Неалкогольный  стеатогепатит  (НАСГ) является формой неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). Неалкогольный стеатогепатит  (НАСГ) – заболевание печени неалкогольной этиологии с наличием воспаления, некроза и фиброза печени на фоне перенасыщения клеток печени (гепатоцитов) липидными включениями (лобулярный гепатит, жировая дистрофия).
    Распространенность НАСГ в Западных странах Европы составляет 20-30%.  Соотношение заболевших  мужчин и женщин  составляет  1:3.  В  США ожидают увеличения показателей  распространенности НАСГ к 2030 году на 50%. Прогрессирование в течение 15-20 лет НАСГ в цирроз печени отмечается у 15%  больных.

     Этиологические факторы развития неалкогольного стеатогепатита  (НАСГ):
- сахарный диабет второго  типа (в Украине зарегистрировано более 1млн. больных сахарным диабетом и продолжается рост, как и в других странах)
- гипергликемия
- ожирение
- гиперлипидемия  (в том числе, увеличение уровня холестерина)
- лекарства  (амиадарон,  глюкокортикоиды,  нифедипин, синтетические эстрогены, тетрациклин и некоторые другие)
- синдром мальабсорбции  (представляет собой нарушение всасывания слизистой оболочкой  и нарушение транспорта адекватно переваренных  пищевых продуктов, включая витамины и микроэлементы)  после  хирургических операций (резекция  части желудка, расширенная резекция  толстой кишки, гастропластика  по поводу патологического  ожирения)
- дивертикулярная болезнь (тонкой и/или толстой кишки) –  дивертикулез представляет собой мешочкообразные  выпячивания стенки кишки с избыточным ростом микрофлоры в тонкой кишке  и/или  дисбиозом  толстой кишки
- болезнь Вильсона-Коновалова (наследственно-обусловленное заболевание с нарушением биосинтеза церулоплазмина, который отвечает за транспорт меди в организме,  поражением печени на фоне повышения содержания меди в крови и печени: хронический гепатит – цирроз печени)
     С учетом этиологических факторов различают  неалкогольный стеатогепатит  (НАСГ):
- первичный, который обусловлен эндогенными нарушениями липидного, углеводного обменов у лиц с сахарным диабетом второго типа, ожирением,  гиперлипидемией  (в том  числе,  увеличение уровня холестерина)
- вторичный, который  развивается на фоне метаболических нарушений, продолжительного парентерального питания, приема некоторых лекарств, избыточного роста микрофлоры в тонкой кишке, синдрома мальабсорбции
    Некоторые сведения патогенеза  неалкогольного стеатогепатита  (НАСГ) можно объяснить теорией  «двух ударов»   при ожирении и периферической инсулинрезистентности (Н. Мухин, М. Северов, 2004)
     По мере увеличения ожирения и проникновения в  гепатоциты  свободных жирных кислот, формируется стеатоз печени (первая форма неалкогольной жировой болезни печени – НАЖБП) с жировой дистрофией клеток печени – теория «первичного удара».  Позже развивается у пациентов  неалкогольный стеатогепатит  (НАСГ) на фоне реакции окисления свободных жирных кислот с образованием продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и реактивных форм кислорода с увеличением активности аминотрансфераз – теория  «вторичного удара».
     На фоне резистентности периферических тканей к воздействию инсулина в портальную вену поступает большое количество неэтерифицированных  жирных кислот, которые полностью не утилизируются в печени, что приводит к жировой инфильтрации печени. При избыточном росте микрофлоры в тонкой кишке и/или дисбиозе толстой кишки  через  портальную вену к печени  постоянно проникают  бактерии и токсины, воздействие которых приводит к  формированию воспаления, некрозу клеток печени (гепатоцитов), что активизирует клетки Ито. Активизация клеток Ито, которые продуцируют компоненты соединительной ткани в просвете  синусоида,  приводит к образованию внутридолькового фиброза печени. Прогрессирующий фиброз печени имеет место у 50% лиц с НАСГ, а у части лиц (15%) – формируется цирроз печени.
      В диагностике НАСГ выделяют следующие клинико-морфологические формы  НАСГ (Ju. Ludwig, 2000):
Форма 1. Жировая макровезикулярная печень с минимальными воспалительными изменениями с прогрессирующим течением.
Форма 2. Жировая макровезикулярная жировая печень с умеренным центролобулярными смешанными воспалительными инфильтратами  с умеренным фиброзом в третьей зоне и медленным прогрессированием заболевания (в редких случаях развивается стеатогепатогенный  цирроз печени).
Форма 3. Жировая макро-микровезикулярная  печень с субмассивными некрозами  со смешанными воспалительными инфильтратами - подострый  тип НАСГ, при котором  возможно развитие  печеночной недостаточности  и летального исхода в течение нескольких месяцев.
     Оценка гистологической активности НАСГ   представлена в табл.1.

 Табл. 1.   Критерии оценки гистологической активности НАСГ (E.Brunt,2002)

 Степень      Стеатоз             Балонная                   Воспаление
активности                            дистрофия

1-мягкая      < 33 -66%           Минимальная         Лобулярное-рассеянная
              крупнокапельный   в 3-й зоне ацинуса  или минимальная 
                                                                               инфильтрация ПЯЛ
                                                                               имононуклеарами;                                                                                                  
                                                                               портальное–отсутствует
                                                                               или минимальное                                                                                           
                                                                     
                                       
                                                                                                                          
                                                                                                                              
2–умеренная  > 33 – 66%          Умеренная        Лобулярное–умеренная
             крупно-                           в 3-й зоне         инфильтрация ПЯЛ  
             и мелкокапельный        ацинуса           и мононуклеарами*;
                                                                             портальное–отсутствует
                                                                            или мягкое  (умеренное)

3-тяжелая    >66%                   Доминирует        Лобулярное – выраженная  
                  (3-я зона                в 3-й зоне            диффузная инфильтрация 
               или панацинарно);    ацинуса,           ПЯЛ и мононуклеарами**;
               крупно-                    представлена     портальное – мягкое
            и мелкокапельный     панацинарно      (умеренное)

Примечание:* - может не сочетаться с баллонной дистрофией гепатоцитов и/или перицеллюлярным фиброзом; ** - максимально выражено в 3-й зоне ацинуса наряду с баллонной дистрофией и перисинусоидальным фиброзом

     Диагностика неалкогольного стеатогепатита  (НАСГ):
Чаще болеют женщины в возрасте 50 лет
Жалобы (большинство пациентов жалоб не предъявляют):
- утомляемость
- слабость
- боли и/или тяжесть в правом подреберье

Данные объективного исследования:
- увеличение печени (часто)
- увеличение селезенки (редко)
- болезненность при пальпации в  правом подреберье (редко)

Инструментальные методы диагностики НАСГ:
- УЗИ  и/или КРТ органов брюшной полости
- биопсия печени
- радионуклеидное  сканирование с коллоидом серы, меченным 99 Тс  (выявляет очаговый стеатогепатоз)

Лабораторные методы диагностики неалкогольного  стеатогепатита (НАСГ):
  Гистологическое изучение   биоптатов печени

Анализы  крови:
- увеличение показателей АЛТ, АСТ в 2-4 раза
- увеличение показателей холестерина
- положительный фибротест (наличие и стадии фиброза печени)

Лечение лиц с неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ):
- физическая активность (физические упражнения, двигательная активность)
- снижение массы тела (у лиц с ожирением)
- лечение иного фонового заболевания, приведшего к НАСГ
- лечение периферической  инсулинрезистентности (диета, метформин )
- коррекция внутрипеченочных изменений
- использование гепатопротекторов (с учетом этиологических факторов)
- бариатрическая хирургия у лиц с морбидным ожирением
- трансплантация печени

   Данные собственных исследований.  Всего  было выявлено и обследовано  28 больных  с  неалкогольным  стеатогепатитом – НАСГ  (мужчин-18, женщин - 10) в возрасте  от 43 до 64 лет. Из числа обследованных лиц у  10 человек – сахарный диабет второго  типа, у 14 пациентов – ожирение, у остальных были выявлены  другие причины формирования  стеатогепатита.  В процессе диагностики НАСГ были исключены  хронические гепатиты вирусной (НАV, НСV, НBV) этиологии, аутоиммунный гепатит, гемохроматоз.
     Использовались следующие  подтверждающие  НАСГ методики диагностики:  ультразвуковая  диагностика органов брюшной полости (УЗИ ОБП ) -  гиперэхогенность  тканей печени на фоне жировой инфильтрации с затуханием сигнала),  компьютерная томография органов брюшной полости (КРТ ОБП) - снижение плотности паренхимы печени,  биопсия печени (во время операции) с гистологическим  изучением полученных биоптатов  печени (жировая дистрофия, клеточная воспалительная инфильтрация, формирование фиброза), фибротест крови (фиброз печени: отсутствие или выявление,  стадии фиброза), анализы крови (увеличение показателей АЛТ и АСТ, отсутствие антител:  антинуклеарных, антигладкомышечных, антимитохондриальных,  повышенного уровня  церуллоплазмина). 
     Лечение лиц с выявленным неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ): диета № 5, физическая активность (физические упражнения не менее часа в день у лиц с ожирение и/или сахарным диабетом), при показаниях -  уменьшение массы тела (на 0,5-1,0 кг в неделю),  отмена потенциально  гепатотоксичных  препаратов,  ежедневное внутривенное капельное введение (в течение не менее 30 минут) по 1 флакону - 600 мг      Тиогаммы Турбо в течение  10-15 дней, а  затем ежедневный прием внутрь  Тиогаммы (табл. 600 мг)   по 1-2 таблетки  утром натощак, запивая небольшим количеством воды, в течение  2-3 месяцев. 
 

Современные  методы диагностики  заболеваний органов пищеварения за рубежом приводятся в обзоре д.м.н. гастроэнтеролога Васильева В.А. (2013., Одесса).