Гастрит -  воспаление слизистой оболочки желудка (видеоролик).  Ниже остановимся на остром и хроническом гастритах, которые имеют широкое распространение в гастроэнтерологической практике и ознакомимся с некоторыми результатами морфологического   изучения гастритов. 
     Так, выделяют три основных морфологических вида гастритов, при которых  в зависимости  от этиологии, локализации патологического процесса, морфологической формы и патогенетических связей различают:
- острый гастрит
- хронический  гастрит
- особые (специальные) формы гастрита:  эозинофильный, гипертрофический, реактивный, лимфоцитарный

      Острый  гастрит. Острый гастрит встречается в практике гастроэнтеролога (видео). Автор видео - доктор Хулио Алехандро Мурра Сака (Dr. Julio Alejandro Murra Saca), Мексика. При остром гастрите имеет место  наличие  в инфильтрате только нейтрофильных лейкоцитов.  Для острого гастрита характерны деструктивные поражения слизистой оболочки желудка и различают по данным эндоскопии:

- геморрагический (видеоролик)
- эрозивный
Среди острых гастритов выделяют  этиологические  факторы:
- обусловленные стрессом (травма, операция)
- на фоне пилорических  хеликобактерий желудка
- при воздействии  щелочей или кислот на слизистую оболочку желудка
- токсический фактор (алкоголь и т.д.)
Острый гастрит диагностируется   в силу ряда причин редко, так как протекает асимптомно .
      Больные с острым гастритом  чаще жалуются на:
- боли в животе
- тошноту
- рвоту с кровью
- изжогу или горечь во рту – отрыжку
     При подозрении на острый гастрит пациенту необходимо скорее обратится к гастроэнтерологу,  который поможет установить диагноз,  назначить адекватную терапию, рекомендовать  тактику дальнейшего лечения.

     Хронический гастрит (видеоролик) – хроническое воспаление слизистой оболочки желудка с клеточной инфильтрацией, нарушением физиологической регенерацией и последующей атрофией железистого эпителия, кишечной метаплазией и  дисплазией на фоне нарушений кислотообразующей, моторной функции желудка.
      Хронический гастрит (ХГ) – это клинико-морфологический диагноз, который устанавливает гастроэнтеролог, с учетом жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного исследования, кислотообразующей функции желудка,  эндоскопии желудка, гистологического заключения прицельно взятых биоптатов слизистой оболочки желудка (СОЖ) антрального отдела или/и  тела желудка, выявлением или отсутствием хеликобактерий  в желудке.

      Если учесть, что хронический гастрит является  одним из распространенных гастроэнтерологических заболеваний, то следует остановиться на  последовательности развития патологических изменений   в СОЖ, а ранее – на этиологических факторах, так как хронический гастрит является полиэтиологическим заболеванием. 

             Рис. 1                              Рис. 2                                 Рис.3                                Рис.4             

    Рис. 1  Картина поверхностного гастрита
   Рис. 2  Хронический атрофический гастрит
   Рис. 3  Хронический атрофический гастрит с тонкокишечной метаплазией
   Рис. 4  Хронический атрофический гастрит с тонкокишечной метаплазией

  Среди этиологических факторов ХГ различают:
- пилорические хеликобактерии (инкубационный период 3-7 дней и поддерживают затем воспалительный процесс в СОЖ до их эрадикации)
- аутоиммунный
- забрасываемая желчь в желудок (рефлюкс-гастрит)
- нарушение питания (грубая, острая, копченая, перченая пища, еда всухомятку, нарушение ритма и режима питания  и т.д.)
- пищевые аллергены
- токсический фактор (алкоголь, курение)
- лекарства (раздражающие слизистую оболочку желудка: нестероидные противовоспалительные препараты и другие лекарства)
- лучевые поражения
- вирусы, грибки, паразиты
- возможно воздействие  экзогенных профессионально - обусловленных  факторов (у сотрудников мыловаренных,  маргариновых и цехов по производству  свечей,  вследствие длительного раздражающего воздействия жирных кислот, паров щелочей,   металлическая, силикатная, хлопковая и угольная пыль  на  СОЖ
- возможно воздействие многолетних эндогенных профессионально - обусловленных  факторов (у моряков в рейсе, у летчиков в полете)
- факторы способствующие развитию гипо- и ахлргидрии на фоне метаболических нарушений в СОЖ с трансформацией в хронический гастрит
     Последовательность развития уже морфологических изменений в СОЖ такова: хронический гастрит – атрофия (это утрата желудочных желез с замещением их метаплазированным  эпителием или фиброзной тканью) – метаплазия,  дисплазия – рак желудка.
     Длительное (месяцы, годы)  присутствие пилорических  хеликобактерий  желудка способствует развитию и  ускорению   функциональных и морфологических  изменений  в СОЖ (гипо- и ахлоргидрию, проявление и прогрессирование гастрита до атрофии, дисплазии и рака желудка).

     Основным пусковым механизмом развития атрофического  гастрита  являются  пилорические хеликобактерии, хотя атрофический гастрит может стать результатом аутоиммунного гастрита, продолжительного рефлюкс – гастрита, метаболических нарушений в СОЖ. Частота развития, а также степень тяжести атрофии у  лиц с  хроническим гастритом увеличиваются с возрастом.

Классификация хронического гастрита
     Современные классификации хронического гастрита были отражены в  Сиднейской системе (1990 г) и далее расширены в Хьюстонской  классификации (1996 г).  Согласно Сиднейской системы выделяют: неатрофический, атрофический  и особые формы, с указанием локализации процесса: антральный отдел, тело желудка и тотальное поражение желудка.  Выделяют   этиологический фактор,  определяют морфологическую характеристику поражения (1 биопсия из угла желудка, 2 – из тела и 2 биопсии – из антрального отдела).  Было установлено, что на фоне пилорических хеликобактерий  у 1% лиц с хроническим антральным гастритом  ежегодно возникают  язвы луковицы 12-и перстной кишки  и у них не развивается рак желудка,  а у 1% лиц  с фундальным или  тотальным   гастритом ежегодно формируется рак желудка и не развиваются дуоденальные язвы.  
      В 2008 году ряд экспертов предложили  новую классификацию  гастрита – систему  OLGA  (3 биоптата из антрального отдела и 2 биоптата – из тела желудка) с оценкой гистологической выраженности атрофии и воспаления СОЖ. Под стадией хронического гастрита понимается выраженность атрофии, а под степенью гастрита – выраженность общей воспалительной инфильтрации  нейтрофильными лейкоцитами и мононуклеарными клетками.  Риск рака тем выше, чем выраженнее атрофия и чем больше объем поражения.

Диагностика хронических гастритов (согласно протокола диагностики):
1. Клинические проявления  не специфичны (лишь у части лиц, так как ХГ зачастую протекает малосимптомно или бессимптомно, в чем коварство исходов хронических гастритов):
- боль в  подложечной области после приема пищи (особенно не диетической, нерегулярной, холодной)
- тяжесть в подложечной области
- горечь во рту
- редко изжога
- отрыжка воздухом
- вздутие живота
- нарушение стула
2. Данные объективного исследования:
- обложенность языка беловатым или беловато-желтым налетом
- болезненность в эпигастральной области
3. Инструментальные методы исследования
Основные:
- ФЭГДС (видеоролик)  для осмотра слизистой оболочки желудка с последующей биопсией слизистой оболочки желудка (два – из антрального отдела, два – из тела желудка, 1 – из области угла желудка) для гистологического изучения и диагностики гастрита
- хромоэндоскопия желудка с целью выявления участков дисплазии слизистой оболочки желудка
- определение Н.pylori с целью назначения антихеликобактерной терапии при показаниях
Дополнительные при показаниях:
- рН-метрия (интрагастральная с целью определения кислотности желудка)
- фракционный забор желудочного сока в базальную и стимулируемую фазы с последующим титрованием извлеченного желудочного сока и определением часового дебита свободной и общей кислотности
- рентгеноскопия с целью определения моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки
- УЗИ органов брюшной полости, а также щитовидной железы и органов малого таза
- определение в крови сывороточного пепсиногена-1 и гастрина -17, антител к париетальным клеткам

      Лечение лиц с хроническим гастритом (с учетом протокола лечения)
Дифференцированный подход к лечению, в зависимости от этиологических факторов и патогенеза, клинической картины,  кислотообразующей функции желудка,  данных эндоскопии, гистологического изучения биоптатов  СОЖ с заключением об изменениях, обнаружением или отсутствием пилорических хеликобактерий желудка.

     Этиологическая  и патогенетическая терапия:
- диета (по Певзнеру диета № 1 – лицам с нормо- и гиперхлоргидрией,  диета № 2 при гипо- и ахлоргидрией)
 - устранение этиологических причин
- блокаторы (ингибиторы) протонной помпы у лиц с нормо- и гиперхлоргидрией
- висмут содержащие препараты
- эрадикация пилорических хеликобактерий (Н.pylori желудка с использованием антихеликобактерной терапии, с учетом показаний (изложены в Маастрихтских консенсусах и новых сообщений)
- другие медикаментозные средства по показаниям
- немедикаментозные методы лечения по показаниям

МААСТРИХТ  V (октябрь 2016 г.) – последнее обновление о пилорических хеликобактериях (Нр) и новые рекомендации по антихеликобактерной терапии:

1. изменилось в МААСТРИХТ  V:

- антихеликобактерная терапия продолжается до 14 дней

- доказана роль (Нр)  в развитии диспепсии и рака желудка

2. Ключевые заявления:

- (Нр) является инфекционным заболеванием, независимо от симптомов и осложнений

- (Нр) ассоциируется с диспепсией

- (Нр) является основным этиологическим фактором рака желудка, который можно предотвратить с помощью ранней ликвидации метаплазии и атрофии

Приоритет в диагностике  (Нр) и  назначении  антихеликобактерной терапии отводится врачу гастроэнтерологу, который ежедневно сталкивается на практике с диспепсией, хроническим гастритом, пептической язвой, предраковыми изменениями и начальным раком желудка

 Особенности лечения лиц  с гипо- и ахлоргидрией  и начальным  или слабовыраженным  хроническим   атрофическим гастритом  отображены в статьях  Васильева В.А., 1981, 1985, 2000, 2005, 2009, 2011 гг.  

        Рис. Атрофический гастрит

- диета № 2
- антихеликобактерная терапия при обнаружении хеликобактерий желудка ( блокаторы протонной помпы лишь при показаниях + антибиотики)
- использование  медикаментозных средств метаболической терапии (цитохром С, препараты железа  и т.д.)
- оксигенобаротерапия (с учетом показаний и противопоказаний)
- антиоксиданты
- висмут содержащие препараты
- ферментные препараты
- другие медикаментозные и немедикаментозные средства

     Особенности лечения лиц с выраженным  хроническим атрофическим гастритом:
- диета № 2
- антихеликобактерная терапия при обнаружении хеликобактерий желудка
- заместительная терапия у лиц с анацидным гастритом (при ахлоргидрии): плантаглюцид по 1 чайной ложке 2-3 раза в день за 30 минут до еды
- ферментные препараты
- антиоксиданты
- особенности лечения лиц с хроническим  гастритом (рефлюкс желчью-  гастритом):
- диета № 2
- антациды (при показаниях)
- прокинетики
- препараты урсодезоксихолиевой кислоты
- висмут содержащие препараты
- другие медикаментозные  и немедикаментозные средства

      Исход лечения, динамическое наблюдение с контролем эндоскопии и гистологическим заключением  по изучению биоптатов СОЖ решаются в каждом конкретном случае (так, например, при атрофии слизистой оболочки желудка III-IV стадий контрольные исследования целесообразно проводить 1 раз в 6 месяцев с осмотром гастроэнтерологом)