г. Одесса, Украина
моб.: +38 (067) 97-87-410
моб.: +38 (096) 212-63-39

Гастроэнтеролог высшей категории
доктор медицинских наук
Васильев Владимир Александрович


Консультация, диагностика, лечение хронических заболеваний органов пищеварения: пищевода, желудка, 12-ти перстной кишки, толстой кишки, желчного пузыря, поджелудочной железы, печени, сочетанной патологии

Главная

Посетителю моего сайта www.gastrohelp.od.ua - д.мед.н. Васильева Владимира Александровича (г. Одесса)

Информационная гастроэнтерология от доктора медицинских наук Васильева В.А.(г. Одесса)

Новости

Новинки сайта www.gastrohelp.od.ua (2012 г.)

Симптомы заболеваний органов пищеварения

Методы исследования в гастроэнтерологической практике

Современная лабораторная диагностика

Заболевания (болезни) органов пищеварения: диагностика, лечение

  1. Редко встречаемые болезни

  2. Болезни пищевода

  3. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

  4. Хронические заболевания кишечника

  5. Болезни печени

    1. Хронические гепатиты

    2. Циррозы печени

    3. Опухоли печени

    4. Токсические поражения печени: лекарства, алкоголь

    5. Неалкогольный стеатогепатит

    6. Неспецифический реактивный гепатит

    7. Хронический криптогенный гепатит

    8. Портальная гипертензия

    9. Печеночная энцефалопатия

  6. Болезни желчного пузыря

  7. Болезни поджелудочной железы

  8. Предраковые болезни органов пищеварения

  9. Послеоперационные болезни

  10. Полипы желудочно-кишечного тракта

  11. Рак органов пищеварения

  12. Кислотозависимые заболевания

  13. Гастропарез – замедление желудочной эвакуации

  14. Особенности диагностики и лечения у беременных

Цель консультации врача гастроэнтеролога в гастроцентре

На приеме д.мед.н. гастроэнтеролога Васильева В.А.(1-50)

На приеме д.м.н. гастроэнтеролога Васильева В.А. (51- )

Часто встречаемые болезни в практике гастроэнтеролога

Редко выявляемые болезни органов пищеварения

Методы лечения болезней органов пищеварения без лекарств

Клеточная терапия с использованием стволовых клеток взрослого человека

Современные технологии диагностики и лечения в гастроэнтерологии

От семейного врача к гастроэнтерологу

Болезни органов пищеварения до и после рейсов у моряков (плавсостава)

Особенности диагностики и лечения у определенной категории лиц

Болезни (заболевания) у путешествующих лиц

Авторские методы диагностики и лечения д.м.н. Васильева В.А.

Лекарства в гастроэнтерологической практике (краткая классификация)

Питание

Гастроэнтерология о разном...

Об этом надо знать пациенту...

Научно-практический раздел

Съезды, конгрессы, симпозиумы, конференции в Украине и за рубежом...

Обмен опытом работы врача гастроэнтеролога д.м.н. Васильева В.А.

Сведения современной гастроэнтерологии

Статьи Васильева В.А.

Статьи других авторов

Видеоролики по гастроэнтерологии (гепатологии)

Здоровый стиль жизни от врача гастроэнтеролога

Клуб врачей диагностов в гастроэнтерологии (г. Одесса)

Афоризмы от гастроэнтеролога Васильева В.А. (1-100)

Литературная страничка гастроэнтеролога В. Васильева

Музыкальная страничка поющего барда - гастроэнтеролога В. Васильева

Плэйлисты Поющего гастроэнтеролога - Владимира Васильева (г. Одесса)

Отзывы

Контакты




5. Неалкогольный стеатогепатит

      Неалкогольный  стеатогепатит  (НАСГ) является формой неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). Неалкогольный стеатогепатит  (НАСГ) – заболевание печени неалкогольной этиологии с наличием воспаления, некроза и фиброза печени на фоне перенасыщения клеток печени (гепатоцитов) липидными включениями (лобулярный гепатит, жировая дистрофия).
    Распространенность НАСГ в Западных странах Европы составляет 20-30%.  Соотношение заболевших  мужчин и женщин  составляет  1:3.  В  США ожидают увеличения показателей  распространенности НАСГ к 2030 году на 50%. Прогрессирование в течение 15-20 лет НАСГ в цирроз печени отмечается у 15%  больных.

     Этиологические факторы развития неалкогольного стеатогепатита  (НАСГ):
- сахарный диабет второго  типа (в Украине зарегистрировано более 1млн. больных сахарным диабетом и продолжается рост, как и в других странах)
- гипергликемия
- ожирение
- гиперлипидемия  (в том числе, увеличение уровня холестерина)
- лекарства  (амиадарон,  глюкокортикоиды,  нифедипин, синтетические эстрогены, тетрациклин и некоторые другие)
- синдром мальабсорбции  (представляет собой нарушение всасывания слизистой оболочкой  и нарушение транспорта адекватно переваренных  пищевых продуктов, включая витамины и микроэлементы)  после  хирургических операций (резекция  части желудка, расширенная резекция  толстой кишки, гастропластика  по поводу патологического  ожирения)
- дивертикулярная болезнь (тонкой и/или толстой кишки) –  дивертикулез представляет собой мешочкообразные  выпячивания стенки кишки с избыточным ростом микрофлоры в тонкой кишке  и/или  дисбиозом  толстой кишки
- болезнь Вильсона-Коновалова (наследственно-обусловленное заболевание с нарушением биосинтеза церулоплазмина, который отвечает за транспорт меди в организме,  поражением печени на фоне повышения содержания меди в крови и печени: хронический гепатит – цирроз печени)
     С учетом этиологических факторов различают  неалкогольный стеатогепатит  (НАСГ):
- первичный, который обусловлен эндогенными нарушениями липидного, углеводного обменов у лиц с сахарным диабетом второго типа, ожирением,  гиперлипидемией  (в том  числе,  увеличение уровня холестерина)
- вторичный, который  развивается на фоне метаболических нарушений, продолжительного парентерального питания, приема некоторых лекарств, избыточного роста микрофлоры в тонкой кишке, синдрома мальабсорбции
    Некоторые сведения патогенеза  неалкогольного стеатогепатита  (НАСГ) можно объяснить теорией  «двух ударов»   при ожирении и периферической инсулинрезистентности (Н. Мухин, М. Северов, 2004)
     По мере увеличения ожирения и проникновения в  гепатоциты  свободных жирных кислот, формируется стеатоз печени (первая форма неалкогольной жировой болезни печени – НАЖБП) с жировой дистрофией клеток печени – теория «первичного удара».  Позже развивается у пациентов  неалкогольный стеатогепатит  (НАСГ) на фоне реакции окисления свободных жирных кислот с образованием продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и реактивных форм кислорода с увеличением активности аминотрансфераз – теория  «вторичного удара».
     На фоне резистентности периферических тканей к воздействию инсулина в портальную вену поступает большое количество неэтерифицированных  жирных кислот, которые полностью не утилизируются в печени, что приводит к жировой инфильтрации печени. При избыточном росте микрофлоры в тонкой кишке и/или дисбиозе толстой кишки  через  портальную вену к печени  постоянно проникают  бактерии и токсины, воздействие которых приводит к  формированию воспаления, некрозу клеток печени (гепатоцитов), что активизирует клетки Ито. Активизация клеток Ито, которые продуцируют компоненты соединительной ткани в просвете  синусоида,  приводит к образованию внутридолькового фиброза печени. Прогрессирующий фиброз печени имеет место у 50% лиц с НАСГ, а у части лиц (15%) – формируется цирроз печени.
      В диагностике НАСГ выделяют следующие клинико-морфологические формы  НАСГ (Ju. Ludwig, 2000):
Форма 1. Жировая макровезикулярная печень с минимальными воспалительными изменениями с прогрессирующим течением.
Форма 2. Жировая макровезикулярная жировая печень с умеренным центролобулярными смешанными воспалительными инфильтратами  с умеренным фиброзом в третьей зоне и медленным прогрессированием заболевания (в редких случаях развивается стеатогепатогенный  цирроз печени).
Форма 3. Жировая макро-микровезикулярная  печень с субмассивными некрозами  со смешанными воспалительными инфильтратами - подострый  тип НАСГ, при котором  возможно развитие  печеночной недостаточности  и летального исхода в течение нескольких месяцев.
     Оценка гистологической активности НАСГ   представлена в табл.1.

 Табл. 1.   Критерии оценки гистологической активности НАСГ (E.Brunt,2002)

 Степень      Стеатоз             Балонная                   Воспаление
активности                            дистрофия

1-мягкая      < 33 -66%           Минимальная         Лобулярное-рассеянная
              крупнокапельный   в 3-й зоне ацинуса  или минимальная 
                                                                               инфильтрация ПЯЛ
                                                                               имононуклеарами;                                                                                                  
                                                                               портальное–отсутствует
                                                                               или минимальное                                                                                           
                                                                     
                                       
                                                                                                                          
                                                                                                                              
2–умеренная  > 33 – 66%          Умеренная        Лобулярное–умеренная
             крупно-                           в 3-й зоне         инфильтрация ПЯЛ  
             и мелкокапельный        ацинуса           и мононуклеарами*;
                                                                             портальное–отсутствует
                                                                            или мягкое  (умеренное)


3-тяжелая    >66%                   Доминирует        Лобулярное – выраженная  
                  (3-я зона                в 3-й зоне            диффузная инфильтрация 
               или панацинарно);    ацинуса,           ПЯЛ и мононуклеарами**;
               крупно-                    представлена     портальное – мягкое
            и мелкокапельный     панацинарно      (умеренное)

Примечание:* - может не сочетаться с баллонной дистрофией гепатоцитов и/или перицеллюлярным фиброзом; ** - максимально выражено в 3-й зоне ацинуса наряду с баллонной дистрофией и перисинусоидальным фиброзом

     Диагностика неалкогольного стеатогепатита  (НАСГ):
Чаще болеют женщины в возрасте 50 лет
Жалобы (большинство пациентов жалоб не предъявляют):
- утомляемость
- слабость
- боли и/или тяжесть в правом подреберье

Данные объективного исследования:
- увеличение печени (часто)
- увеличение селезенки (редко)
- болезненность при пальпации в  правом подреберье (редко)

Инструментальные методы диагностики НАСГ:
- УЗИ  и/или КРТ органов брюшной полости
- биопсия печени
- радионуклеидное  сканирование с коллоидом серы, меченным 99 Тс  (выявляет очаговый стеатогепатоз)

Лабораторные методы диагностики неалкогольного  стеатогепатита (НАСГ):
  Гистологическое изучение   биоптатов печени

Анализы  крови:
- увеличение показателей АЛТ, АСТ в 2-4 раза
- увеличение показателей холестерина
- положительный фибротест (наличие и стадии фиброза печени)

Лечение лиц с неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ):
- физическая активность (физические упражнения, двигательная активность)
- снижение массы тела (у лиц с ожирением)
- лечение иного фонового заболевания, приведшего к НАСГ
- лечение периферической  инсулинрезистентности (диета, метформин )
- коррекция внутрипеченочных изменений
- использование гепатопротекторов (с учетом этиологических факторов)
- бариатрическая хирургия у лиц с морбидным ожирением
- трансплантация печени

   Данные собственных исследований.  Всего  было выявлено и обследовано  28 больных  с  неалкогольным  стеатогепатитом – НАСГ  (мужчин-18, женщин - 10) в возрасте  от 43 до 64 лет. Из числа обследованных лиц у  10 человек – сахарный диабет второго  типа, у 14 пациентов – ожирение, у остальных были выявлены  другие причины формирования  стеатогепатита.  В процессе диагностики НАСГ были исключены  хронические гепатиты вирусной (НАV, НСV, НBV) этиологии, аутоиммунный гепатит, гемохроматоз.
     Использовались следующие  подтверждающие  НАСГ методики диагностики:  ультразвуковая  диагностика органов брюшной полости (УЗИ ОБП ) -  гиперэхогенность  тканей печени на фоне жировой инфильтрации с затуханием сигнала),  компьютерная томография органов брюшной полости (КРТ ОБП) - снижение плотности паренхимы печени,  биопсия печени (во время операции) с гистологическим  изучением полученных биоптатов  печени (жировая дистрофия, клеточная воспалительная инфильтрация, формирование фиброза), фибротест крови (фиброз печени: отсутствие или выявление,  стадии фиброза), анализы крови (увеличение показателей АЛТ и АСТ, отсутствие антител:  антинуклеарных, антигладкомышечных, антимитохондриальных,  повышенного уровня  церуллоплазмина). 
     Лечение лиц с выявленным неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ): диета № 5, физическая активность (физические упражнения не менее часа в день у лиц с ожирение и/или сахарным диабетом), при показаниях -  уменьшение массы тела (на 0,5-1,0 кг в неделю),  отмена потенциально  гепатотоксичных  препаратов,  ежедневное внутривенное капельное введение (в течение не менее 30 минут) по 1 флакону - 600 мг      Тиогаммы Турбо в течение  10-15 дней, а  затем ежедневный прием внутрь  Тиогаммы (табл. 600 мг)   по 1-2 таблетки  утром натощак, запивая небольшим количеством воды, в течение  2-3 месяцев. 
 

Современные  методы диагностики  заболеваний органов пищеварения за рубежом приводятся в обзоре д.м.н. гастроэнтеролога Васильева В.А. (2013., Одесса).

При полном или частичном использовании материалов ссылка на http://www.gastrohelp.od.ua/ обязательна. Все права на материалы, размещённые на сайте www.gastrohelp.od.ua, охраняются в соответствии с законодательством Украины. Использование текстов, фотографий, видеоматериалов возможно только с согласия владельца сайта www.gastrohelp.od.ua