г. Одесса, Украина
моб.: +38 (067) 97-87-410
моб.: +38 (096) 212-63-39

Гастроэнтеролог высшей категории
доктор медицинских наук
Васильев Владимир Александрович


Консультация, диагностика, лечение хронических заболеваний органов пищеварения: пищевода, желудка, 12-ти перстной кишки, толстой кишки, желчного пузыря, поджелудочной железы, печени, сочетанной патологии

Главная

Посетителю моего сайта www.gastrohelp.od.ua - д.мед.н. Васильева Владимира Александровича (г. Одесса)

Информационная гастроэнтерология от доктора медицинских наук Васильева В.А.(г. Одесса)

Новости

Новинки сайта www.gastrohelp.od.ua (2012 г.)

Симптомы заболеваний органов пищеварения

Методы исследования в гастроэнтерологической практике

Современная лабораторная диагностика

Заболевания (болезни) органов пищеварения: диагностика, лечение

  1. Редко встречаемые болезни

  2. Болезни пищевода

  3. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

  4. Хронические заболевания кишечника

  5. Болезни печени

    1. Хронические гепатиты

    2. Циррозы печени

    3. Опухоли печени

    4. Токсические поражения печени: лекарства, алкоголь

    5. Неалкогольный стеатогепатит

    6. Неспецифический реактивный гепатит

    7. Хронический криптогенный гепатит

    8. Портальная гипертензия

    9. Печеночная энцефалопатия

  6. Болезни желчного пузыря

  7. Болезни поджелудочной железы

  8. Предраковые болезни органов пищеварения

  9. Послеоперационные болезни

  10. Полипы желудочно-кишечного тракта

  11. Рак органов пищеварения

  12. Кислотозависимые заболевания

  13. Гастропарез – замедление желудочной эвакуации

  14. Особенности диагностики и лечения у беременных

Цель консультации врача гастроэнтеролога в гастроцентре

На приеме д.мед.н. гастроэнтеролога Васильева В.А.(1-50)

На приеме д.м.н. гастроэнтеролога Васильева В.А. (51- )

Часто встречаемые болезни в практике гастроэнтеролога

Редко выявляемые болезни органов пищеварения

Методы лечения болезней органов пищеварения без лекарств

Клеточная терапия с использованием стволовых клеток взрослого человека

Современные технологии диагностики и лечения в гастроэнтерологии

От семейного врача к гастроэнтерологу

Болезни органов пищеварения до и после рейсов у моряков (плавсостава)

Особенности диагностики и лечения у определенной категории лиц

Болезни (заболевания) у путешествующих лиц

Авторские методы диагностики и лечения д.м.н. Васильева В.А.

Лекарства в гастроэнтерологической практике (краткая классификация)

Питание

Гастроэнтерология о разном...

Об этом надо знать пациенту...

Научно-практический раздел

Съезды, конгрессы, симпозиумы, конференции в Украине и за рубежом...

Обмен опытом работы врача гастроэнтеролога д.м.н. Васильева В.А.

Сведения современной гастроэнтерологии

Статьи Васильева В.А.

Статьи других авторов

Видеоролики по гастроэнтерологии (гепатологии)

Здоровый стиль жизни от врача гастроэнтеролога

Клуб врачей диагностов в гастроэнтерологии (г. Одесса)

Афоризмы от гастроэнтеролога Васильева В.А. (1-100)

Литературная страничка гастроэнтеролога В. Васильева

Музыкальная страничка поющего барда - гастроэнтеролога В. Васильева

Плэйлисты Поющего гастроэнтеролога - Владимира Васильева (г. Одесса)

Отзывы

Контакты




1. Хронические гепатиты

  Хронический гепатит – это диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени различной этиологии, которое длится не менее 6 месяцев с сохранением дольковой структуры печени.
      К настоящему времени хронические гепатиты имеют высокую распространенность во всех  странах мира. Особенностью течения хронического гепатита является склонность к прогрессированию – хроническому прогрессирующему гепатиту с трансформацией в цирроз печени. Так как хронические гепатиты являются полиэтилогическим  воспалительно-деструктивным  процессом в печени, имеют большое значение этиологические факторы заболевания, активность и стадии заболевания.

   Врачи гастроэнтерологи руководствуются   в лечении  пациентов  хроническим  гепатитом  С рекомендациями 3-х организаций:

1) EASL (Европейская ассоциация  по изучению печени;

2) AASLD (Американская ассоциация  по исследованию болезней печени); 

3) BOЗ (Всемирная организация здравоохранения)

Новые сведения по лечению гепатита С  (2016 - 2018 г.)

      После завершения работы 24-ой  Европейской  Гастроэнтерологической Недели – Конгресса  (Вена,  Австрия 15-19 октября 2016 г.) в которой   я  – д.мед.н. врач гастроэнтеролог высшей категории  - Васильев  Владимир Александрович (г. Одесса) принял  участие, появились новые сведения, касающиеся   диагностики и лечения пациентов  с некоторыми заболеваниями  органов пищеварения (     Европейская  ассоциация  по изучению функций  и структуры печени EASL, 2016 г.).  Полученные сведения  позволяют  теперь    мне, с учетом Протоколов   по заболеваниям печени,  использовать  новые технологии в лечении. 

     Европейская  ассоциация  по изучению функций  и структуры печени EASL, 2016 г.  изложила обновленные рекомендации по лечению гепатита С. Согласно обновленного руководства завершилась  эпоха использования интерфероновой терапии гепатита С в Европейских странах, а также исключены из схем лечения на основе  использования только одного. 

     При определенных условиях указывается на необходимость  коррекции некоторых схем лечения по длительности или  для усиления их рибавирином, при условии выполнения тестов на выявление  мутаций лекарственной устойчивости. 

     Комбинация софосбувира  в сочетании с велпатасвиром рекомендована для лечения всех генотипов. При этом европейские эксперты добавили рибавирин  в схемы терапии пациентов,  ранее получавших терапию  в виде пегилированных интерферонов (это отличается от американских рекомендаций AASLD, когда рибавирин для данной схемы используется только у пациентов, у которых не был получен эффект на терапию телапревиром  боцепревиром или симепревиром, а также у больных с циррозом печени).

Согласно рекомендаций EASL, 2016 г. предлагаются лечащему врачу (гепатолог, гастроэнтеролог, инфекционист): 

1. Разработаны показания к лечению пациентов хроническим гепатитом С:
- кого надо лечить обязательно (пациенты с фиброзом F3 и выше;пациенты с циррозом печени, в том числе декомпенсированным; пациенты с внепеченочными проявлениями вирусного гепатита С)
- кого  надо желательно   лечить
- кому лечение может быть отложено

2. С разработанными  различными  комбинациями  таблетированных  лекарств для лечения пациентов с хроническим гепатитом С, Вы сможете ознакомиться  у  меня на консультации  - врача гастроэнтеролога высшей категории Васильева В.А. (в кабинете врача гастроэнтеролога).

Следует отметить, что целью противовирусной терапии  пациентов с хроническим  гепатитом С является: выздоровление, полное удаление вируса не только из крови, но и из печени.

Согласно международной классификации заболеваний (МКБ-10), различают:
1. Хронический вирусный гепатит  С  (как исход острого -  в 50-80% случаев)
2. Хронический вирусный гепатит  В  (как исход острого -  в 10% случаев)
3. Хронический вирусный гепатит  Д
4. Хронический гепатит (не классифицируемый как вирусный или аутоиммунный)
5. Аутоиммунный гепатит
6. Хронический лекарственный гепатит (выделяют согласно классификации Лос-Анджелеса, 1994)
7. Алкогольный гепатит (рассматривается при алкогольной болезни печени)
8. Токсическое поражение печени (в том числе лекарствами, а также -  свинцом, ртутью, мышьяком,  золотом,  красками, некоторыми средствами  для чистки одежды, дезинфекции и дезинсекции)
9. Неспецифический реактивный гепатит (при тяжелых заболеваниях органов пищеварения, системных заболеваниях соединительной ткани)
10. Хронический  гепатит  не уточненный  (криптогенный, не дообследованный), при котором в 15-20% случаев не удается выявить причину)  
 
    Следует отметить, что  уже выделено 9 типов первичных вирусов, способных поражать  непосредственно печень, к которым относят: А,  В, С, Д, Е, G, F, TTV, SEN. Некоторые гепатотропные вирусы (В,  С,  Д, G, F, TTV, SEN) передаются парентеральным путем (при переливаниях  инфицированной крови, использовании не стерильных шприцов и игл, татуировании, иглоукалывании).  Выделяют пути передачи вирусов: половой, перинатальный, горизонтальный.  Высокий риск заболевания имеют лица, получающие  гемодиализ, гомосексуалисты, наркоманы, медицинские работники. Однако, в 20-30% случаев пути передачи первичных гепатотропных  вирусов остаются пока неизвестными.
    Вирусы гепатита  В, С, D, вызывающие острый гепатит, способны вызывать хронический гепатит, который может трансформироваться при прогрессирующем течении в цирроз печени. На фоне этого имеет место риск развития рака печени.  При отсутствии или при неадекватной терапии (обычно при самолечении) хронический гепатит В развивается в  5-10% случаев, хронический гепатит С -  в 80% случаев, а хронический гепатит D –  в 90-100% случаев.
    Вирусы гепатита  А и Е передаются фекально-оральным путем, они в течении 6 месяцев выводятся из организма.
    Выявлены вирусы, которые также могут поражать печень (как и другие органы), к которым относят: цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус Эпштейна – Барра, флавовирусы (переносимые членистоногими, вызывающие желтую лихорадку и т.д.)

     Ученые раскрыли механизм действия опасного токсина в орехах и зерновых, вызывающего рак печени.Токсин, образуемый в плесени орехов и зерновых, может вызвать рак печени. Примерно 4,5 млрд жителей развивающихся стран постоянно подвергаются огромному воздействию этого токсина под названием  афлатоксин – его уровни в этих странах в сотни раз превышает безопасные концентрации.
     В Китае, Вьетнаме и южной Африке комбинация афлатоксина и вируса гепатита В увеличивает риск развития рака печени в 60 раз. Вызванный токсином рак ответственен  за 10% всех смертей в этих странах. Афлатоксин принадлежит к классу органических соединений поликетидов. Поликетиды представляют собой своего рода строительные блоки для канцерогенов.
     По словам ученых Калифорнийского университета и Университета Джона Хопкинса (США), афлатоксин загрязняет орехи и зерновые до сбора урожая или во время хранения. Токсин деактивирует в организме ген 53, предотвращающий образование раковых клеток. Без защиты гена р53 афлатоксин ухудшает работу иммунитета, вмешивается в обмен веществ и становится причиной формирования раковых опухолей. Исследователи установили, что белок РТ играет решающую роль в образовании опасных грибков в продуктах  афлатоксином. До этого было неизвестно, что побуждает рост токсина.
Открытие позволит разработать препараты, способные убить белок РТ и тем самым препятствовать вредной работе афлатоксина. Кроме того, теперь у клиницистов появилась возможность создать новый подход к химиопрофилактике смертельной форы рака печени. 

    С учетом биохимических анализов крови выделяют активность хронического гепатита:
- минимальная: АЛТ до 3-х норм
- слабовыраженная: АЛТ до 5 норм
- умеренно-выраженная: АЛТ до 5-10 норм
- выраженная: выше 10 норм
    С учетом активности процесса в печени  выявляют индекс гистологической активности (ИГА), который учитывает в баллах морфологические изменения при хроническом гепатите:
- перипортальные некрозы гепатоцитов  (с включением мостоподобных) – от 0 до 10 баллов
- внутридольковые фокальные некрозы (с дистрофией клеток печени )-   0 -  4 балла
- воспалительный инфильтрат в портальных трактах печени –  0  - 4 балла
- фиброзы печени –  0 - 4 балла
    По данным ИГА (или «индекс «Knodell»  выделяют активность хронического гепатита:
- минимальную активность хронического гепатита –   1 - 3 балла
- низкую активность – 4 – 8 баллов
- умеренную  активность  - 9 – 13 баллов
- высокую активность – 13 - 18 баллов

Хронические гепатиты различают по стадиям  (шкала METAVIR):
0 - фиброз отсутствует
1 - слабовыраженный перипортальный фиброз
2 – умеренный фиброз с  порто-портальными септами
3 – выраженный фиброз с  порто-центральными септами
4 - цирроз печени

Диагностика хронического гепатита:
Анамнез заболевания  (наследственные факторы и метаболические нарушения, переливание крови, проведенные операции, лечение у стоматолога, злоупотребление    алкоголя,  длительный прием лекарств и т.д.)

Жалобы (в 60 - 70% случаев отсутствуют специфические симптомы хронического гепатита):
- утомляемость
- слабость
- раздражительность
- ухудшение аппетита
- вздутие живота
- подташнивание
- тяжесть  в правом подреберье
- повышенная кровоточивость
- боли в суставах
- кожный зуд
- субфебрильная температура тела (не уточненная)

Данные объективного  исследования:
– желтушность кожи (не всегда)
- иктеричность склер (не всегда)
- часто увеличение нижнего края печени (часто)
– увеличение  нижнего полюса селезенки (не так часто)
 
Данные инструментальных методов исследования:
- УЗИ, КРТ, МРТ органов брюшной полости
- биопсия печени (чрезкожная, непосредственно при операции)
- фиброэластография  (для выявления фиброза и степени фиброза печени, начального цирроза печени)

Лабораторные методы исследования:
-  гистологическое  изучение биоптатов печени
- радиоизотопное исследование печени
- фибротест (для выявления фиброза и степени фиброза печени, начального цирроза печени)
- анализы крови (печеночные пробы, маркеры вирусных гепатитов, железо и другие показатели по усмотрению врача)
- анализы мочи и кала

     Таким образом, диагностика хронических гепатитов основывается  на:
- жалобах пациента (зачастую они неспецифичны, чаще пациенты  отмечают утомляемость, пониженный аппетит, вздутие живота и реже – тяжесть в правом подреберье,  кожный зуд, изменение цвета кала и мочи)
- сборе анамнеза заболевания у пациента
- данных объективного  исследования (иктеричность  склер и реже – желтушность кожи, увеличение размеров печени и реже – селезенки)
- результатах лабораторного исследования (в анализах крови  выявляют  увеличение показателей АЛТ и АСТ, билирубина, щелочной фосфатазы,  обнаруживают  маркеры  вирусного гепатита  С или В, находят  изменения в анализах  мочи и  кала)
- данных  УЗИ или КРТ органов брюшной полости

     Лечение пациентов с  хроническими  гепатитами (с учетом активности трансаминаз крови)  предусматривает:
1. Соблюдение режима с исключением значительных физических нагрузок, загара на солнце, горячих ванн и саун, профессиональных и бытовых вредностей
2. Соблюдение диеты № 5 по Певзнеру (преимущественно отварная, полноценная  пища), с учетом индивидуальных привычек, переносимости пищевых продуктов, сопутствующих заболеваний
3. Проведение базисной   терапии (7-10 дней, при этом уточняется или до уточняется диагноз заболевания):
- исключаются  гепатотоксические  лекарства, алкоголь, наркотики
- дезинтоксикационные  средства (реосорбилакт,  сорбилакт, гепасол – НЕО и/или  другие) с учетом показаний и противопоказаний
- энтеросорбенты (внутрь) с учетом показаний и противопоказаний
- нивелирование дисбиоза толстой кишки
- гепатопротекторы с учетом показаний и противопоказаний и/или интерфероны (короткого или пролонгированного действия)

                                                            Рис. 1                                                    Рис. 2

 Рис.1 - Структура мономера  Гамма - интерферона
Рис.2 - Третичная структура гомодимера Гамма – интерферона
                        

                                                  Меры профилактики вирусных гепатитов
Гепатит А. Против гепатита А имеется вакцина хаврикс (обеспечивает активный иммунитет длительностью  15-20 после применения двухдозовой  схемы вакцинации); перед вакцинацией убедиться, что антитела к вирусу гепатита А отсутствуют.
Появилась перспективная  комбинированная  вакцина против гепатитов В и А – твинрикс.
Гепатит В. Против вируса гепатита В имеется вакцина энджерикс, которая защищает человека от заражения на 5-8 лет; после прививки следует убедиться в появлении защитных антител в организме.
Появилась перспективная  комбинированная  вакцина против гепатитов В и А – твинрикс.
Гепатит D. Вакцинация против гепатита В защищает и от гепатита D. Пациенты, у которых имеются антитела протии гепатита В, не заболеют гепатитом  D  никогда.
Гепатит С. Пока еще не создана вакцина против гепатита С.
Гепатит Е. Пока еще не создана вакцина против гепатита Е.           

Современные показания для лечения больных хроническим гепатитом В (Согласно  Всемирной организации здравоохранения рекомендации 2014 г.)

1. HBeAg – позитивный с количеством ДНК-HBV в крови 20.000 МЕ и/или повышением активности АЛТ (1-2 верхние границы)

2. HBeAg – негативные больные с количеством ДНК-HBV в крови 2.000 МЕ и/или повышением активности АЛТ (1-2 верхние границы)

3. Умеренное воспаление/фиброз в печеночных биоптатах (равен или более F2 по шкале Метавир

4. При циррозе печени на фоне хронического гепатита В с количеством ДНК-HBV в крови 2.000 МЕ 

Назначаются противовирусные препараты:

- препараты интерферонов

- препараты класса аналогов нуклеотидов/нуклеозидов (энтекавир, тенофовир и т.д.)

 Примечание:
- в диагностике хронических гепатитов исключаются при подозрении вирусные гепатиты А и Е (при возможности), передающиеся фекально-оральным путем (возможно участие инфекциониста)
- лечение лиц с хроническим гепатитом проводится гастроэнтерологом – гепатологом с учетом этиологического фактора хронического гепатита
- с выявлением больных  хроническими гепатитами вирусной этиологии рассматриваются показания и противопоказания к назначению  противовирусной терапии
- следует помнить, что  хронические гепатиты могут трансформироваться в цирроз печени, если  не проводить адекватную терапию (назначает  гастроэнтеролог-гепатолог после обследования пациента)

 

 


 

 

При полном или частичном использовании материалов ссылка на http://www.gastrohelp.od.ua/ обязательна. Все права на материалы, размещённые на сайте www.gastrohelp.od.ua, охраняются в соответствии с законодательством Украины. Использование текстов, фотографий, видеоматериалов возможно только с согласия владельца сайта www.gastrohelp.od.ua