Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – хроническое заболевание, которое развивается и прогрессирует на фоне забросов желудочного содержимого (хлористоводородная кислота, желчные кислоты, пепсин) в пищевод и /или экстраэзофагеально с клиническими проявлениями, ухудшающими качество жизни. Самым частым симптомом (ГЭРБ) является изжога. Более подробно об изжоге отображено в видеоролике.
В основе патогенеза заболевания лежит рефлюкс (заброс) желудочного содержимого в пищевод и чаще всего кислого содержимого, что и вызывает симптом изжоги.
Существуют также и нерефлюксные механизмы ощущения изжоги, при этом обсуждается роль висцеральной гиперчувствительности на фоне психической дезаптации, транзитных нарушений пищевода и некоторые другие механизмы.
Различают 2 основные клинические формы ГЭРБ: без эрозивного эзофагита, с эрозивным эзофагитом.
Причины и механизмы развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) отражены на Рис. 1
Рис.1 Причины и механизмы развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)
Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ):
А. Жалобы:
- изжога или жжение за грудиной
- горечь во рту
- избыточное слюнообразование во время сна
- боли по ходу пищевода при глотании пищи
- рвота (редко)
Б. Фиброэзофагоскопия - эндоскопия пищевода (показания при изжоге: у лиц старше 40 лет, неэффективность ингибиторов протонной помпы, наличие тревожных симптомов,анамнез изжоги более 5 лет, наличие атипичных симптомов и в спорных случаях, предоперационная подготовка) с биопсией слизистой оболочки пищевода (показания: подозрение на пищевод Барретта, стеноз или/и изъязвления пищевода, подозрения на нерефлюксный эзофагит).
С учетом данных эндоскопии пищевода выделяют:
1. Неэрозивная ГЭРБ (без эзофагита при эндоскопии)
2. Эрозивная ГЭРБ (с эзофагитом при эндоскопии)
- без осложнений
- с осложнениями: пептическая язва пищевода, кровотечении, стриктуры пищевода
3. Пищевод Барретта (при данном заболевании происходит изменения эпителия пищевода с развитием кишечной метаплазии цилиндроклеточной)
При эрозивной ГЭРБ, применительно Лос - Анджелесской классификации рефлюкс-эзофагитов (1998 г.) различают 4 степени тяжести рефлюкс-эзофагитов: А, В, С, D.
Выполнение эндоскопии при изжоге обязательно при:
- тошноте и/или рвоте
- одинофагии (боль при глотании)
- дисфагии (нарушение акта глотания
- желудочно-кишечном кровотечении
- анемии (снижение гемоглобина и эритроцитов)
В. Пищеводная манометрия (выявление снижения давления на участке нижнего пищеводного сфинктера)
Г. Интрапищеводная (24 часовая) рН– метрия или интрагастральная рН– метрия или беззондовая интрапищеводная (48 часовая) рН-метрия
Д. Рентгеноскопия пищевода и желудка (цель: исключить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы)
Е. Атипичные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ):
Пищеводные:
- боль за грудиной (некардиальная, в т. ч. при отсутствии патологии на ЭКГ в период болей)
- дисфагия (нарушение глотания) необструктивная
Внепищеводные симптомы ГЭРБ (при забросах кислого содержимого желудка в пищевод затем в глотку и дыхательные пути: гортань, трахею, бронхи):
- лор-симптомы: хронический ларингит, фарингит, осиплость голоса (на фоне рефлюкс-ларингита), хронический синусит, средний отит
- легочные симптомы: хронический кашель, рефлюкс-индуцированная астма, частые пневмонии
- стоматологические симптомы: халитоз (неприятный запах изо рта, повреждение зубной эмали
Одним из наиболее частых симптомов определяющих поражение пищевода является изжога (возникает чаще через 1-1,5 ч после еды, ночью и реже - до еды, при наклонах туловища). Под изжогой понимают жжение в подложечной (эпигастральной области, за грудиной с распространением к шее.
Изжога значительно влияет на качество жизни человека. Различают общие причины изжоги.
Изжога при заболеваниях пищевода:
- ГЭРБ (в 90-95% случаев)
- при других эзофагитах: кандидозные, герпетические
- склеродермия
- функциональная изжога
- при лекарственных поражениях пищевода
Изжога при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта:
Изжога в других случаях, состояниях:
- нарушения питания
- беременность
- прием лекарств, способствующих расслаблению нижнего пищеводного сфинктера (кофеин, теофиллин, нитраты, спазмолитики, В-адреноблокаторы, холинолитики, антидепрессанты,
наркотические анальгетики, НПВП: диклофенак, аспирин
Если частота изжоги беспокоит систематически (в течение не менее 1-3-х мес.) с частотой 2 раза в неделю и чаще, то большая вероятность установления диагноза ГЭРБ.
Одна из основных опасностей ГЭРБ связана с тем, что в 25% случаев заболевание протекает исключительно с внепищеводными симптомами (ретростернальные –загрудинные не кардиальные боли и другими проявлениями).
Капсула Браво для определения рН пищевода
- изучаются клинические проявления и динамика заболевания (характер изжоги, эффективность медикаментозной терапии и т.д.) с рекомендацией по модификации образа жизни
- выполняется тест с ингибитором (блокатором) протонной помпы для определения эффективности- при показаниях и отсутствии противопоказаний - проведение эндоскопии пищевода
Согласно Гштадского руководства на первом этапе рекомендуется использование антацидов, на втором этапе врачом общей практики рекомендуются блокаторы Н-2 гистаминовых рецепторов, а на третьем этапе – гастроэнтерологом назначаются ингибиторы (блокаторы) протонной помпы, эзофагогастродуоденоскопия, рентгеноскопия пищевода и желудка в положении Тренделенбурга). В положениях Генвальского (1999 г) и Монреальского (2005 г) консенсусов отдается предпочтение схеме step-down treatment.
Рекомендации гастроэнтеролога пациенту с установленным диагнозом «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» (ГЭРБ):
Изменение образа жизни:
- бросить курить
- спать с приподнятым головным концом не менее чем на 15 см
- не принимать пищу за 2 – 3 часа до сна
- снизить массу тела у лиц с ожирением
- другие рекомендации образа жизни и питания
Медикаментозная терапия лиц с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) – начальное лечение пациентов с симптомами ГЭРБ на протяжении 4-8 недель:
- антациды
- блокаторы Н-2 гистаминовых рецепторов
- ингибиторы (блокаторы) протонной помпы (омепразол, рабепразол, пантопразол, эзомепразол) назначаются и контролируются гастроэнтерологом
- прокинетики
- препараты содержащие висмут
- препараты урсодезоксихолиевой кислоты
- комбинированные препараты
- другие медикаментозные средства (использование ингибиторов спонтанных релаксаций нижнего пищеводного сфинктера по данным показаний Американского консенсуса в 2012 году у рефрактерных больных - без эффекта в ответ на применение ингибиторов протонной помпы) или немедикаментозные методы лечения - хирургическое лечение рефрактерных больных с рефлюксом
Медикаментозная терапия гастроэнтерологом лиц с эрозивным эзофагитом:
- коррекция образа жизни
- медикаментозная коррекция с увеличением дозы ингибиторов протонной помпы
- продление курса медикаментозной терапии
Медикаментозная терапия гастроэнтерологом лиц с рефрактерной (недостаточная эффективность терапии после начального лечения ГЭРБ в 25-42% случаев) гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ):
Медикаментозная коррекция гастроэнтерологом лиц с рефрактерной ГЭРБ, при которой необходимо исключить:
- ахалазию кардии
- гастропарез
- «ночные кислотные прорывы»
- рефлюкс некислотного генеза
- ошибки в диагностике рН
- лекарственный эзофагит
- наличие кожных заболеваний, вызывающих рефрактерный пищеводный синдром (плоский лишай, вульгарная пузырчатка и т.д.)
- синдром Золлингера-Эллисона
- генотипические особенности пациентов: слабый эффект ингибиторов протонной помпы в азиатской популяции (12-20%) и у европейцев (3-6%) с возможностью - эзомепразол
Повторная медикаментозная коррекция гастроэнтерологом лиц после уточнения причины (причин) рефрактерной ГЭРБ
Медикаментозная терапия гастроэнтерологом лиц с «ночным кислотным прорывом»:
- корреция образ жизни и диеты
- стандартная доза ингибиторов (блокаторов) протонной помпы 2 раза в сутки + Н2-гитаминовый блокатор на ночь
Медикаментозная терапия гастроэнтерологом лиц с ретростернальной (загрудинной) болью:
- коррекция образа жизни
- двойные дозы ингибиторов (блокаторов) протонной помпы
- другая коррекция
Медикаментозная терапия гастроэнтерологом лиц с дуодено-гастральным рефлюксом:
- образ жизни и диета
- прокинетики
- препараты урсодезоксихолиевой кислоты
- препараты висмута или сукральфат
- невсасывающиеся антациды
- другие медикаментозные средства
Терапия гастроэнтерологом больных с пищеводом Барретта (с наличием желудочной метаплазии и часто – дисплазии и возможной трансформацией в аденокарциному – рак пищевода):
- образ жизни и диета
- медикаментозная терапия гастроэнтерологом больных (с эндоскопическим наблюдением в динамике)
- коррекция образа жизни
- при дисплазии высокой степени: мультиполярная электорокоагуляция измененной слизистой оболочки, эндоскопическая резекция слизистой оболочки и т.д.
Лечение гастроэнтерологом лиц с рефлюкс-эзофагитом (на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – ГПОД, образующейся при перемещении слизистой оболочки желудка и части желудка вверх через пищеводное отверстие диафрагмы) после диагностики ГПОД:
- жалобы (упорная изжога, боль, рвота – реже, отрыжка воздухом, горечь во рту, появляющиеся или усиливающиеся при наклонах туловища и др.)
- подозрение на ГПОД при фиброэзофагогастроскопии
- подтверждение ГПОД при рентгеноскопии пищевода и желудка (в положении Тренделенбурга)
- при ГПОД (I - II ст. выраженности грыжи - лечение консервативное): образ жизни, диета, ингибиторы (блокаторы протонной помпы), как и при лечении ГЭРБ
- при III ст. выраженности грыжи – возможно оперативное лечение - антирефлюксные операции с фундопликацией с формированием сфинктера, после заключения врача гастроэнтеролога перед планируемой операцией (с учетом возраста, клиники, эффективности терапии и других составляющих у пациента с большой диафрагмальной грыжей).
Антирефлюксные хирургические операции (фундопликация по Ниссону) при показаниях, после которых возможны осложнения: дисфагия, невозможность отрыжки и акта рвоты
Антирефлюксные эндоскопические операции
По моему мнению целесообразно в лечении пациентов с ГЭРБ придерживаться следующих рекомендаций:
- европейского Гштадского консенсуса (см. выше, что касается 1, 2 и 3 этапов диагностики и лечения), самолечение на первом этапе показано только при эпизодических изжогах и возникает только на фоне переедания, употребления слишком острой пищи
- руководства Американской ассоциации гастроэнтерологов (2008) в зависимости от уровня доказательности (для гастроэнтеролога – при неэрозивной форме ГЭРБ и эрозивном рефлюкс-эзофагите степени А или В согласно Лос-Анджелесской классификации (1994) и Лос-Анджелесской классификации рефлюкс-эзофагитов (1998) с продолжительностью терапии ингибиторами (блокаторами) протонной помпы должна составлять 1 мес., а при рефлюкс-эзофагите степени С, В, Д терапию до 2-3 мес. с последующим переходом на поддерживающие схемы и контролем степени заживления
Целесообразно использование тактики дальнейшего лечения пациентов с ГЭРБ под контролем гастроэнтеролога:
- «терапия по требованию» в течение 5-7 дней, если после курсового приема лекарств гастроэнтерологом у пациента вновь появляется изжога
- или поддерживающая терапия, при которой пациенту рекомендует гастроэнтеролог продолжать непрерывный прием эффективного блокатора в половинной дозе на протяжении года
- или поддерживающая терапия с приемом эффективного блокатора 1 раз в 3 дня или в течение 3-х последовательных дней, например, в пятницу, субботу и в воскресенье
Имеет место, из сведений мировой литературы, большая вероятность формирования пищевода Барретта с длительным течением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (без изменений клинических симптомов) у больных мужского пола европоидной расы, старше 40-60 лет, с избыточной массой тела или ожирением, курильщиков.
При длительной и упорной изжоге, «тревожных» симптомах (дисфагия – нарушение глотания, последствия желудочно-кишечного кровотечения: черный стул, частая тошнота, слабость на фоне анемии, не кардиальные боли за грудиной, потеря массы тела и других настораживающих симптомах заболевания незамедлительно обращайтесь к гастроэнтерологу. |
Гастроэнтеролог высшей категории 
