Что собой представляет заболевание «пищевод  Барретта»?  
   Пищевод  Баррета (видеоролик)  представляет собой заболевание, при котором выявляют  изменения эпителия пищевода любой протяженности,  характеризующейся  присутствием   цилиндрического эпителия  (кишечной метаплазии).  Пищевод  Барретта является  облигатным предраком  пищевода.

Является ли пищевод Барретта    осложнением  гастроэзофагеальной рефлюксной болезни?         Пищевод  Баррета является одним из осложнений часто выявляемой гастроэнтерологом  гастроэзофагеальной  рефлюксной болезни.

На основании какого  исследования  диагностируют пищевод  Барретта?
     Диагноз  заболевания выставляется только с учетом гистологического заключения  биоптатов слизистой оболочки пищевода,  полученных при эндоскопии.  Пищевод  Барретта  выявляют в 15 раз чаще при морфологическом  (гистологическом) исследовании биоптатов слизистой оболочки пищевода, чем при клинико-эндоскопическом  выявлении пищевода Барретта.

Имеется  ли связь между пищеводом Барретта и раком пищевода?
     В мире происходит резкое увеличение частоты выявления пищевода Барретта и еще чаще аденокарциномы пищевода.  Ежегодно  у одного из 200 пациентов с пищеводом Баррета заболеваниеи трансформируется в  злокачественную опухоль пищевода (в некоторых случаях злокачественные опухоли  пищевода могут развиваться и без пищевода Барретта). 
     В 1947 году Норманом  Рупертом  Барреттом было описано 4 признака пищевода Баррета:
- перерождение (трансформация многослойного неороговевающего эпителия в однорядный цилиндрический желудочный эпителий, который располагается  над нормальным  пищеводно- желудочным переходом
- образование пептических язв в области трансформации эпителия
- возможно наличие эзофагеального стеноза в области трансформации эпителия
- ниличие фиксированной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Существует ли общая точка зрения , что касается этиологии и патогенеза пищевода Барретта?
     К настоящему времени  общей точки зрения по поводу этиологии и патогенеза  пищевода Барретта  не существует. Однако считают, что факторами риска пищевода Барретта  являются:
- гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (с частой и/или упорной изжогой)
- курение
- ожирение или избыточная масса тела
- значительное употребление жиров и малое – волокон и антиоксидантов 
- также существует точка зрения о врожденной природе  заболевания без определения характера дефекта развития (отсутствует нормальный пищеводно-желудочный переход, то есть отсутствуют  кардиальный отдела желудка и  абдоминальный  отдел  пищевода.

Как происходит диагностика пищевода Барретта?
      Диагностика пищевода  Барретта  (если у пациента  ранее диагностирована гастроэзофагеальная рефлюксная  болезнь, то целесообразно вначале провести курс медикаментозной терапии для лучшей верификации данных при последующем   гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки пищевода ) :
     Жалобы (зависят  от двух факторов: степени  укорочения пищевода, что влияет на замыкательную способность  кардии, и состояния кислотообразующей функции желудка  - более выражены  у лиц с нормо - и гиперхлоргидрией):
- срыгивание
- изжога (часто)
- отрыжка воздухом (дифференцировать от истероидной, функциональной  аэрофагии)
- горечь во рту
- рвота (при невозможности прохождения пищи из пищевода в желудок - эпизоды)
- дисфагия (нарушение  акта глотания)
    Анамнез заболевания (продолжительный)

   Рис.1 - карцинома
   Рис.2 - дисплазия
   Рис.3 - дисплазия     

 Рис.1       Рис. 2         Рис. 3

 Гистологическое изображение при пищеводе Барретта

  Инструментальные методы диагностики пищевода Барретта:
- эндоскопия  пищевода и желудка  с множественной  биопсией (видеоролик) слизистой оболочки  пищевода, а также желудка (в том числе для выявления короткого сегмента и длинного сегмента пищевода Барретта по Z- линии- границе перехода чешуйчатого эпителия пищевода в кубический эпителий желудка) при обычной эндоскопии   или /и  с использованием усилителя изображения  ( в 100 раз и более)  слизистой оболочки пищевода
    Гистологическое заключение исследования прицельно полученных биоптатов слизистой оболочки пищевода и желудка  для подтверждения диагноза, в том числе «пищевод Барретта» или исключения злокачественной опухоли пищевода.

Какие методы лечения используются в лечении больных с пищеводом Барретта?
    Лечение больных с пищеводом Барретта:
1. Консервативная  терапия (согласно  рекомендациям  Американской коллегии гастроэнтерологов все пациенты с пищеводом Барретта  должны получать такую же терапию, как и больные гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и даже при  отсутствии клинических проявлений  заболевания, но чаще в более высоких дозах прием ингибиторов протонной помпы)
- исключить курение
- нормализовать массу тела
- диета № 1
- рациональное питание
- медикаментозная терапия: ингибиторы (блокаторы) протонной помпы,  согласно протокола 
- антихеликобактерная терапия (при обнаружении пилорических  хеликобактерий желудка  и при отсутствии противопоказаний)
- в случаях развившегося  кровотечения (как осложнение у больных с пищеводом Барретта) после успешно выполненного эндоскопического гемостаза для профилактики повторного кровотечения из   язвы желудка или /и двенадцатиперстной кишки по схеме: 80 мг Нексиум (эзомепразол)  вводят  внутривенно в течение 30 мин, затем   в течение 71, 5 час непрерывная инфузия  в дозе 8 мг/кг, последующие  27 дней – перорально  40 мг  1 раз в сутки)
- с целью профилактики осложнения  пищевода Барретта – кровотечения  Нексиум (эзомепразол) можно использовать в дозе 40 мг 2 раза в сутки
2. Хирургическое лечение  больных с пищеводом Барретта:
- эндоскопическая резекция слизистой оболочки пищевода (однако невозможно выполнять  у лиц с инвазией  опухоли в мышечную пластинку и поражении регионарных лимфатических узлов)
- эндоскопическое  стентирование в случае  неоперабельного рака пищевода
- эндоскопическое  клипировние  при кровотечениях
- аргоновая коагуляция при кровотечениях
- при дисплазии  высокой степени:  мультиполярная  электрокоагуляция измененной
слизистой оболочки, лазерная  деструкция  и коагуляция  аргоновой плазмой, фотодинамическая  терапия, эндоскопическая  резекция слизистой оболочки пищевода
- антирефлюксные операции выполняются при грыже пищеводного отверстия диафрагмы    (при показаниях и отсутствии противопоказаний)
- резекция пищевода
3. Комбинированное лечение больных с пищеводом Барретта

Что нового появилось  в лечении больных  с пищеводом Барретта в мировой практике?

Современные  методы диагностики  заболеваний органов пищеварения за рубежом приводятся в обзоре д.м.н. гастроэнтеролога Васильева В.А. (2013., Одесса).

      Американская гастроэнтерологическая ассоциация  по данным нового руководства  представила новые рекомендации по лечению пищевода Барретта, (опубликовано в мартовском выпуске журнала Gastroenterology  2011 года):
- у больных с пищеводом Барретта медикаментозная терапия  гастроэзофагеальной рефлюксной болезни  эффективна  при контроле симптомов  и сохранении в  зажившем состоянии слизистой оболочки пищевода
- нет доказательств   эффективности  использования ингибиторов (блокаторов) протонной помпы при пищеводе Барретта   исключительно с целью снижения риска прогрессирования  дисплазии или рака пищевода
- больным с  множественными факторами риска рака пищевода ( мужчины, возраст > 50 лет, европейская раса, хроническая гастроэзофагеальная  рефлюксная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, повышенный индекс массы тела с  абдоминальным ожирением) рекомендуются  скрининговые обследования для обнаружения пищевода Барретта
- скрининг всей популяции пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью не рекомендуется
- для лечения больных  пищеводом Барретта  с высоким риском формирования аденокарциномы пищевода  рекомендовано использование эндоскопических технологий (эндоскопическая   РА, фотодинамическая  терапия  или эндоскопическая резекция  слизистой оболочки пищевода) больным пищеводом Барретта с дисплазией тяжелой степени ( при  дисплазии низкой степени  используются  как одна из возможных методик лечения, а при  отсутствии дисплазии и вовсе не применяется)
- большинство  пациентов  с пищеводом Барретта с высокой степенью дисплазии (70-80%) можно эффективно лечить с использованием эндоскопических методик
- если не показана эндоскопическая хирургия (или ее невозможно  по разным причинам провести или пациент отказывается), то используется  тактика  контрольной  эндоскопии  с биопсией  и с частотой, в зависимости от степени выраженности дисплазии (активное наблюдение каждые 3 мес у больных с высокой степенью дисплазии, каждые 6-12 мес у лиц с низкой степенью дисплазии, каждые 3-5 лет у пациентов без дисплазии)
- эзофагэктомия (удаление пищевода) у больных с высокой степенью дисплазии является альтернативой  другим методам лечения
- выявлять сердечно-сосудистые заболевания и проводить мероприятия  по профилактике кардиоваскулярных заболеваний  (больные с пищеводом  Барретта чаще умирают от сердечно-сосудистых заболеваний, чем от опухоли пищевода)

   Примечание:
- диагностировать пищевод  Барретта  можно, но должны участвовать подготовленные специалисты (гастроэнтеролог, эндоскопист, гистолог-морфолог)
- лечение назначается и контролируется в каждом случае индивидуально
- легче предупредить быстрое  развитие пищевода Барретта, но для этого  нужно проводить адекватную терапию пациентов с  гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

     С целью получения предварительной информации у гастроэнтеролога:
1) о возможности не допущения  развития пищевода Барретта
2) о диагностике патологии пищевода – пищевода Барретта 
3) о лечении  больных с пищеводом Барретта
      Вы можете позвонить по телефону

"Пищевод Барретта и чем он опасен? "  Васильев В.А. д.м.н., врач гастроэнтеролог медицинского центра., г. Одесса, 2014 г.