Актуальность данной темы заключается в том, что полипы желудочно-кишечного тракта зачастую  могут не проявляться  годами  симптомами заболевания, но при этом может происходить перерождение полипа в рак  - аденокарциному (видеоролик).  Сегодня  рак является  одной из ведущих причин смерти  во всем мире. На сегодняшний день среди гастроэнтерологических злокачественных опухолей  на первое место вышел колоректальный рак . Большую настороженность вызывает рост рака желудка, особенно  рак тела желудка с переходом на пищевод. 
    Профилактика рака, в частности, желудочно-кишечного тракта и   улучшение качества жизни   пациентов с онкологическими заболеваниями являются основной темой  во всемирном здравоохранении.
    Диагностике  полипов желудочно-кишечного тракта   отводится большое значение, когда можно предупредить развитие рака (аденокарциномы) желудочно-кишечного тракта, с выявлением полипов  желудка  и дифференцированное  лечением лиц с полипами желудка и  иными  предраковыми заболеваниями, предраковыми изменениями слизистой   оболочки желудка.  К предраковым заболеваниям желудка  относят  аденомы, синдром Пейца-Эгереса,  болезь Менетрие,  хронический гастрит типа А ( в том числе,  хронический атрофический гастрит)  хронический  гастрит типа  В (на  фоне  хеликобактерий желудка), состояние после резекции желудка. Следует отметить , что  нейроэндокринные опухоли желудка (карциноиды) 1 типа  на  широком основании формируются  на фоне хронического атрофического гастрита и хеликобактерий желудка  с пернициозной анемией и ахлогидрией. 

     К предраковым заболеваниям толстой кишки относят аденомы,  семейный аденоматозный  полипоз, синдром Пейтца-Эгерса, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, наследственный неполипозный колоректальный рак ( синдром Линча), семейный юношеский полипоз, наследственный синдром плоских аденом, состояние после резекции толстой кишки  по поводу рака. К предраковым изменениям слизистой оболочки желудка  многие авторы относят метаплазию, дисплазию. 
    Полипы  желудочно-кишечного тракта    представляют большой  практический интерес для гастроэнтерологов непосредственно  занимающихся предраковой патологией.

                                                            Рис. 1           Рис. 2            Рис. 3           Рис. 4            Рис. 5

Рис. 1 Колоноскопия. Полип ободочной кишки на широком основании
Рис. 2 Колоноскопия. Полип ободочной кишки на длинной ножке
Рис. 3 Колоноскопия. Ворсинчатая опухоль ободочной кишки в виде узла
Рис. 4 Колоноскопия. Стелющаяся ворсинчатая опухоль ободочной кишки
Рис. 5 Колоноскопия. Распластанная ворсинчатая опухоль ободочной кишки

          Рассмотрим  полипы желудка, толстой кишки,  возможности  их диагностики и лечения.

     Полипы желудка – доброкачественные опухоли эпителиального происхождения  на поверхности слизистой оболочки желудка.  Полипы желудка обнаруживают  относительно часто при целенаправленном  эндоскопическом исследовании желудка.
     Диагностике  полипов желудка  придается еще большее значение,  когда у пациента на приеме у гастроэнтеролога   имеют (или имели ) место  признаки желудочно-кишечного кровотечения  (черный или дегтеобразный стул- мелена),  анемия(чаще),  абдоминальный болевой синдром (редко), когда начинается поиск источника скрытого кровотечения.
     Полипоз   желудка является наследственным заболеванием с вероятным перерождением в рак желудка, в  связи с чем его ранняя диагностика   у близких родственников  полипоза желудка и своевременное лечение представляют  собой большую значимость. 
     Следует отметить, что у лиц с полипами желудка зачастую выявляют хронический прогрессирующий  гастрит, в том числе атрофический гастрит с метаплазией  и/или начальной дисплазией,  требующий эндоскопического и/или гистологического контроля в динамике,  медикаментозной и иной коррекции гастроэнтерологом.
Традиционно выделяют следующие полипы желудка:
1. Гиперпластические (регенераторные) полипы, которые  не относятся к истинным доброкачественным опухолям
2.  Железистые полипы фундального отдела желудка
3.  Аденоматозные  полипы  (аденомы – это доброкачественные опухоли  из железистого эпителия с различной степенью клеточной дисплазии и  атипии,  которые могут сочетаться с полипами толстой кишки

При классификации полипов желудка  выделяют:
(Британское гастроэнтерологическое  общество., 2010 .
Goddard  A. Guidelines. The management of gastric  polyps /A.F.Goddard, R. Badreldin,  D.M. Pritchard et al. //Gut.-2010.-№ 59.-P.1270-1276.).     
А.  Эпителиальные полипы:
- гиперпластический полип
- железистый полип фундального отдела желудка
- аденоматозный полип (в т.ч. семейный  аденоматозный полип)
- гамартомный полип: ювенильный полип

Б.  Неслизистые интраморальные полипы:
- лейомиома
- воспалительный фиброидный полип
- гастроинтестинальная  стромальная опухоль 
- фиброма фибромиома
- липома
- эктопическая ткань поджелудочной железы
- нейрогенные и сосудистые опухоли
- нейроэндокринные опухоли (карциноиды)

       1. Гиперпластические полипы желудка

      Гиперпластические полипы желудка (видеоролик) обычно являются полипами  до 2 см в диаметре и более на широком основании или  сформированной ножке. Как правило, гиперпластические полипы  развиваются на фоне хронического активного гастрита с  наличием  хеликобактерий желудка. Гиперпластические полипы регрессируют после эффективной антихеликобактерной терапии  до 80% случаев и более.

Диагностика гиперпластических  полипов:
Жалобы:
- редко клинические симптомы (абдоминальные боли, слабость на фоне анемии)
- часто отсутствуют клинические симптомы

Инструментальная диагностика:
- ЭФГДС (эндоскопия желудка)
- биопсия полипа: щипцвая биопсия и/или полипэктомия
- множественная биопсия слизистой оболочки желудка, прилегающей к полипу
Гистологическая диагностика гиперпластических  полипов в  биопсийном  материале с исключением или подтверждением  дисплазии,  рака (аденокарциномы) желудка.
Выявление хеликобактерий желудка с использованием различных способов и методов диагностики.

Лечение лиц с выявленными гиперпластическими  полипами:
Диета (при  гипо - и ахлоргидрии  диета № 2  по Певзнеру, а при нормо-и гиперхлоргидрии  диета №1)
Медикаментозная терапия:
- антихеликобактерная терапия (при показаниях)
- ингибиторы  (блокаторы) протонной помпы
- симптоматическая терапия
- микроэлементы  (селен )
- антиоксиданты
- другие медикаментозные и немедикаментозные средства
Полипэктомия при эндоскопии желудка (существует несколько  практических  предложений):
-  удаление только  полипов  больших размеров
-  удаление всех  небольших гиперпластических полипов желудка (из-за невозможности доказательств получения дисплазии в 100 % случаев по разным причинам)
-  периодическая  биопсия  больших размеров полипов , когда  полипэктомия  невозможна
-  удаление всех гиперпластических полипов

     Примечание: удаление гиперпластических   полипов иными  способами  (при невозможности выполнения  обычной  петлевой полипэктомии по разным причинам): множественная биопсия маленьких полипов (выщипывание маленького полипа), электрокоагуляция полипов, эндоскопическая резекция  слизистой оболочки желудка с полипом  с или без  прилегающей к полипу слизистой оболочки желудка,  диссекция слизистой оболочки желудка по поводу плоских полипов и ранних стадий рака желудка (кровотечение и перфорация наблюдается  только в 5 % случаев),  частичная гастрэктомия с полипом.
     Динамическое наблюдение за пациентом с удаленным полипом  с осмотром гастроэнтерологом через пол года.
     Динамическое наблюдение за пациентом с  не удаленным  гиперпластическим полипом с осмотром гастроэнтерологом  с множественной биопсией через 1 год.

         2. Железистые полипы  фундального отдела желудка

Железистые полипы   появляются в фундальном отделе желудка. Среди  железистых полипов   фундального отдела желудка различают:
- спорадические  полипы  (на широком основании с диаметром 1-5 мм, не ассоциируются с хроническим атрофическим гастритом)
- железистые  полипы   фундального отдела желудка на фоне семейного аденоматозного полипоза кишечника
- полипы обусловленные приемом ингибиторов (блокаторов) протонной помпы

Диагностика железистых  полипов   фундального отдела желудка:
Жалобы:
- редко клинические симптомы (абдоминальные боли, слабость на фоне анемии)
- часто отсутствуют клинические симптомы

Инструментальная диагностика:
- ЭФГДС (эндоскопия желудка)
- биопсия полипа
- множественная биопсия слизистой оболочки желудка, прилегающей к полипу
Гистологическая диагностика гиперпластических  полипов в  биопсийном  материале с исключением или подтверждением дисплазии,  рака (аденокарциномы) желудка.
Выявление  хеликобактерий  желудка

Лечение лиц с выявленными железистыми  полипами   фундального отдела желудка:
Диета № 2  по Певзнеру (при гипо-и ахлоргидрии)
Медикаментозная терапия:
- антиоксиданты
- антихеликобактерная  терапия (при показаниях)
Полипэктомия при эндоскопии желудка (существует несколько  практических  предложений):
- полипэктомия железистых  полипов   фундального отдела желудка, кроме спорадических полипов
- не показана  полипэктомия  при  спородических железистых  полипах   фундального отдела желудка

Примечание: удаление гиперпластических   полипов иными  способами  (при невозможности выполнения  обычной  петлевой полипэктомии по разным причинам): множественная биопсия маленьких полипов (выщипывание маленького полипа), электрокоагуляция полипов, эндоскопическая резекция  слизистой оболочки желудка с полипом  с или без  прилегающей к полипу слизистой оболочки желудка,  диссекция слизистой оболочки желудка по поводу плоских полипов и ранних стадий рака желудка (кровотечение и перфорация наблюдается  только в 5 % случаев),  частичная гастрэктомия с полипом.

Повторная эндоскопия желудка  с множественной биопсией  с осмотром гастроэнтерологом  через 1 год.

      3. Аденоматозные полипы  желудка

      Аденоматозные полипы  желудка являются истинным неопластическим процессом – предраком. Чаще аденоматозные полипы  развиваются на фоне арофического гастрита с метаплазией, не связанные с пилорическими  хеликобактериями  (хеликобактерами желудка).

Диагностика железистых  полипов   фундального отдела желудка:
Жалобы:
- редко клинические симптомы (абдоминальные боли, слабость на фоне анемии)
- часто отсутствуют клинические симптомы

Инструментальная диагностика:
- ЭФГДС (эндоскопия желудка)
- биопсия полипа
- множественная биопсия слизистой оболочки желудка, прилегающей к полипу
Выявление хеликобактерий желудка
Гистологическая диагностика гиперпластических  полипов в  биопсийном  материале с исключением или подтверждением метаплазии,  дисплазии,  рака (аденокарциномы) желудка.

Лечение лиц с выявленными  аденоматозными полипами желудка:
Диета № 1 при нормо- или гиперхлоргидрии; диета № 2 при гипо- и ахлоргидрии
Медикаментозная терапия:
- антиоксиданты
- антихеликобактерная терапия (при показаниях)
- селен
- другие медикаментозные и немедикаментозные средства
 
Полипэктомия при эндоскопии желудка:

                                      Рис. 1. Выполнение обычной петлевой полипэктомии.                                                                                         
Полипэктомия  всех  аденоматозных   полипов   желудка обычным способом (выполнения  обычной  петлевой полипэктомии) 
Удаление аденоматозных  полипов иными  способами  (при невозможности выполнения  обычной  петлевой полипэктомии по разным причинам): 1) множественная биопсия маленьких полипов (выщипывание маленького полипа), 2) электрокоагуляция полипов (накидывается петля на полип и проводится отсечение полипа), 3) эндоскопическая резекция  слизистой оболочки желудка с полипом  с или без  прилегающей к полипу слизистой оболочки желудка,  4) диссекция слизистой оболочки желудка по поводу плоских полипов и ранних стадий рака желудка (кровотечение и перфорация наблюдается  только в 5 % случаев),  5) частичная гастрэктомия с полипом.

     Повторная эндоскопия желудка  выполняется   через 6 мес. с множественной прицельной биопсией слизистой оболочки  желудка   , когда  было неполное удаление аденоматозного полипа или  была выполнена резекции полипа  с выраженной дисплазией  с  последующим осмотром гастроэнтерологом.

                                                    Полипы тонкой кишки

                                  Рис.  Полип 12-ти перстной кишки (гиперпластический)

     Полипы тонкой кишки редко бывают одиночными. Выявляемые полипы тонкой кишки,  как правило, злокачественные (карциноид),  метастатические (аденокарцинома) с возможным кровотечением или инвагинацией (меланома, рак легкого). Чаще обнаруживают множественные полипы тонкой кишки и обычно в подвздошной кишке с возможным изъязвлением, кровотечением, перфорацией. Так, при карциноидной опухоли  возникают приступы  удушья, покраснение кожи, приступообразные боли в животе и поносы.  С целью диагностики полипов в тонкой кишке  выполняют  капсульную  эндоскопию для предварительной оценки слизистой оболочки  тонкой кишки,  анализы крови, кала (на скрытую кровь).
Окончательный диагноз возможен после гистологического изучения биопс иийного материала, обычно  после выполненной операции.

                                                   Полипы толстой кишки

      Рис.1                       Рис.2                  Рис.3

Рис.1 Полип толстой кишки (гиперпластический)
Рис.2 Полип толстой кишки (гиперпластический)
Рис.3 Аденомы на ножках (полипоз)      

      Полипы толстой кишки представляют собой образования  слизистой оболочки толстой кишки на широком основании или на ножке, выступающие в просвет толстой кишки.  В большинстве случаев имеет бессимптомное течение полипов толстой кишки, но с  перерождением  в рак,  в связи с чем  имеет место необходимость в ранней диагностике полипов толстой кишки.

   С учетом гистологического заключения  биоптатов полипов толстой кишки различают полипы толстой кишки:
- чаще выявляют  метапластические полипы  или гиперпластические полипы толстой кишки (у лиц старше 40-45 лет, множественные, с диаметром 5 мм и менее, без тенденции к раку)
- аденоматозные  полипы толстой кишки  (железистые или железисто-ворсинчатые полипы), их особенностью является выявление у лиц старше 50-55 лет (1-2 полипа), с  тенденцией к раку при размерах полипа 1 см и более, рецидивирование ворсинчатого полипа после его удаления.

Диагностика полипов толстой кишки:
Жалобы:
- редко клинические симптомы (абдоминальные боли, слабость на фоне анемии)
- часто отсутствуют клинические симптомы

Инструментальная диагностика полипов толстой кишки:
- КРТ  толстой кишки (размерами 1 см  в диаметре более)
- колоноскопия (гиперпластический полип слепой кишки - видеоролик; ворсинчатая аденома - видеоролик; полип прямой кишки - видеоролик)
- биопсия полипа: щипцевая биопсия  и/или полипэктомия
- множественная биопсия слизистой оболочки толстой кишки, прилегающей к полипу
( выполение биопсии для гистологического изучения  гиперпластических  полипов в  биопсийном  материале с исключением или подтверждением метаплазии,  дисплазии,  рака или аденокарциномы толстой кишки).
- ЭФГДС (эндоскопия желудка) с биопсией  слизистой оболочки желудка  для гистологического изучения биопсийного материала
- капсульная эндоскопия тонкой кишки
- лабораторная диагностика:  онкомаркеры крови, общий анализ  и  железо крови.
 
Лечение лиц с  выявленными полипами  толстой кишки:
Диета (по Певзнеру № 3, № 4)
Медикаментозная терапия:
- антиоксиданты
- селен
- другие медикаментозные и немедикаментозные средства
Полипэктомия (доступного полипа толстой кишки) при колоноскопии  (при неполной полипэктомии  через 3-6 мес – повторная колоноскопия)
Колонэктомия  при  полипах толстой кишки  с  выраженной  дисплазией или подслизистой инфильтрацией   карциномой.
Радикальное удаление полипа толстой кишки на ножке (вариант после гистологического заключения) с  повторной  эндоскопией  через 6 мес ,  с множественной прицельной биопсией   даже после  полного  удаления   полипа толстой кишки, но без исходного  гистологического заключения биоптатов   полипа. Выполнение полипэктомии согласуется  с возможным риском  у лиц пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями.
    У лиц с семейным аденоматозным полипозом  толстой кишки (с множеством полипов толстой кишки) часто  происходит перерождение полипов толстой кишки в рак толстой кишки, а также  развивается  рак желудка и/или  аденокарцинома тонкой кишки.

    Следует отметить, что возможны и иные возможности и нюансы  диагностики и варианты  лечения лиц с выявленными полипами желудка, с учетом индивидуальных особенностей человека, руководящих документов  и иных сведений литературы исследователей и практикующих врачей различных стран.

    Вопросами лечения  выявленного рака (или аденокарциномы) желудочно-кишечного тракта  занимаются онкологи, в том числе онкохирурги. 

      Вопросами  ранней диагностикой   полипов   желудочно-кишечного тракта, медикаментозной и иной коррекцией, динамическим наблюдением пациентов   с выявленными полипами и/или после их удаления (полного, неполного)   целенаправленно занимается   гастроэнтеролог. 

    Профилактикой    рака (аденокарциномы) желудка, толстой кишки гастроэнтерологу приходится заниматься  при обнаружении предраковых заболеваний желудка и толстой кишки у пациентов, в том числе, при полипах желудочно-кишечного тракта.   Врач  эндоскопист (лучше когда эндоскопию выполняет   врач гастроэнтеролог !) проводит контрольные  гастроскопии  с прицельной биопсией слизистой оболочки желудка для последующего гистологического изучения биопсийного материала.

      Данные собственных исследований , включающие  активную диагностику  различных  полипов (  у 30 человек- полипы желудка  и у 32 человек – полипы толстой кишки), дифференцированную терапию, в том числе полипэктомию, динамическое наблюдение, позволяют отметить эффект проведенных мероприятий, касающихся  предупреждения  их злокачественного перерождения. 

     Врач гастроэнтеролог поможет пациенту своевременно выявить полип или полипы в желудке, толстой кишке, дать оценку гистологическому заключению биоптатов, принять решение о необходимости удаления полипа (полипов) и способа удаления при показаниях,  конторолировать динамику состояния .