следует обратиться к  гастроэнтерологу-гепатологу, чтобы рассмотреть вопросы диагностики и лечения, ожирения

Является ли ожирение заболеванием?    
     Ожирение является хроническим рецидивирующим  заболеванием  с  избыточным накоплением жира в организме на фоне выраженных  обменных  и функциональных нарушений с клиническими проявлениями. Табл. 1 Рекомендованный вес тела в кг в зависимости от роста. BMI - индекс массы тела (Body Mass Index).

Какова эпидемиология  избыточной массы тела и ожирения в различных странах мира?
      К настоящему времени ожирение относят к  медико-социальным проблемам.  По данным ВОЗ ожирением страдают более одного млрд  человек,  избыточную массу тела имеют до 30% жителей планеты.  Лица с избыточной массой тела или ожирением  составляют около 54% - в Росии, 50% - в Германии, 51% - в Великобритании, 45-46% - в США и Англии, более 40% - в Италии, Франции, Испании, 15% - в Китае и 16% - в Японии.

В чем опасность лишнего веса? 
      Лица с избыточным весом или ожирением склонны к развитию и прогрессированию ишемической болезни сердца с отложением холестериновых бляшек в коронарных  артериях  сердца, сахарного диабета второго типа. Так,  более 90% лиц с сахарным диабетом страдают ожирением.  По мнению ряда авторов (E. Logue et al., 2000)   2/3 случаев всех заболеваний связано с ожирением. Ожирение является  не только непосредственной причиной развития  более 60 заболеваний, но и 12 форм рака.

Почему лицам имеющим избыточный вес или ожирение необходимо обращаться к гастроэнтерологу?
   Для гастроэнтеролога представляет практический  интерес  ожирение, с учетом  его  влияния  на развитие неалкогольной жировой болезни печени  (с первоначальным отложением  жира в клетках печени) , хронического панкреатита (неалкогольный стеатоз поджелудочной железы, хронический панкреатит ,  рак поджелудочной железы),  гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, (частые изжога и горечь во рту, отрыжка воздухом  и т.д.), пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода, диспепсии желудка (тошнота, боли или тяжесть в подложечной области и т.д.), рак толстой кишки.

Какие факторы развития ожирения? 
    Формирование и прогрессирование ожирения  происходит на фоне:
- генетических нарушений (участвует  более 1000 генов)
- метаболических нарушений  (задействовано более 100 метаболических путей) с нарушениями водно-солевого обмена, липидного обмена, углеводного -  с  инсулинрезистентностью
- гормональных  нарушений   (участвует до 30 гастроинтестинальных пептидов  и     гормонов)  с участием гипофиза, щитовидной железы, нарушением функции половых желез.
    Формирование и прогрессирование  ожирения   также связано с:
- функцией пищевого центра в заднем гипоталамусе, при этом функционирование данного центра регулируется  уровнем глюкозы (снижение глюкозы в крови приводит к перееданию)
- состоянием периферических рецепторов  пищеварительного тракта (частое раздражение вкусовых окончаний  полости рта  рефлекторно возбуждает пищевой центр, что  приводит   к перееданию)
- гиподинамией
- привычкой  к перееданию пищи (вкусной, сладкой)
- возрастом (у лиц пожилого возраста  уменьшается интенсивность обмена веществ)

Различают  две  основные формы ожирения:
1. Экзогенно-конституциональная форма:
- связана с наследственной предрасположенностью (родители  имели или имеют избыточный вес, у ребенка с дошкольного возраста уже устойчивый  избыточный вес), при этом  количество жира определяется числом жировых клеток  (зависит от характера питания и секреции гормона роста – соматотропного гормона)
- связана с алиментарным  ожирением (при  чрезмерном употреблении  высококалорийной пищи), которое  наиболее распространено  и представляет наибольший  интерес для гастроэнтеролога (при этом   количество жира определяется величиной  жировых  клеток и  увеличение отложения жира происходит на фоне увеличения размеров  существующих жировых клеток)
- смешанное (наследственно-обусловленное и алиментарное) ожирение  у взрослых

2. Форма  ожирения, связанная   с  эндокринной  патологией:
- обусловлена  поражением гипофизарно-надпочечниковой системы (болезнь  Иценко-Кушинга, адипозо-генитальная  дистрофия)
- обусловлена   заболеванием эндокринной системы (инсулома, гипотиреоз)
- на фоне  травмы и/или  опухоли мозга, воспалительных проявлений в центральной нервной системе
У женщин  формированию ожирения способствует время гормональной перестройки  организма:   половое созревание, беременность, климакс.

Возможности диагностики избыточной массы тела или ожирения при обращении к гастроэнтерологу?
     Диагностика  лиц с избыточным весом или ожирением складывается из нескольких составляющих (анамнез, жалобы, объективное исследование, данные инструментальных и лабораторных и иных методов исследования с целью уточнения  основного и сопутствующих диагнозов).
Изучение анамнеза (жизни, заболевания)
Жалобы пациента:
- утомляемость
- одышка при физических нагрузках
- головная боль
- нарушения ритма сна
- повышенный аппетит

Данные объективного исследования:
- масса тела
- окружность талии  (для мужчин   с окружностью талии более 94 см, а  для женщин –более 80 см стоит  подумать о снижении массы тела;  окружность талии более 88 см  является неблагоприятным признаком для женщин)
- изменения  кожи (угри на коже лица, сухая или жирная, сосудистая сеть и т.д.)
- избыточная масса тела
- увеличение объема живота
- увеличение печени (часто)
- увеличение  селезенки (редко)

Инструментальная диагностика пациентов с ожирением:
- Ультразвуковое исследование органов брюшной полости  (УЗИ ОБП)
- УЗИ щитовидной железы
- рентгенография  области турецкого седла
- ЭКГ, УЗИ (при показаниях) сердца
- эндоскопия пищевода и желудка - ЭФГДС (при показаниях)

Лабораторные методы исследования:
- анализы крови (общий, глюкоза натощак и после нагрузки, мочевая кислота, холестерин, общие липиды, липопротеиды,  триглицериды,  АЛТ, АСТ, билирубин, ЩФ, гормоны щитовидной железы)
- анализы мочи (17- оксикетостероиды)

    Международной группой по ожирению предложено определять индекс массы тела (ИМТ), включающее соотношение массы тела  в килограммах  к квадрату роста в метрах:
- нормальная масса тела:  18,5 -24,9 (кг/м2)
- ожирение 1 степени (избыточная масса тела):   25,0 – 29,9 (кг/м2)
- ожирение 2а  степени:  30,0 – 34,0
- резко выраженное ожирение 2в степени:  35,0 – 39,9 (кг/м2)
- патологическое ожирение 3 степени:  40,0  и более
- недостаточная масса тела: менее 18,5

    По клиническим признакам различают 2 основных типа ожирения:
- андроидное  (абдоминальное) ожирение чаще встречается у мужчин (основная масса жира находится в области туловища и во внутренних органах - висцеральный жир, который рассматривается как активный эндокринный орган продуцирующий адипоцитокины)
- гиноидное (периферическое) ожирение чаще встречается у женщин (равномерное распределение жира по всему туловищу с преобладанием его отложения в области ягодиц и бедер)
В процессе диагностики врач гастроэнтеролог – гепатолог выявляет (или уточняет) у конкретного пациента:
- избыточную  массу тела (с учетом формулы расчета)
- ожирение (это диагноз, в том числе,  с учетом формулы расчета массы тела): алиментарное, на фоне эндокринной патологии (до уточняет эндокринолог: сахарный диабет второго типа, гипотиреоз и т.д.)
- заболевание у пациента  с ожирением (рефлюкс-эзофагит, диспепсия желудка, гастропатия, неалкогольная или алкогольная жировая болезнь печени, хронический панкреатит, злокачественное новообразование толстой кишки – при показаниях)

Возможности лечения лиц с ожирением?
     Перед  лечением  пациентов   с ожирением исключают ряд заболеваний: острый гепатит, острые инфекции, туберкулез, хроническая почечная недостаточность, которые являются относительным противопоказанием. Абсолютными показаниями являются: обменные и висцеральные осложнения.

Лечение пациентов с ожирением включает в себя:
Режим  общий с увеличением  физической и/или двигательной активности (при отсутствии противопоказаний)
Исключение алкоголя (один грамм чистого алкоголя  соответствует 7 ккал энергии,  алкоголь повышает аппетит)
Режим питания (новые пищевые привычки, изменение технологии приготовления блюд, кушать не спеша, чаще не реже 4-5 раз в день)
Диетическое питание (подход строго индивидуальный)  c  ограничением белков, жиров, углеводов и  постепенным уменьшением избыточной массы  тела (при диете с низким содержанием углеводов масса тела уменьшается от 0,5 до 1,5 кг в неделю в течение нескольких месяцев), количество углеводов может составлять в среднем  100-200 г в сутки. Содержание белка в диетическом питании пациентов с ожирением может составлять 100 г/сутки, из которых белки животного происхождения должны составлять 50-60%  (источники белков: нежирное мясо, рыба, яйца, нежирные молочные продукты, бобовые). Количество употребляемых  жиров меняется в динамике, но должно составлять в среднем  50-70 г в сутки. Нельзя худеть резко.

Медикаментозная терапия лиц с ожирением:
- сибутрамин   (Меридиа) и  только под контролем лечащего врача с учетом показаний и противопоказаний
- ингибитор кишечной липазы (орлистат) и только под контролем лечащего врача с учетом показаний и противопоказаний
- цефамодар и только под контролем лечащего врача с учетом показаний и противопоказаний
- статины для снижения уровня холестерина (с учетом  показаний и противопоказаний  и под контролем  лечащего врача)
- пробиотики
- витамины
Голодание (кратковременное - не более 3-х дней и  длительное – лечение только в стационаре)  скорее не является физиологически обоснованным и не дает устойчивый эффект

Лечение  гастроэнтерологом  пациентов с выявленными заболеваниями:
- неалкогольный стеатогепатоз
- неалкогольный стеатогепатит
- рефлюкс-эзофагит
- диспепсия желудочная
- гастропатия (гастродуоденопатия ) у лиц с сахарным диабетом
- гастропатия, ассоциированная приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)
- хронический панкреатит (в том числе со стеатозом)
- синдром раздраженной кишки
Лечение специалистами при показаниях (эндокринологом, гинекологом, кардиологом, онкологом – при обнаружении колоректального рака)

Возможно ли использование хирургического лечения у лиц с ожирением?
     Лечение хирургом пациентов  с ожирением (считают, что при выраженном ожирении   изменение образа жизни и использование медикаментозных средств эффективно только у 5% пациентов) возможно с использованием  методов  бариатрической хирургии:
- бандажирование желудка (рекомендация гастроэнтеролога) -  у 15% больных
- шунтирующие операции  (рекомендация гастроэнтерологом) – у 35-40% больных
 
Примечание:
- большое значение имеет профилактика ожирения, так как при лечении лиц  с ожирением  уменьшаются только размеры жировых клеток и не меняется  количество жировых клеток
- лечение лиц с ожирением должно быть комплексным
- следует помнить, что  в кабинете гастроэнтеролога  индивидуальный подход к  каждому пациенту, что касается  диагностики  и лечения (непосредственно гастроэнтерологом, а также при необходимости – эндокринологом, кардиологом, хирургом)

Диагностика:
     К риск-факторам  гастропатии, ассоциированной приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) относятся (НПВП  - гастропатия представляет собой эрозивно-язвенные повреждения слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки, возникающие на фоне приема НПВП и имеющие бессимптомное или малосимптомное течение у 80% пациентов, высокий риск желудочно-кишечных кровотечений в 60% случаев):
- пожилой возраст
- язвы желудка и/или  двенадцатиперстной кишки   (в анамнезе)
- желудочно-кишечные кровотечения (в анамнезе)
- наличие ревматоидного артрита
- женский пол
- курение
- употребление алкоголя
- выявление пилорических хеликобактерий (Нр)
- сопутствующие заболевания и синдромы (гипертоническая болезнь или симптоматическая гипертензия, сердечная  и/или печеночная, и/или почечная недостаточность) с их лечением (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента,  мочегонные,  сочетанный прием НПВП и антикоагулянтов, глюкокортикоидов или прием  нескольких НПВП (помимо  низких доз аспирина), прием  высоких доз НПВП более трех месяцев
     К гастроэнтерологическим осложнениям НПВП терапии относятся: тошнота, рвота, изжога, боли в подложечной области, диарея и/или поносы, возникающие у 30-40% больных.