Хронический вирусный гепатит С – это диагноз или приговор?
Что собой представляет хронический вирусный гепатит С?
      Хронический вирусный гепатит  С – хроническое воспалительное заболевание печени, обусловленное вирусом гепатита С, который формируется спустя 6 месяцев после перенесенного острого гепатита С (чаще в скрытой форме).
Более 500 млн человек в мире болеют хроническим гепатитом С  и отмечается значительная  тенденция  к ежегодному росту. У  80% лиц,  перенесших острый гепатит  С, развивается хронический гепатит С, который при прогрессировании трансформируется в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному в 20% случаев. К настоящему времени определено 11 генотипов и более 100 подтипов вируса гепатита С. В странах СНГ отмечается преобладание генотипа 1b и 3 а.

     Пути передачи вируса гепатита  С: парентеральным путем (при переливаниях  инфицированной крови, использовании не стерильных шприцов и игл, татуировании, иглоукалывании), а также возможны пути  заражения:  половой, перинатальный, горизонтальный.  Высокий риск заболевания имеют лица на гемодиализе, гомосексуалисты, наркоманы, а также  медицинские работники.
     Следует учитывать, что обнаружение НСV- антител информирует об остром или хроническом гепатите С (зависит от клиники). При обнаружении НСV- антител и при не обнаружении РНК-НСV при этом в крови может быть при острой  виремии гепатита С. Обнаружение РНК-НСV и не обнаружение  НСV-антител в крови  может быть при  остром гепатите С или при хроническом  вирусном гепатите С у лиц с иммуносупрессией.
     Факторы воздействующие на прогрессирование хронического гепатита С: отрицательный эффект лечения, употребление алкоголя, заболевание у лиц  старше 40 лет, генотип вируса 1в, большое  количество вируса гепатита С, высокий  уровень показателей АЛТ сыворотки крови, пути передачи, коинфекция НВV  (хронический гепатит В), коинфекция ВИЧ.
     Проведение специфического тестирования с целью подтверждения или исключения   хронического вирусного гепатита С   рекомендуют  лицам:
- ВИЧ- инфицированным
- даже однократно принимавшим инъекционный наркотик
- получавшим препараты крови и переливание крови (гемотрансфузию)
- новорожденным от НСV- инфицированных матерей
- работникам правоохранительных органов
- медицинским работникам
- половым партнерам НСV- инфицированных лиц
- имеющим необоснованные  повышенные показатели АЛТ, АСТ крови

Возможности диагностики хронического  вирусного  гепатита  С?
Диагностика хронического  вирусного гепатита С:
Учитывать анамнез заболевания  и анамнез жизни.
Жалобы (в 60 - 80% случаев отсутствуют специфические симптомы хронического гепатита, в то же время клиническая манифестация  инфекции в 25% случаев является предиктором  ответа на  противовирусную терапию):
- утомляемость
- слабость
- раздражительность
- ухудшение аппетита
- вздутие живота
- подташнивание
- горечь во рту
- изжога (редко)
- тяжесть  в правом подреберье
- повышенная кровоточивость
- боли в суставах
- кожный зуд
- нарушения ритма сна
- субфебрильная температура тела (не уточненная)

Данные объективного  исследования:
- желтушность кожи (не всегда)
- иктеричность склер (не всегда)
- часто увеличение нижнего края печени (часто)
- увеличение  нижнего полюса селезенки (не так часто)

Данные инструментальных методов исследования:
- УЗИ, КРТ, МРТ органов брюшной полости
- эндоскопия (ЭФГДС) для исключения ВРВП
- биопсия печени (чрезкожная)- при показаниях
- фиброэластография  (для выявления фиброза и степени фиброза печени, начального цирроза печени)- при показаниях 

Лабораторные методы исследования:
- гистологическое  изучение полученных  биоптатов печени
- радиоизотопное исследование печени
- фибротест (для выявления фиброза и степени фиброза печени, начального цирроза печени)- при показаниях
- анализы крови: увеличение показателей АЛТ и АСТ для выявления активности, обнаружение  маркеров  вирусного  гепатита С  для уточнения фазы реактивации (репликации), определение вирусной нагрузки  для контроля эффективности лечения , генотипа вируса гепатит С  для учета прогноза лечения , гормональный фон щитовидной железы   и назначение  других показателей крови   по усмотрению врача)
- анализы мочи (общий,  диастаза) и кала (скрытая кровь)
Внепеченочные проявления хронического вирусного гепатита  С:
- кожные (крапивница, красный плоский лишай, эритема, кожный некротизирующий васкулит)
- эндокринная (сахарный диабет, гипертириоз, гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит)
- поражение глаз (язвенный кератит, увеит)
- гематологические (смешанная  криоглобулинемия, тромбоцитопения, апластическая анемия и др.)
- аутоиммунные (дерматомиозит, артриты, узелковый периартериит, кардиомиопатия гипертрофическая и др.)
     С учетом биохимических анализов крови выделяют активность хронического гепатита:
- минимальная: АЛТ до 3-х норм
- слабовыраженная: АЛТ до 5 норм
- умеренно-выраженная: АЛТ до 5-10 норм
- выраженная: выше 10 норм
    С учетом активности процесса в печени  выявляют индекс гистологической активности (ИГА), который учитывает в баллах морфологические изменения при хроническом гепатите:
- перипортальные некрозы гепатоцитов  (с включением мостоподобных) – от 0 до 10 баллов
- внутридольковые фокальные некрозы (с дистрофией клеток печени)-   0 -  4 балла
- воспалительный инфильтрат в портальных трактах печени –  0  - 4 балла
- фиброзы печени –  0 - 4 балла
 По данным ИГА (или «индекс «Knodell»  выделяют активность хронического гепатита:
- минимальную активность хронического гепатита –   1 - 3 балла
- низкую активность – 4 – 8 баллов
- умеренную  активность  - 9 – 13 баллов
- высокую активность – 13 - 18 баллов
Хронические гепатиты различают по стадии (шкала METAVIR):
0 - фиброз отсутствует
1 - слабовыраженный перипортальный фиброз
2 - умеренный фиброз с  порто-портальными септами
3 - выраженный фиброз с  порто-центральными септами
4 - цирроз печени

       У пациентов выявляют при лабораторном исследовании крови следующие генотипы: 1-а, 1- b  (генотип 1-b преобладает в Японии), генотип  3 выявляют (в том числе, у внутривенных наркоманов), генотип  4 (чаще обнаруживают  в странах  Европы и некоторых районах Африки), генотип  5 (часто выявляют  в Южной  Африке), генотип  6 (часто обнаруживают в странах  Южной Азии). В Одессе  и других городах Украины выявляют в сертифицированных лабораториях генотипы: 1,  2,  3.

Каковы возможности лечения и эффективной терапии хронического  вирусного  гепатита  С?
      Возможности противовирусной терапии  и ее  коррекции проводится  с учетом лабораторных данных, переносимости медикаментозных средств и других составляющих (желание пациента лечиться или продолжать лечение у врача, которому он доверяет,  экономические  возможности пациента в приобретении медикаментозных средств и т.д.).
Следует учитывать, что врач гастроэнтеролог и врач инфекционист взаимно дополняют друг друга, что касается первичной диагностики, учета и динамического наблюдения за пациентом.  
     Согласно сведений мировой литературы (США, Россия, Франция, Израиль, Ирландия,  Германия, Украина )   получены положительные результаты в лечении больных хроническим гепатитом  С  ведется поиск новых препаратов и тактики лечения больных.   Уже  накоплен  положительный опыт эффективного противовирусного   лечения пациентов  хроническим гепатитом  С  гастроэнтерологами- гепатологами  и инфекционистами в Одессе.  

Существуют ли показания и противопоказания к назначению противовирусной терапии?  
        Показания к назначению противовирусной терапии общеизвестны гастроэнтерологу-гепатологу, инфекционисту, занимающихся  лечением пациентов хроническим гепатитм С.
Показания для назначения противовирусной терапии при хроническом гепатите  С:
определяет лечащий врач, согласно протокола

    Противопоказания к назначению противовирусной терапии лицам хроническим гепатитом  С:
- тяжелая неконтролируемая  депрессия, в анамнезе психические нарушения (особенно депрессия), эпилепсия
- заболевания щитовидной железы
- после трансплантации  органа
- аутоиммунные заболевания
- тяжелые  соматические  заболевания: ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность
- сахарный диабет (некомпенсированный в первую очередь)
- почечная недостаточность
- продолжение употребления алкоголя и /или наркотиков (целесообразно этим лицам воздержаться  от употребления за 6 мес перед назначением  им противовирусной терапии)
- беременным женщинам
- детям младше 2 лет
- имеющим повышенную чувствительность к лекарствам

Каковы цели противовирусной терапии?  Целью является исчезновение вирусов из крови и печени.   

 Основные цели противовирусной терапии у лиц с хроническим гепатитом  С:
- эрадикация вируса (в том числе полное излечение)
- достижение ремиссии заболевания (означает предотвращение развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы – первичного рака печени)
- улучшение качества жизни
- улучшение гистологической картины
- улучшение показателей фибротеста
     Таким образом, основная цель терапии пациента с хроническим гепатитом  С  заключается в получении стойкого лабораторного  ответа, что проявляется отсутствием в повторном анализе крови показателя РНК НСV в течение 6 месяцев после завершения противовирусной терапии.
     Вторичные цели противовирусной терапии у лиц с хроническим гепатитом  С:
- замедление прогрессирования хронического гепатита  С  (в том числе, трансформацию  хронического гепатита в фиброз и/или  цирроз печени)    

В чем заключается  контроль эффективности противовирусной терапии?
     Лечащий врач (гастроэнтеролог-гепатолог) может рекомендовать контроль эффективности противовирусной терапии уже через 4 недели лечения (быстрый вирусологический эффект), через 12 недель (3 месяца) лечения  ( ранний вирусологический эффект), через 24 недели (6 месяцев)  или 48 недель  (12 месяцев) лечения (непосредственный вирусологический ответ), устойчивый эффект после противовирусной терапии через  12 месяцев и более (вероятно, до 5 лет наблюдения).

 Различают в гастроэнтерологической практике:

     Быстрый вирусологический эффект свидетельствует   об эффективности противовирусной терапии  после противовирусной терапии  (4 недели), когда не обнаруживают  РНК-НСV в повторном анализе   крови (при исходном обнаружении  количества РНК-НСV  крови  до лечения).
     Выявление быстрого вирусологического эффекта через 4 недели противовирусной терапии может позволить сократить сроки  лечения  при 2 и 3 генотипах и допускается  даже – при 1b генотипе (при исходной вирусной нагрузке)
     Ранний вирусологический эффект подтверждают лабораторные данные, когда снижение уровня  РНК-НСV на > 2 lg в сравнении с исходными данными или при не обнаружении РНК-НСV на 12 неделе (3 мес) противовирусной терапии
     Непосредственный вирусологический ответ подтверждается при не обнаружении РНК-НСV в крови  в конце 24 недели  (6 мес) или 48 недели(12 мес) противовирусной терапии
     Пациенты с генотипом 2 и 3 вероятнее всего ответят на противовирусную терапию (интерферон и рибаверин) за 6-месячный курс лечения.
     Пациенты, инфицированные генотипами 1 и 4 менее  вероятно в большинстве случаев ответят на противовирусную терапию и должны быть пролечены в течение одного года и более, с учетом эффективности лечения.    При рецидивах, отсутствии лабораторного ответа на   проводимую противовирусную терапию для уточнения необходимости дальнейшего лечения  в каждом конкретном случае решается индивидуально с лечащим врачом, как и при выявлении побочных действий лекарств.

     Устойчивый вирусологический ответ  отмечают у 70-80% пациентов с генотипом 2 или 3  и у 40-50% с генотипом 1b.

      Гастроэнтеролог – гепатолог  оценивает  (мониторинг) эффективность  интерферонотерапии  (уровень АЛТ или АСТ, наличие или отсутствие РНК-НСV, временной фактор) больных хроническими вирусными гепатитами С:
- биохимическая ремиссия по завершению лечения (нормализация показателей АЛТ и АСТ)
- полная ремиссия  по завершению лечения (нормализация показателей АЛТ и АСТ и исчезновение из крови РНК-НСV сразу после завершения лечения
- стабильная биохимическая  ремиссия (сохранение нормальных показателей АЛТ и АСТ через 6 месяцев и более после завершения лечения
- стабильная полная ремиссия (сохранение нормальных показателей АЛТ и АСТ, а также отсутствие РНК-НСV в крови после завершения лечения
- рецидив болезни (повышение показателей АЛТ и АСТ и/или появления РНК-НСV в крови  после завершения лечения)
- отсутствие лечебного эффекта (отсутствие нормализации показателей  АЛТ или  АСТ и/или  сохранение РНК-НСV в течение 3-х месяцев от начала лечения и/или в конце лечения

 При развитии гипофункции щитовидной железы консультация эндокринологом для заместительной терапии  L- тироксином.

Существует ли альтернативная терапия больных хроническим вирусным гепатитом  С?
     Альтернативная терапия хронического вирусного гепатита С (у не ответчиков на противовирусную терапию, имеющих противопоказания к интерферонам и/или рибаверину,  выявленная непереносимость, невозможность использования интерферонов и рибаверина  из-за экономических трудностей, другие случаи):
- протефлазид (по схеме)
- бициклол (по схеме)
- циклоферон (по схеме)
- противофиброзные гепатопротекторы
- урсодезоксихолиевая кислота
- эссенциале
- другие методы и способы

Имеете ли Вы свой опыт диагностики и лечения больных хроническим вирусным гепатитом  С?
        Из своего  многолетнего практического опыта (гастроэнтеролог - гепатолог Васильев В.А.) диагностики  и мониторинга  лечения (с излечением – избавлением от циркуляции в крови  РНК – НСV) большого количества пациентов  хроническим гепатитом С и  динамического  наблюдения за ними   хочу  отметить  важность  индивидуального подхода к каждому пациенту. При этом необходимо изначально учитывать  показания и противопоказания к лечению  и  многие другие    составляющие ожидаемого эффекта противовирусной терапии. 
   Устойчивый вирусологический ответ  получен  у 76% пациентов с генотипом 2 или 3  и у 49% - у пацинтов с генотипом 1b.
Среди немногочисленных, так назывемых,   не ответчиков  на проводимую противовирусную терапию были лица,  у которых были до лечения:  субиктеричность  склер, высокая  вирусная нагрузка, 1 генотип, высокие показатели холестаза и/или железа крови, стадии фиброза (F3-F4).

    Нужно ли проводить динамическое наблюдение за больными  хроническим гепатитом С?
     Динамическое наблюдение за лицами с хроническим гепатитом  С проводится  гастроэентерологом – гепатологом  ежегодно (как минимум 2 раза в году) с лабораторным контролем. Динамическое наблюдение за лицами  после успешной  противовирусной терапии целесообразно проводить, в частности,  гастроэнтерологом-гепатологом  в течение 5 лет.

Какая  на Ваш взгляд современная информация  по диагностике и лечению хронического гепетита С  может заинтересовать врача гастроэнтеролога и пациента?
   

Новые сведения по лечению гепатита С  (2020-2021 г.)

Европейская  ассоциация  по изучению функций  и структуры печени EASL,   изложила обновленные рекомендации по лечению гепатита С. Согласно обновленного руководства завершилась  эпоха использования интерфероновой терапии гепатита С в Европейских странах, а также исключены из схем лечения на основе  использования только одного. 

При определенных условиях указывается на необходимость  коррекции некоторых схем лечения по длительности или  для усиления их рибавирином, при условии выполнения тестов на выявление  мутаций лекарственной устойчивости. 

Комбинация софосбувира  в сочетании с велпатасвиром рекомендована для лечения всех генотипов. При этом европейские эксперты добавили рибавирин  в схемы терапии пациентов,  ранее получавших терапию  в виде пегилированных интерферонов (это отличается от американских рекомендаций AASLD, когда рибавирин для данной схемы используется только у пациентов, у которых не был получен эффект на терапию телапревиром  боцепревиром или симепревиром, а также у больных с циррозом печени).

Согласно рекомендаций EASL,  предлагаются лечащему врачу (гепатолог, гастроэнтеролог, инфекционист): 

1. Разработаны показания к лечению пациентов хроническим гепатитом С:

- кого надо лечить обязательно

- кого  надо желательно   лечить

- кому лечение может быть отложено

2. С разработанными  различными  комбинациями  таблетированных  лекарств для лечения пациентов с хроническим гепатитом С, Вы сможете ознакомиться  у  меня на консультации  - врача гастроэнтеролога  (в кабинете врача гастроэнтеролога).

Следует отметить, что целью противовирусной терапии  пациентов с хроническим  гепатитом С является: выздоровление, полное удаление вируса не только из крови, но и из печени.

Примечание:

1. Мой - гепатолога Владимира Васильева (г. Одесса, Украина) опыт работы по лечению хронических вирусных гепатитов более 25 лет

2. Более подробно о возможности раннего  выявления хронического гепатита С , особенностях противовирусной и/или иной терапии лиц с выявленным хроническим гепатитом С Вы сможете узнать на приеме у гастроэнтеролога – гепатолога  высшей категории доктора медицинских наук  Васильева Владимира Александровича.