Выделяют предраковые заболевания   органов пищеварения (или предраковые состояния), при которых в значительной мере увеличивается риск развития рака. Также  выделяют предраковые изменения (кишечная метаплазия и дисплазия в слизистой оболочке желудка, толстой кишки), при которой рак может развиваться с высокой вероятностью. Нелеченные и/или прогрессирующие предраковые болезни органов пищеварения - предраковые состояния , а также предраковые изменения представляют собой большой риск в формировании   злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта.  

       Нормальная слизистая             Злокачественная опухоль тонкой кишки

            I. Предраковые заболевания (болезни) органов пищеварения 
                                      или предраковые состояния

    1. Предраковые  заболевания  пищевода: состояние после  ожога щелочью, пишевод Барретта  (видеоролик) ,  ахалазия кардии, синдром Пламмера - Винсона.
    2. Предраковые  заболевания  желудка:  аденоматозные полипы,  хронический атрофический гастрит (риск развития рака тем выше, чем выраженнее атрофия и чем больше объем поражения - видеоролик; кишечная метаплазия желудка - видеоролик);  хронический гастрит типа  В  (с наличием пилорических хеликобактерий - Helicobakter pylori), ксантомы желудка (видеоролик), синдром Пейтца-Эгереса, болезнь Менетрие  (гипертрофическая гастропатия), состояние после резекции желудка. 
    3. Предраковые  заболевания толстой кишки:

                                 Рис. 1                            Рис. 2                        Рис. 3                                Рис. 4

Рис. 1 Гастроскопия. Атрофический гастрит (при эндокопии)
Рис. 2 Аденома на ножке толстой кишки (при эндокопии)
Рис. 3 Аденоматозный полипоз - семейный (при эндокопии)
Рис. 4 Аденома желудка (при гистологическом исследовании биоптата)

   аденомы - аденоматозные полипы, семейный аденоматозный полипоз, ворсинчатые аденомы, синдром  Пейтца-Эгереса, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, "участки вдавлений" на слизистой оболочке, синдром Линча (наследственный неполипозный колоректальный рак), семейный юношеский полипоз, наследственный синдром плоских аденом, синдром  Мюра-Торре, синдром Кронхайта-Кинада, семейный анамнез по колоректальному  раку, состояние после резекции толстой кишки по поводу рака.          Следует отметить, что около 85% всех колоректальных раков развиваются из бессимптомных  аденоматозных полипов, обнаруживаемых у 40% и более лиц старше 50 лет. Полагают, что при величине аденоматозного полипа более 2 см риск малигнизации составляет 50%, а при ворсинчатой аденоме размером более 1см - 30%. Период трансформации начинающегося небольшого полипа в колоректальный рак может длиться от 5 до 20 лет. 

     4. Предраковые заболевания тонкой кишки: единичные полипы (истинные доброкачественные полипы, липома, доброкачественная аденома, лейомиома) множественные полипы.
     5. Предраковые заболевания печени: хронические прогрессирующие гепатиты В и С, циррозы печени любой этиологии. Кисты (одиночные, множественные печеночные кисты). Аденома (часто выявляют у молодых женщин, принимающих оральные контрацептивы).
     6. Предраковые заболевания желчного пузыря: аденоматозные полипы (аденомы > 6 мм; конкремент > 30 мм и > 20 лет; плоская дисплазия у лиц с р53, р16, АJPBO;
диффузно-дистрофическая калцификация стенки пузыря (фарфоровый пузырь)
желчного пузыря.
    7. Предраковые заболевания поджелудочной железы:  хронический прогрессирующий панкреатит (факторы риска: семейный анамнез и генетические расстройства – у родственников первой линии риск развития рака увеличивается в 2,5 – 5,3 раза; курение; сопутствующий сахарный диабет – риск рака в 1, 82 раза; профессиональные причины: никель и никелевые смеси - в 1,9 раза; гормональные факторы; инфекция H. рylori; частое употребление красного мяса; употребление сахара; ожирение и снижение физической активности), панкреатические кистозные повреждения. 

II. Предраковые  изменения в органах пищеварения  

       С учетом сведений литературы  выделяют  следующие предраковые  изменения  в органах пищеварения (по данным гистологического изучения взятых биоптатов слизистой оболочки при эндоскопии  органов пищеварения):      
 - хронический эзофагит с метаплазией,  дисплазией
 - хронический гастрит с метаплазией, дисплазией
 - хронический колит с метаплазией,  дисплазией 

       Обнаружение дисплазии печеночных клеток в извлеченных биоптатах печени представляет собой маркер возможной малигнизации.

     Таким образом, практическое значение для гастроэнтеролога имеет место выявление у пациента не только предраковых заболеваний, но и предраковых изменений (состояний) по данным гистологического изучения биопсийного материала слизистой оболочки пищевода, желудка, толстой кишки, а также биоптатов печени, поджелудочной железы, что должно приводить к адекватным мерам по предупреждению развития рака. 

   
Диагностика предраковых заболеваний органов пищеварения ( пищевод, желудок, тонкая кишка, толстая кишка, желчный пузырь, печень, поджелудочная железа):
1. Пищевод
Жалобы:
- изжога (часто) и/или горечь во рту
Диагностика:
- эндоскопия (видеоролик)
- рентгеноскопия
- возможность выявления метаплазии или/и дисплазии при гистологическом изучении биоптатов слизистой оболочки пищевода 
- выявление Нр-pylori
-
2. Желудок
Жалобы:
- отрыжка тухлым
- снижение аппетита и массы тела
Диагностика:
- онкомаркеры крови рака желудка (исключить)
- рентгеноскопия
- эндоскопия (ЭФГДС) видеоролик
- выявление метаплазии или/и дисплазии при гистологическом изучении биоптатов слизистой оболочки желудка (видеоролик)
- выявление Нр-pylori
-
3. Толстая кишка
Жалобы:
- нарушение стула (диарея, запоры)
- вздутия живота
- боли в животе (в любое время суток)
Диагностика:
- ирригоскопия
- компьютерная томография
- капсульная эндоскопия
- колоноскопия (видеоролики  № 1, 2, 4, 6, 7)
- выявление метаплазии или/и дисплазии при гистологическом изучении биоптатов слизистой оболочки толстой кишки
-
4. Тонкая кишка
Жалобы:
- редко - кровотечения (слабость, черный или дегтеобразный стул), инвагинация (боли)
Диагностика:
- видеокапсульная эндоскопия
- рентгеноскопия
- балонная или спиральная энтероскопия с биопсией или субоперационно
-
5. Желчный пузырь
Жалобы:
- боли в правом подреберье после еды (чаще)
Диагностика:
- УЗИ и/или КТ желчного пузыря
-
6. Печень
Жалобы:
- утомляемость, слабость
- тяжесть и/или боли в правом подреберье
- желтушный синдром и/или кожный зуд
- похудание
- нарушение ритма сна
- увеличение живота (асцит)
Диагностика:
- УЗИ и/или КТ и/или МРТ органов брюшной полости
- эндоскопия пищевода и желудка (исключить или подтвердить варикозное расширение вен пищевода)
- анализы крови (печеночные пробы, маркеры вирусных и иных гепатитов, альфафетопротеин - исключить
-
7. Поджелудочная железа
Жалобы (симптомы и синдромы, они не специфичны):
- боли в верхней половине живота, связанные с приемом пищи
- тошнота или рвота
- аппетит понижен или отсутствует (обычно, объясняется боязнью кушать из-за появления болей)
- повышенная утомляемость
- атаки панкреатита с болевым синдромом
- прогрессирование внешней секреторной недостаточности поджелудочной железы
- появление признаков сахарного диабета
- желтушный синдром (иктеричность склер, желтушность кожи )
-
Анамнез (факторы риска развития рака поджелудочной железы: возраст старше 50 лет принадлежность к негроидной расе, мужчины, прогрессирующий хронический панкреатит с трансформацией в 14-16 раз чаще чем в общей популяции, наследственный панкреатит с трансформацией в 40% случаев , сахарный диабет, гестационный диабет, табакокурение, профессиональный контакт с канцерогенами, ожирение)
Данные объективного исследования:
- пониженное питание (дефицит массы тела)
- бледность кожи лица
- болезненность в проекции поджелудочной железы т (головка, тело, хвост)
Инструментальная диагностика предраковых заболеваний поджелудочной железы (с целью исключения раннего рака):
- УЗИ органов брюшной полости (увеличение размеров головки поджелудочной железы и т.д.)
- компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости (дополнительный метод)
- магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости (дополнительный метод)
- магнитно-резонансная холангиография (МРХ), при показаниях
- магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), при показаниях - для оценки анатомии и состояния желчевыводящих путей без контраста, когда невозможно выполнить ЭРХПГ
- ЭФГДС (эндоскопическая фиброгастродуоденоскопия), при показаниях
- рентгеноскопия желудка (при показаниях)
- эндосонография – эндоскопическое УЗИ, т.е. эндоскопическая ультрасонография (по информативности близка к ЭРХПГ) при показаниях
- ЭРХПГ (диагностируют опухоли в 80 – 90% случаев) при показаниях
- ангиография (с целью исключения сосудистой инвазии, позволяет выявить опухоль в теле или хвосте ПЖ в 85% случаев) при показаниях
-
Тонкоигольная биопсия поджелудочной железы чрезкожная – при показаниях (под контролем УЗИ или КТ) с целью получения биоптатов для гистологического изучения морфологом
Гистологическое изучение биоптата (биоптатов) поджелудочной железы с целью исключения рака морфологом в лаборатории
Лабораторная диагностика больных с предраковыми заболеваниями поджелудочной железы с определением в крови:
- онкомаркеры (СА 19-9) с увеличением показателей в десятки и сотни раз
- общеклинические (увеличение показателей глюкозы, СОЭ, лейкоцитов, снижение эритроцитов)
- биохимические показатели (ЩФ, ГГТП, билирубин)
- анализы крови (ПЦР на ДНК вируса Эпштейна-Барр, на РНК вируса гепатита С и т.д.)


 Лечение лиц с предраковыми заболеваниями и/или изменениями органов пищеварения (проводит подготовленный гастроэнтеролог c возможным участием врача эндоскописта, абдоминального хирурга и/или абдоминального хирурга-онколога):
 1. Пищевод:
- изменить образ жизни
- исключить курение и алкоголь
- диета № 1
- медикаментозная терапия (ингибиторы протонной помпы и т.д.)
- немедикаментозная терапия
- хирургическое лечение (резекция поврежденного участка слизистой оболочки при эндоскопии и т.д.)
-
2. Желудок:
- диета № 1 или № 2
- исключить алкоголь
- исключить курение
- антихеликобактерная терапия (при обнаружении Helicobakter pylori - Hp) для эрадикации Нр
- метаболическая терапия лиц с пониженной кислотообразующей функцией желудка
- цитостатики (цитофилы №4 и №13)
- альтернативная терапия с использованием антигомотоксических лекарств (табл., ампулы), только медикаментов из трав (капли, капсулы, ампулы)
- антиоксиданты
- другие виды нехирургического лечения
- хирургическое лечение (при полипах – полипэктомия  с выполнением эндоскопии или резекция части желудка при полипе на толстой ножке при показаниях и т.д.)
-
3. Толстая кишка:
- диета № 3 или № 4
- нивелирование дисбиоза (пробиотики)
- препараты урсодезоксихолиевой кислоты
- антиоксиданты
- употребление кальция и витамина D, фолиевой кислоты (при показаниях)
- биологическая терапия инфликсимаб и т.д.
- хирургическое лечение (при полипах – полипэктомия  при показаниях; при полипах меньше 5 мм целесообразно провести их удаление; при семейном аденоматозном полипозе рекомендуют колэктомию или тотальную проктоколэктомию)
- другие способы и методы нехирургического лечения
-
4. Тонкая кишка:
- диета № 4
- препараты железа (при анемии)
- нивелирование дисбиоза (пробиотики)
- специфическая терапия (при показаниях)
- хирургическое лечение (при показаниях)
-
5. Желчный пузырь:
-  диета № 5
- миотропные спазмолитики
- урсодезоксихолиевая кислота
- специфическая терапия (при показаниях)
- хирургическое лечение - холецистэктомия (при показаниях)
-
6. Печень:
- диета № 5 
- гепатопротекторы
- энтеросорбенты
- лечение хронических гепатитов и/или циррозов печени различной этиологии
- специфическая терапия (при показаниях)
- хирургическое лечение (резекция аденомы печени и т.д.)
-
7. Поджелудочная железа:
- диета № 5П
- миотропные спазмолитики
- ферментные препараты
- пробиотики
- анальгетики
- ингибиторы протонной помпы
- специфическая терапия (при показаниях)
- хирургическое лечение (при показаниях)
-

    Следует помнить, что при  выявлении  лиц с предраковыми  заболеваниями пищевода,  желудка, толстой кишки необходимо также   провести  гистологическое изучение прицельно взятых биоптатов слизистой оболочки, а  при  обнаружении (или подтверждении) метаплазии  или/и   начальной  дисплазии  (предраковые изменения) вопросами лечения занимается  гастроэнтеролог.      
    При рассмотрении вопроса  профилактики рака желудка  ( в   90% случаев рак желудка ассоциирован с наличием пилорических хеликобактерий на фоне хронического гастрита) по   мнению ряда авторов      некардиальный  рак желудка вполне может быть предотвращен после своевременной и эффективной антихеликобактерной терапии  в  65-85% случаев. 
  Таким образом, при выявлении хеликобактеров в желудке на фоне  метаплазии и/или начальной дисплазии следует рассмотреть возможность назначения пациенту антихеликобактерной терапии (многолетние данные собственных наблюдений).     
     Изучен частично вопрос питания. С учетом того,  что некоторые продукты  питания оказывают в какой то мере  разрушающее действие на так называемые «спящие микроопухоли»  в слизистой оболочке желудка или толстой кишки, то  можно рекомендовать  к употреблению пациентам (при отсутствии противопоказаний) красный перец, лук, чеснок, цитрусовые, щавель, салат, рябину, шиповник. Также можно рекомендовать  прием пробиотиков курсами в течение 2-3 недель  (бифидо - и лакто бактерии), которые защищают организм от токсинов и болезнетворных микроорганизмов и обеспечивают по мнению некоторых авторов до  40% иммунитета ( пробиотики содержатся также  в цикории, луке, овсянке, яблоках, артишоке) . Некоторые авторы рекомендуют  применять   антиоксиданты (витамины  С, Е), микроэлементы (селен,   цинк).

     Стало известно, что способствуют развитию предраковых заболеваний и состояний, злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта и, главным образом, печени следующие экзогенные экологические факторы (приводят к развитию хронической экологической интоксикации организма): нитрозамины (гепатотропный яд и канцероген) и их предшественники – пестициды в их кормовых добавках, загрязненной  воде и воздухе; полициклические ароматические углеводороды (деготь, сажа, минеральные масла); асбест (в воздухе жилых помещений, некоторых лекарствах и напитках); ароматические амины и амиды (в производстве красителей фармацевтических препаратов; ртуть (в морепродуктах, рыбе, детских вакцинах); соли свинца; диоксины (органические соединения хлора).                    
     Как известно, в здоровом организме ежедневно образуется около 12 миллиардов  новых клеток и несколько миллиардов из которых – клетки мутанты, готовые при первой же возможности трансформироваться в злокачественную опухоль (появившиеся клетки-мутанты развиваются в течение 2 недель и если за этот период иммунная система их не распознает и не уничтожит, то начнут  развиваться предраковые изменения с последующим формированием рака  на фоне прорастания этих клеток сосудами). 
     Толчком к образованию рака и  росту злокачественной опухоли в органе  брюшной полости могут способствовать: снижение иммунитета на фоне проживания человека в геопатогенных зонах, продолжительные - хронические стрессы, вредные привычки, нерациональное питание, заражение паразитами – грибками, бактериями и другими паразитами, а также длительное  употребление продуктов,  содержащих   Е - 127, Е - 132, Е - 621, пропилен, изопропилен, бензол.  Раскрыт  механизм действия опасного токсина в орехах и зерновых, вызывающего рак печени. Токсин, образуемый в плесени орехов и зерновых, может вызвать рак печени. Примерно 4,5 млрд жителей развивающихся стран постоянно подвергаются огромному воздействию этого токсина под названием  афлатоксин – его уровни в этих странах в сотни раз превышает безопасные концентрации.
     Во Вьетнаме, Китае  и южной Африке комбинация афлатоксина и вируса гепатита В увеличивает риск развития рака печени в 60 раз. Вызванный токсином рак ответственен  за 10% всех смертей в этих странах. Афлатоксин принадлежит к классу органических соединений поликетидов. Поликетиды представляют собой своего рода строительные блоки для канцерогенов.
     Из сведений  ученых Калифорнийского университета и Университета Джона Хопкинса (США), афлатоксин загрязняет орехи и зерновые до сбора урожая или во время хранения. Токсин деактивирует в организме ген 53, предотвращающий образование раковых клеток. Без защиты гена р53 афлатоксин ухудшает работу иммунитета, вмешивается в обмен веществ и становится причиной формирования раковых опухолей. Исследователи установили, что белок РТ играет решающую роль в образовании опасных грибков в продуктах  афлатоксином.  Ранее  было неизвестно, что побуждает рост токсина.
     Сделанное  открытие позволяет  разработать препараты, способные разрушить  белок РТ и тем самым препятствовать вредной работе афлатоксина.  Теперь  у гастроэнтерологов  появилась возможность создать новый подход к химиопрофилактике  рака печени на практике.                                                                                           
     Причиной канцерогенных заболеваний печени является сама печень.   Стало известно, согласно исследований австралийских ученых, что причиной канцерогенных заболеваний печени является сама печень. К раку печени приводит протеин (белок), вырабатываемый печенью. Ученые считают, что и у здорового человека могу наблюдаться такие же процессы. В качестве профилактики рака печени австралийские ученые рекомендуют проводить обязательную термическую обработку готовящейся рыбы (в печени камбалы была обнаружена новая форма протеина гранулина – гормона роста, который вполне способен стать причиной патологического роста клеток до появления раковых образований в печени). В настоящее время ведутся исследования по разработке новых лекарств, которые смогут уничтожать патогенны и тем самым защитить развитие рака печени.
     Остановимся на возможности развития непосредственно раннего рака. Согласно статистическим данным, в настоящее время среди злокачественных новообразований наиболее часто встречаются опухоли желудочно-кишечного тракта.  Одной из наиболее частых локализаций желудочно-кишечного тракта является ранний рак желудка. Ежегодно рак желудка поражает 1  млн человек. Рак желудка занимает четвертое место среди всех злокачественных образований по причине смертности. Болеют мужчины и женщины чаще в возрасте 50 лет и старше. Рак не вызывает боли, поэтому зачастую поздняя обращаемость.   Обнаруживают  пилорические хеликобактерии (Helicobakter pylori  - Hp)  у больных с выявленным раком желудка в 100 % случаев (при отсутствии антихеликобактерной терапии).   
     У лиц с группой крови  А  (II) встречаемость раннего рака желудка на 20% выше, чем у лиц с группами крови 0 (1) и В (3).    Наследование генетической предрасположенности к раку желудка происходит по аутосомно - доминантному типу. Лишь половина детей пораженных родителей наследуют мутированный ген. Рак желудка преимущественно представлен аденокарциномами, которые составляют 95% всех злокачественных опухолей желудка.
     По данным ВОЗ, только на фоне инфекционных и паразитарных агентов рак желудка развивается в 55% случаев, а рак желчевыводящих путей – в 90% случаев заболеваний. При этом, к настоящему времени 75% всех опухолей  являются следствием  экзогенного химического  влияния на организм. Этиология рака от  химического воздействия  находит  признание в  90% случаев.
     Особое внимание привлекает взаимоотношение экологии и печени, которое является наиболее уязвимым органом. Для человека большую опасность представляют такие факторы как выхлопные газы машин, воздействие аэрозолей, моющих средств, пищевых консервантов, красителей, а также выбросы  промышленных предприятий, отходы животноводческих комплексов, удобрения.

     Следует своевременно обращаться к подготовленному в диагностическом и лечебном плане врачу гастроэнтерологу при хронических прогрессирующих заболеваниях пищевода и желудочно-кишечного тракта (эзофагиты, гастриты, колиты), обнаружении предраковой патологии или рака органов пищеварения у близких родственников с целью:
- своевременного выявления или исключения у пациентов предраковых заболеваний (и/или слабых, умеренных изменений) органов пищеварения
- своевременного выявления или исключения у пациентов раннего рака (и/или выраженных изменений) органов пищеварения
- назначения и выполнения адекватной терапии (при показаниях)
- рассмотрение возможности клеточной терапии с использованием стволовых клеток (зрелых) костного мозга взрослого человека