Гастроэнтерология продолжает развиваться. Совершенствуются казалось бы старые методы и выбор их использования, появляются и рекомендуются для практического использования новые  методы диагностики и лечения. Вместе с этим  прогрессируют диагностичекая ценность новых методик, значимость и  эффективность новых методов лечения.

 

     Использование опросника Reflux Disease Questionnaire по данным проведенных исследований (Nimish B. Vakilи соавт., 2013)  позволяет увеличить информативность при сборе анамнеза об изжоге и регургитации более 2-х эпизодов в неделю в течение 4-х недель -  до 58,6 %.   

     Метод фиброгастродуоденскопии  - ФЭГДС (эндоскопия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки) целесообразно проводить у пожилых пациентов,  у лиц   при за грудинной боли (предположительно, связанной с рефлюксом желудочного сока в пищевод), у пациентов  без эффекта от продолжительного   приема ингибиторов протонной помпы, а также у пациентов с наличием тревожных симптомов и высоким риском осложнений.

     Метод  импеданс-рН – мониторинг, выполняемый на фоне приема ингибиторов протонной помпы, рекомендуется проводить для исключения некислотных  рефлюксов (забросы  содержимого желудка содержащие желчь и проявляемые горечью во рту и у пациентов без эффекта в ответ на  многодневный тест приема ингибиторов протонной помпы).       

     Метод амбулаторного  пищеводного  рН – мониторинга, выполняемый без приема ингибиторов протонной помпы, с целью исключения ахалазии, склеродермии у  всех лиц с гастроэзофагеальной   рефлюксной болезнью  без эрозий в пищеводе, которые  планируются  для оперативного лечения пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

    Метод монометрии пищевода с целью исключения ахалазии, склеродермии у  всех пациентов с гастроэзофагеальной   рефлюксной болезнью  без эрозий в пищеводе,  которые планируются  для оперативного лечения на пищеводе.

     Медикаментозная терапия с 8-недельным курсовым применением ингибиторов протонной помпы дважды в день при эрозивном эзофагите. 

     Медикаментозная  терапия с использованием препаратов, которые не снижают кислотность желудка, без дополнительного обследования проводить не рекомендуется. 

     Использование  ингибиторов протонной помпы впервые разрешено  у беременных, если имеют место клинические показания для их назначения (безопасность при применении изучена).

   Использование методов лечения, включающих применение ингибиторов спонтанных релаксаций нижнего пищеводного сфинктера, хирургическое вмешательство  при отсутствии выявления некислотных рефлюксов, подтвержденные   негативным ответом на импеданс-рН – мониторинг на фоне приема ингибиторов протонной помпы (у  таких пациентов  крайне редко имеет место гастроэзофагеальная    рефлюксная болезнь).

     Использование лапароскопических  методов  лечения, которые  сопровождаются   установкой  магнитного кольца в области нижнего пищеводного сфинктера при его несостоятельности или применением  электрической  стимуляции нижнего пищеводного сфинктера  с помощью специальной системы EndoStim.  

 

     Для диагностики  пищевода Барретта следует учитывать возраст и курение.

   Важен тщательный сбор анамнеза, так как прием аспирина и статинов, ингибиторов  протонной помпы уменьшают риск  формирования пищевода Барретта.

     Метод радиочастотной абляция при дисплазии высокой степени, а также при  ранней  аденокарциноме пищевода.

     Метод эндоскопической резекции /диссекции  слизистой оболочки пищевода при дисплазии высокой степени или при ранней  аденокарциноме пищевода.

 

     Согласно Чикагской классификации (2011 г) выделяют 3 типа ахалазии в зависимости от преобладания  тех или иных дисмоторных нарушений пищевода: гипертензия нижнего пищеводного сфинктера, диффузный спазм пищевода, неспецифическая или  неэффективная моторика пищевода.

     Метод эндоскопической монометрии высокого разрешения с использованием специальных катеторов с датчиками по всей длине пищевода, с помощью которого  можно   диагностировать  дисмоторные расстройства (нарушения) пищевода:       гипертензию нижнего пищеводного сфинктера, диффузный спазм пищевода, неспецифическую или  неэффективную моторика пищевода. (Sandhil, USA).

     Первый метод лечения ахалазии кардии сначала, со ссылкой на новый алгоритм лечения ахалазии кардии,  включает  введение при эндоскопии  80-100 ЕД ботулотоксина в область  нижнего пищевого сфинктера (эффект продолжается несколько месяцев).

         Второй метод лечения ахалазии кардии включает выполнение эндоскопии с баллонной дилатацией пищевода. 

     Третий метод лечения ахалазии кардии включает лапароскопическую миотомию; данный метод лечения ахалазии кардии является золотым стандартом. 

      Четвертый метод лечения ахалазии кардии (самый новый) включает проведение пероральной  эндоскопической миотомии.

 

     Рекомендуется при активном кровотечении и наличии видимого сосуда или тромба в дне язвы по данным эндоскопии болюсное введение 80 мг ингибитора протонной помпы, с последующим (в течение 72 часов) продолжительным непрерывным введением ингибитора протонной помпы в дозе 8 мг/час.

     Рекомендуется при чистом дне язвы или только пигментном пятне по данным эндоскопии  назначать ингибитор протонной помпы внутрь в стандартной дозе.

     Показанием к операции или транскатетерной эмболизации является  неуспешность после двух процедур эндоскопического гемостаза, но  при рецидиве кровотечения.

     Считают, что после первичного гемостаза с использованием диатермокоагуляции или склерозирования повторный гемостаз рекомендуется выполнять лишь с помощью клипирования.

 

     По данным итальянских исследователей  (Andrea Lisotti и соавт., 2013) использование в течение 8 недель средиземноморской диеты значительно уменьшает симптомы постпрандиального дистресс-синдрома (чувство переполнения желудка, тошнота). 

 

     В составе потенциальных причин синдрома раздраженной кишки  рассматриваются: 1) генетическая предрасположенность (TLR9  - rs352139,  P5455, rs5743836 и другие гены); 2) хронический стресс (неблагоприятные жизненные события, злоупотребления в возрасте до 18 лет); 3) перенесенный острый гастроэнтерит (при этом повышается риск в 9-10 раз); 4) кишечный дисбиоз; 5) пищевая непереносимость. Рекомендуется      проведение скрининга на целиакию и лактазную недостаточность.

     Использование диеты с низким содержанием продуктов  Fodmar (ферментируемые олигосахариды, дисахариды, моносахариды и полиолы). 

     Ограничение или исключение при лечении яблок, слив, молочных продуктов, бобовых и клетчатки.

     Рекомендуется для лечения лиц  (СРК+ запор) использование  пищевых волокон, простых слабительных, новых кишечных секретогенов (любипростон, линаклотид), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина/норадреналина (СИОЗС/СИОЗН). 

     Рекомендуется для лечения лиц  (СРК+ запор) использование гипнотерапии, психотерапии.

   Рекомендуется для лечения лиц  (СРК+ диарейный  синдром) прием месаламина по 800 мг 3 раза в день – 90 дней (Mauro Bafutto и соавт., 2013).

   Рекомендуется для лечения лиц  (СРК+ диарейный  синдром) лоперамид, алосетрон, спазмолитики, малые дозы трициклических  антидепрессантов, рифаксамин, (СИОЗС/СИОЗН). 

    Рекомендуется для лечения лиц  (СРК+ диарейный  синдром) психотерапия, гипнотерапия.

     Для лечения синдрома раздраженной кишки (СРК) наиболее эффективным методом является гипнотерапия (эффективность в 85% случаев), а при поддерживающей терапии - до 5 лет и более.

 

     К настоящему времени стандартом лечения воспалительных заболеваний кишечника стала комбинированная терапия, когда после стратификации риска больные с наихудшим прогнозом должны сразу получать самую эффективную терапию: TNF-a (инфликсимаб, адалимумаб) и традиционные иммуносупрессанты (метотрексат или азатиоприн).

     Для индукции и поддержания ремиссии неспецифического язвенного колита утверждены пролонгированный будесонид ММХ  и адалимумаб (Хумира).

     В самое ближайшее время появятся на рынке новые биологические агенты для лечения неспецифического язвенного колита (голимубаб, ведолизумаб, тофацитиниб).

   В самое ближайшее время появятся на рынке новые биологические агенты для лечения болезни Крона (устекинумаб, ведолизумаб).

 

     Стало известно, что  Риск-факторами прогрессирования неалкогольной жировой  болезни печени (НАЖБП) в неалкогольный стеатогепатит  (НАСГ), цирроз печени или в рак печени (в 13% случаев, а мужчин старше 50 лет риск увеличивается)  являются: возраст (лица старше 50 лет), этнические особенности (часто у мексиканских американцев), ускоренный набор веса, ожирение, инсулинорезистентность и сахарный диабет.

 

     Стало известно, что основой в лечении НАЖБП  является модификация образа жизни (здоровый сон, употребление здоровой пищи, физическая нагрузка и упражнения, а также снижение массы тела).  Снижение массы тела на 10% улучшает гистологическую картину неалкогольного  стеатогепатита  (НАСГ). 

     При медикаментозной терапии НАЖБП  и НАСГ рекомендуют витамин Е, агрессивную гиполипидемическую терапию.

     Новым методом лечения НАЖБП  и НАСГ является  бариатрическая  хирургия (значительно уменьшает стеатоз и воспаление при НАСГ,  может приводить к регрессии фиброза).

 

     Стало известно, что эффективность лечения хронического  гепатита  С  при использовании двойной терапии (пегилированный интерферон и рибаверин),   зависит от генотипа вируса, этнической принадлежности, факторов хозяина (полиморфизм IL28B), что необходимо учитывать еще до лечения.

     Стандартом терапии хронического  гепатита  С уже становится тройная терапия с использованием пегинтерферон+рибаверин+телапревир или боцепревир (устойчивый вирусологический ответ у 70-90% первичных больных с 1b-генотипом вируса С).

     Перспективы лечения хронического  гепатита  С связывают с появлением на рынке антивирусных препаратов прямого действия (уже получен эффект в безинтерфероновых схемах лечения  при всех генотипах вируса гепатита С в 90% случаев), к которым можно отнести софосбувир и симепревир, а также фалдапревир в первую очередь для больных с фиброзом F0-2, с ранее неудачным лечением, плохо переносящим классическую терапию,  с циррозом печени (с портальной гипертензией, тромбоцитопенией, гипоальбуминемией).

 

     Критерием ремиссии аутоиммунного гепатита теперь является нормализация уровня АЛТ.

     Использование будесонида в виде монотерапии или в сочетании с азатиоприном эффективнее преднизолона и достоверно при отсутствии цирроза печени.

 

     Всегда при сборе анамнеза желательно  устанавливать этиологию хронического панкреатита (например, никотин в сочетании с алкоголем стимулируют образование  фиброза),  так как это влияет не только на выбор лечения, но и на  исход и прогноз.

     Метод эндоскопического ультразвукового исследования (ЭУЗИ) эффективен  с целью диагностики хронического панкреатита мелких протоков (диагностируются  в 62% случаев). 

     Метод эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии  (ЭРХПГ) целесообразно применять  только для выполнения папиллосфинктеротомии и /или стентирования протока поджелудочной железы (стенты устанавливают на несколько месяцев).

    Метод  магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) целесообразен, в том числе,  для дифференциальной диагностики.

     Метод эндосонографической эластографии рекомендуется применять  с целью количественной оценки степени фиброза для прогнозирования степени выраженности внешнесекреторной недостаточности у пациентов с хроническим панкреатитом. 

     Курсовой прием статинов снижает риск формирования рака поджелудочной железы у курящих мужчин (Frank J. Carey., 2013).

 

     Стало известно, что общая популяция бактерий в кишечнике составляет около 100 триллионов микроорганизмов которые входят в 500-1000 различных видов, составляющих примерно 60% всей фекальной биомассы.

     Кишечная микробиота оказывает большое влияние на структуру, биохимию, физиологию, иммунологию, кровоснабжение, нейромоторную  функцию кишки, генную экспрессию.

     Доказано, что дисбиотические нарушения играют значительную роль при целом ряде заболеваний: синдром раздраженной кишки, воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), синдром избыточного бактериального роста, дивертикулярная болезнь толстой кишки, псевдомембранозный колит (развиваетсяся на фоне или после приема антибиотиков и проявлется выраженной  диареей, повышением температуры тела).

     Использование молекулярных методов диагностики и в первую очередь – 16s rРНК-секвенирование.

     Использование пробиотиков, которые являются эффективными в лечении обострений и индукции ремиссии неспецифического язвенного колита, а также в предупреждении его рецидивов. По данным Mikram Jafri и соавт., 2013, прием пробиотиков в течение 2,5 мес индуцировал ремиссию у 53% больных.

 

     Метод (молекулярно-генетический) обнаружения штаммов Helicobakter pylori (Hp).   По данным американских исследователей (Joel H. Rubenstein и соавт., 2013) стало известно, что CagA –штаммы Helicobakter pylori (Hp) связаны с пищеводом Барретта обратной корреляционной связью и не связаны с симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и наличием рефлюкс – эзофагита.

     По данным японских исследователей  (Tomoari Kamada и соавт., 2013)  в период с 1970 по 2010 год  стало известно, что  частота инфицирования Helicobakter pylori (Hp) и кишечной метаплазии в желудке уменьшились в динамике, соответственно, в 2 и 4 раза, а это свидетельствует о  зависимости развития предраковых изменений в слизистой оболочке желудка от длительного нахождения Нр в желудке.

     По данным исследователей (Javier P. Gisbert и соавт., 2013) доказано, что после неудачи стандартной тройной терапии (ИПП, кларитромицин, амоксицилин) лучшим методом  второй линии является 10-дневное лечение (ИПП+амоксицилин+метронидазол или ПП+левофлоксацин+амоксициллин).

  После неэффективности двух линий лечения наилучшим методом терапии спасения следует считать четвертную висмутсодержащую терапию. 

     А после трех неудачных курсов антихеликобактерной терапии можно назначать  эмпирически четвертый режим (рифабутин 150 мг 2 раза в день+амоксициллин 1000мг 2 раза в день + ИПП в стандартных дозах 2 раза в день) с эффективностью 50%.