Хронический гепатит – это диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени различной этиологии, которое длится не менее 6 месяцев с сохранением дольковой структуры печени.
      К настоящему времени хронические гепатиты имеют высокую распространенность во всех  странах мира. Особенностью течения хронического гепатита является склонность к прогрессированию – хроническому прогрессирующему гепатиту с трансформацией в цирроз печени. Так как хронические гепатиты являются полиэтилогическим  воспалительно-деструктивным  процессом в печени, имеют большое значение этиологические факторы заболевания, активность и стадии заболевания.

   Врачи гастроэнтерологи руководствуются   в лечении  пациентов  хроническим  гепатитом  С рекомендациями 3-х организаций:

1) EASL (Европейская ассоциация  по изучению печени;

2) AASLD (Американская ассоциация  по исследованию болезней печени); 

3) BOЗ (Всемирная организация здравоохранения)

Новые сведения по лечению гепатита С  (2016 - 2021 г.)

      После завершения работы 24-ой  Европейской  Гастроэнтерологической Недели – Конгресса  (Вена,  Австрия 15-19 октября 2016 г.) в которой   я  – д.мед.н. врач гастроэнтеролог высшей категории  - Васильев  Владимир Александрович (г. Одесса) принял  участие, появились новые сведения, касающиеся   диагностики и лечения пациентов  с некоторыми заболеваниями  органов пищеварения (     Европейская  ассоциация  по изучению функций  и структуры печени EASL, 2016 г.).  Полученные сведения  позволяют  теперь    мне, с учетом Протоколов   по заболеваниям печени,  использовать  новые технологии в лечении. 

     Европейская  ассоциация  по изучению функций  и структуры печени EASL, 2016 г.  изложила обновленные рекомендации по лечению гепатита С. Согласно обновленного руководства завершилась  эпоха использования интерфероновой терапии гепатита С в Европейских странах, а также исключены из схем лечения на основе  использования только одного. 

     При определенных условиях указывается на необходимость  коррекции некоторых схем лечения по длительности или  для усиления их рибавирином, при условии выполнения тестов на выявление  мутаций лекарственной устойчивости. 

     Комбинация софосбувира  в сочетании с велпатасвиром рекомендована для лечения всех генотипов. При этом европейские эксперты добавили рибавирин  в схемы терапии пациентов,  ранее получавших терапию  в виде пегилированных интерферонов (это отличается от американских рекомендаций AASLD, когда рибавирин для данной схемы используется только у пациентов, у которых не был получен эффект на терапию телапревиром  боцепревиром или симепревиром, а также у больных с циррозом печени).

Согласно рекомендаций EASL, 2016 г. и сведений американских официальных изданий 2019 г. предлагаются лечащему врачу (гепатолог, гастроэнтеролог, инфекционист): 

2. С разработанными  различными  комбинациями  таблетированных  лекарств для лечения пациентов с хроническим гепатитом С, Вы сможете ознакомиться  у  меня на консультации  - врача гастроэнтеролога высшей категории Васильева В.А. (в кабинете врача гастроэнтеролога).

Следует отметить, что целью противовирусной терапии  пациентов с хроническим  гепатитом С является: выздоровление, полное удаление вируса не только из крови, но и из печени.

     Ученые раскрыли механизм действия опасного токсина в орехах и зерновых, вызывающего рак печени.Токсин, образуемый в плесени орехов и зерновых, может вызвать рак печени. Примерно 4,5 млрд жителей развивающихся стран постоянно подвергаются огромному воздействию этого токсина под названием  афлатоксин – его уровни в этих странах в сотни раз превышает безопасные концентрации.
     В Китае, Вьетнаме и южной Африке комбинация афлатоксина и вируса гепатита В увеличивает риск развития рака печени в 60 раз. Вызванный токсином рак ответственен  за 10% всех смертей в этих странах. Афлатоксин принадлежит к классу органических соединений поликетидов. Поликетиды представляют собой своего рода строительные блоки для канцерогенов.
     По словам ученых Калифорнийского университета и Университета Джона Хопкинса (США), афлатоксин загрязняет орехи и зерновые до сбора урожая или во время хранения. Токсин деактивирует в организме ген 53, предотвращающий образование раковых клеток. Без защиты гена р53 афлатоксин ухудшает работу иммунитета, вмешивается в обмен веществ и становится причиной формирования раковых опухолей. Исследователи установили, что белок РТ играет решающую роль в образовании опасных грибков в продуктах  афлатоксином. До этого было неизвестно, что побуждает рост токсина.
Открытие позволит разработать препараты, способные убить белок РТ и тем самым препятствовать вредной работе афлатоксина. Кроме того, теперь у клиницистов появилась возможность создать новый подход к химиопрофилактике смертельной форы рака печени. 

СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ В, С И D (2021 г.), с учетом сведений европейских и американских изданий (составил гастроэнтеролог Васильев В.А., г. Одесса, Украина)

К НАСТОЯЩЕМУ ВРЕМЕНИ ВРАЧ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГ  ИСПОЛЬЗУЕТ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СОВРЕМЕННЫЕ СХЕМЫ, РЕКОМЕНДОВАННЫЕ ОФИЦИАЛЬНЫМИ ИСТОЧНИКАМИ, С УЧЕТОМ ПОЛНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ И КОНТРОЛЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

    С учетом биохимических анализов крови выделяют активность хронического гепатита:
- минимальная: АЛТ до 3-х норм
- слабовыраженная: АЛТ до 5 норм
- умеренно-выраженная: АЛТ до 5-10 норм
- выраженная: выше 10 норм
    С учетом активности процесса в печени  выявляют индекс гистологической активности (ИГА), который учитывает в баллах морфологические изменения при хроническом гепатите:
- перипортальные некрозы гепатоцитов  (с включением мостоподобных) – от 0 до 10 баллов
- внутридольковые фокальные некрозы (с дистрофией клеток печени )-   0 -  4 балла
- воспалительный инфильтрат в портальных трактах печени –  0  - 4 балла
- фиброзы печени –  0 - 4 балла
    По данным ИГА (или «индекс «Knodell»  выделяют активность хронического гепатита:
- минимальную активность хронического гепатита –   1 - 3 балла
- низкую активность – 4 – 8 баллов
- умеренную  активность  - 9 – 13 баллов
- высокую активность – 13 - 18 баллов

Хронические гепатиты различают по стадиям  (шкала METAVIR):
0 - фиброз отсутствует
1 - слабовыраженный перипортальный фиброз
2 – умеренный фиброз с  порто-портальными септами
3 – выраженный фиброз с  порто-центральными септами
4 - цирроз печени

Диагностика хронического гепатита:
Анамнез заболевания  (наследственные факторы и метаболические нарушения, переливание крови, проведенные операции, лечение у стоматолога, злоупотребление    алкоголя,  длительный прием лекарств и т.д.)

Жалобы (в 60 - 70% случаев отсутствуют специфические симптомы хронического гепатита):
- утомляемость
- слабость
- раздражительность
- ухудшение аппетита
- вздутие живота
- подташнивание
- тяжесть  в правом подреберье
- повышенная кровоточивость
- боли в суставах
- кожный зуд
- субфебрильная температура тела (не уточненная)

Данные объективного  исследования:
– желтушность кожи (не всегда)
- иктеричность склер (не всегда)
- часто увеличение нижнего края печени (часто)
– увеличение  нижнего полюса селезенки (не так часто)
 
Данные инструментальных методов исследования:
- УЗИ, КРТ, МРТ органов брюшной полости
- биопсия печени (чрезкожная, непосредственно при операции)
- фиброэластография  (для выявления фиброза и степени фиброза печени, начального цирроза печени)

Лабораторные методы исследования:
-  гистологическое  изучение биоптатов печени
- радиоизотопное исследование печени
- фибротест (для выявления фиброза и степени фиброза печени, начального цирроза печени)
- анализы крови (печеночные пробы, маркеры вирусных гепатитов, железо и другие показатели по усмотрению врача)
- анализы мочи и кала

     Таким образом, диагностика хронических гепатитов основывается  на:
- жалобах пациента (зачастую они неспецифичны, чаще пациенты  отмечают утомляемость, пониженный аппетит, вздутие живота и реже – тяжесть в правом подреберье,  кожный зуд, изменение цвета кала и мочи)
- сборе анамнеза заболевания у пациента
- данных объективного  исследования (иктеричность  склер и реже – желтушность кожи, увеличение размеров печени и реже – селезенки)
- результатах лабораторного исследования (в анализах крови  выявляют  увеличение показателей АЛТ и АСТ, билирубина, щелочной фосфатазы,  обнаруживают  маркеры  вирусного гепатита  С или В, находят  изменения в анализах  мочи и  кала)
- данных  УЗИ или КРТ органов брюшной полости

     Лечение пациентов с  хроническими  гепатитами (с учетом активности трансаминаз крови)  предусматривает:

1. Соблюдение режима с исключением значительных физических нагрузок, загара на солнце, горячих ванн и саун, профессиональных и бытовых вредностей

2. Соблюдение диеты (ранее -  № 5 по Певзнеру), преимущественно отварная, полноценная  пища, с учетом индивидуальных привычек, переносимости пищевых продуктов, сопутствующих заболеваний

3. Проведение базисной   терапии (7-10 дней, при этом уточняется или до уточняется диагноз заболевания):

- исключаются  гепатотоксические  лекарства, алкоголь, наркотики

- дезинтоксикационные  средства (реосорбилакт,  сорбилакт, гепасол – НЕО и/или  другие) с учетом показаний и противопоказаний

- энтеросорбенты (внутрь) с учетом показаний и противопоказаний

- нивелирование дисбиоза толстой кишки

- гепатопротекторы с учетом показаний и противопоказаний и

- противовирусные препараты (табл.) для лечения  для вирусного гепатита С (продолжительность лечения от 3 до 6 месяцев, с учетом  показателей фиброза печени)

                                                            Рис. 1                                                    Рис. 2

 Рис.1 - Структура мономера  Гамма - интерферона
Рис.2 - Третичная структура гомодимера Гамма – интерферона                        

                                                  Меры профилактики вирусных гепатитов
Гепатит А. Против гепатита А имеется вакцина хаврикс (обеспечивает активный иммунитет длительностью  15-20 после применения двухдозовой  схемы вакцинации); перед вакцинацией убедиться, что антитела к вирусу гепатита А отсутствуют.
Появилась перспективная  комбинированная  вакцина против гепатитов В и А – твинрикс.
Гепатит В. Против вируса гепатита В имеется вакцина энджерикс, которая защищает человека от заражения на 5-8 лет; после прививки следует убедиться в появлении защитных антител в организме.
Появилась перспективная  комбинированная  вакцина против гепатитов В и А – твинрикс.
Гепатит D. Вакцинация против гепатита В защищает и от гепатита D. Пациенты, у которых имеются антитела протии гепатита В, не заболеют гепатитом  D  никогда.
Гепатит С. Пока еще не создана вакцина против гепатита С.
Гепатит Е. Пока еще не создана вакцина против гепатита Е.           

Современные показания для лечения больных хроническим гепатитом В (Согласно  Всемирной организации здравоохранения рекомендации 2014 г)

1. HBeAg – позитивный с количеством ДНК-HBV в крови 20.000 МЕ и/или повышением активности АЛТ (1-2 верхние границы)

2. HBeAg – негативные больные с количеством ДНК-HBV в крови 2.000 МЕ и/или повышением активности АЛТ (1-2 верхние границы)

3. Умеренное воспаление/фиброз в печеночных биоптатах (равен или более F2 по шкале Метавир

4. При циррозе печени на фоне хронического гепатита В с количеством ДНК-HBV в крови 2.000 МЕ 

К настоящему времени упрощены показания к назначению противовирусных препаратов, но не излечивающих организм от вируса.

Назначаются противовирусные препараты:

- препараты интерферонов при показаниях

- препараты класса аналогов нуклеотидов/нуклеозидов (энтекавир, тенофовир и т.д.)

 Примечание:
- в диагностике хронических гепатитов исключаются при подозрении вирусные гепатиты А и Е (при возможности), передающиеся фекально-оральным путем (возможно участие инфекциониста)
- лечение лиц с хроническим гепатитом проводится гастроэнтерологом – гепатологом с учетом этиологического фактора хронического гепатита
- с выявлением больных  хроническими гепатитами вирусной этиологии рассматриваются показания и противопоказания к назначению  противовирусной терапии
- следует помнить, что  хронические гепатиты могут трансформироваться в цирроз печени, если  не проводить адекватную терапию (назначает  гастроэнтеролог-гепатолог после обследования пациента)