы напоминают симптомы, которые относительно часто обнаруживают  у пациентов  гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с  грыжей  пищеводного отверстия диафрагмы.     Действительно, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (пищеводное отверстие открывает поступление пищи в желудок, а  скользящая грыжа  может или препятствовать этому или/и способствовать не полному закрытию пищеводного отверстия)  человек часто  ощущает  упорную изжогу и/или горечь во рту, выраженную отрыжку воздухом, реже -  затруднение прохождения пищевого комка в нижней трети пищевода.  Для диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы   можно выполнить рентгеноскопию желудка в положении Тренделенбурга.

 

Вопрос пациента – Какие методы лечения существуют для лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

Ответ д.мед.н. гастроэнтеролога – Для лечения пациентов с симптомами  грыжи пищеводного отверстия пищевода рекомендуют модификацию образа жизни (исключение  продуктов питания, вызывающих  изжогу или горечь во рту, не кушать за 2-3 часа до сна, спать с приподнятым головным концом до 15 см), медикаментозную терапию – как  при гастроэзофагеальной   рефлюксной   болезни.

   При неэффективности медикаментозной терапии  у пациентов обычно со второй – третьей степени выраженности грыжи пищеводного отверстия диафрагмы рассматривается необходимость в проведении хирургического лечения (модификации фундопликации, при которых суживается отверстие, что не позволяет образованию грыжи). Хирургическое лечение  обычно проводится после выполнения амбулаторного пищеводного  рН- мониторинга, а также  монометрии пищевода для исключения ахалазии или склеродермии. Хирург с опытом уточнит показания и противопоказания к операции, с учетом имеющихся и проведенных методов обследования и  возможностей оперативного вмешательства. 

 

Вопрос пациента – Нужно ли выявлять пилорические хеликобактерии желудка, когда диагностировали гастроэзофагеальную  рефлюксную  болезнь с  грыжей пищеводного отверстия диафрагмы?

Ответ д.мед.н. гастроэнтеролога - Пилорические хеликобактерии (Helicobacter pylori)  желудка у пациентов гастроэзофагеальной   рефлюксной   болезнью с   грыжей  пищеводного отверстия диафрагмы можно не  выявлять так как они не влияют на  развитие этих заболеваний. 

     Это же можно отнести и для гастроэзофагеальной   рефлюксной   болезни,   на развитие которой    пилорические  хеликобактерии  (Helicobacter pylori) желудка не влияют.