г. Одесса, Украина
моб.: +38 (067) 97-87-410
моб.: +38 (096) 212-63-39

Гастроэнтеролог высшей категории
доктор медицинских наук
Васильев Владимир Александрович


Консультация, диагностика, лечение хронических заболеваний органов пищеварения: пищевода, желудка, 12-ти перстной кишки, толстой кишки, желчного пузыря, поджелудочной железы, печени, сочетанной патологии

Главная

Посетителю моего сайта www.gastrohelp.od.ua - д.мед.н. Васильева Владимира Александровича (г. Одесса)

Информационная гастроэнтерология от доктора медицинских наук Васильева В.А.(г. Одесса)

Новости

Новинки сайта www.gastrohelp.od.ua (2012 г.)

Симптомы заболеваний органов пищеварения

Методы исследования в гастроэнтерологической практике

Современная лабораторная диагностика

Заболевания (болезни) органов пищеварения: диагностика, лечение

  1. Редко встречаемые болезни

  2. Болезни пищевода

  3. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

  4. Хронические заболевания кишечника

  5. Болезни печени

  6. Болезни желчного пузыря

  7. Болезни поджелудочной железы

  8. Предраковые болезни органов пищеварения

  9. Послеоперационные болезни

  10. Полипы желудочно-кишечного тракта

  11. Рак органов пищеварения

    1. Рак пищевода

    2. Рак желудка

    3. Рак двенадцатиперстной кишки

    4. Рак Фатерова соска

    5. Рак толстой кишки или колоректальный рак

    6. Рак прямой кишки и рак анального канала

    7. Рак поджелудочной железы

    8. Рак желчного пузыря

    9. Рак печени и метастазы в печень

    10. Ранняя диагностика рака органов пищеварения в США

  12. Кислотозависимые заболевания

  13. Гастропарез – замедление желудочной эвакуации

  14. Особенности диагностики и лечения у беременных

Цель консультации врача гастроэнтеролога в гастроцентре

На приеме д.мед.н. гастроэнтеролога Васильева В.А.(1-50)

На приеме д.м.н. гастроэнтеролога Васильева В.А. (51- )

Часто встречаемые болезни в практике гастроэнтеролога

Редко выявляемые болезни органов пищеварения

Методы лечения болезней органов пищеварения без лекарств

Клеточная терапия с использованием стволовых клеток взрослого человека

Современные технологии диагностики и лечения в гастроэнтерологии

От семейного врача к гастроэнтерологу

Болезни органов пищеварения до и после рейсов у моряков (плавсостава)

Особенности диагностики и лечения у определенной категории лиц

Болезни (заболевания) у путешествующих лиц

Авторские методы диагностики и лечения д.м.н. Васильева В.А.

Лекарства в гастроэнтерологической практике (краткая классификация)

Питание

Гастроэнтерология о разном...

Об этом надо знать пациенту...

Научно-практический раздел

Съезды, конгрессы, симпозиумы, конференции в Украине и за рубежом...

Обмен опытом работы врача гастроэнтеролога д.м.н. Васильева В.А.

Сведения современной гастроэнтерологии

Статьи Васильева В.А.

Статьи других авторов

Видеоролики по гастроэнтерологии (гепатологии)

Здоровый стиль жизни от врача гастроэнтеролога

Клуб врачей диагностов в гастроэнтерологии (г. Одесса)

Афоризмы от гастроэнтеролога Васильева В.А. (1-100)

Литературная страничка гастроэнтеролога В. Васильева

Музыкальная страничка поющего барда - гастроэнтеролога В. Васильева

Плэйлисты Поющего гастроэнтеролога - Владимира Васильева (г. Одесса)

Отзывы

Контакты




7. Рак поджелудочной железы

       Рак поджелудочной железы (РПЖ) более чем в 95% случаев злокачественных опухолей является экзокринным раком. В 90% случаев рак поджелудочной железы является  аденокарциномой, которая растет из дуктулярного эпителия.  Около 80% панкреатических карцином являются протоковыми аденокарциномами. При этом общая заболеваемость раком поджелудочной железы (РПЖ) составляет 10-11 на 100 тысяч населения в развитых странах и чаще болеют мужчины в возрасте 60-70 лет. В большинстве случаев рак поджелудочной железы к моменту обнаружения бывает неизлечим.
     Рак поджелудочной железы несколько чаще встречается у мужчин; чернокожие болеют чаще, чем белые. О причинах, вызывающих рак поджелудочной железы, известно мало. Из факторов риска с наибольшим постоянством выявляют курение, при этом у злостных курильщиков заболеваемость раком поджелудочной железы в 2-3 раза выше, чем у некурящих. В опухолевой ткани с частотой 85% выявляют мутации онкогена KRAS2 . Обнаружена также мутация гена-супрессора опухолевого роста CDKN2A (сегмент 9р21), участвующего в патогенезе меланомы.
     Более чем 90% случаев приходится на рак, развивающийся из эпителия протоков (главным образом это аденокарцинома), 5-10% - на рак, развивающийся из островковых клеток. Головка поджелудочной железы поражается в 70%, тело - в 20% и хвост - примерно в 10% случаев.
     РПЖ чаще развивается в головке поджелудочной железы и часто метастазирует (печень, брюшина, легкие), хотя возможны и метастазы непосредственно в поджелудочную железу при раке легких, молочной железы, меланоме.
У 75% больных отмечаются боль в животе и похудание.
     При раке тела и хвоста поджелудочной железы боль обычно более интенсивная, так как в этих случаях опухоль диагностируют позже, и она успевает достичь крупных размеров.
Появление сильной, мучительной боли в животе свидетельствует о прорастании опухоли в забрюшинное пространство и поражении внутренностных нервов и такие больные, как правило, неоперабельны в практике онкохирурга. В некоторых случаях подобные боли носят преходящий характер и обусловлены острым панкреатитом из-за обструкции протока поджелудочной железы опухолью. Механическая желтуха наблюдается у 80% больных с раком головки поджелудочной железы. При механической желтухе больные отмечают часто кожный зуд, темный цвет мочи и обесцвеченный глинистый кал.
     При раке головки поджелудочной железы, развивающемся из эпителия протоков, желтуха, как правило, сопровождается весьма неприятными ощущениями в животе, в отличие у больных с раком желчных протоков, раком двенадцатиперстной кишки и раком фатерова соска. Увеличение желчного пузыря на фоне желтухи в отсутствие желчной колики – признак обструкции внепеченочных желчных путей злокачественной опухолью и это следует учитывать.

     Причины формирования РПЖ продолжают оставаться неизвестными. Из сведений литературы возможными причинами и факторами риска развития РПЖ могут быть:
- генетический фактор и семейный анамнез
- гормональный фон
- профессиональный риск (никель, хлорированные углеводороды)
- сопутствующие заболевания (сахарный диабет, острый и хронический панкреатит, курение, желчнокаменная болезнь, постхолецистэктомический синдром, бронхиальная астма, употребление красного мяса, ожирение, малая физическая активность, воздействие ряда лекарств, хеликобактериоз желудка)
- кистозные новообразования поджелудочной железы (при перерождении эпителия кисты в аденокарциному), при которых имеет место болевой синдром, диаметр Вирсунгового протока более 8 - 10 мм, размер кисты превышает 3 см, положительные результаты исследования аспирационной жидкости)

     Диагностика больных с подозрением на рак поджелудочной железы (на начальных этапах РПЖ затруднительна, гастроэнтерологом дифференцируется с острым и хроническим панкреатитом, исключаются панкреатические псевдокисты, паразитарные кисты):
При раке головки поджелудочной железы:
Жалобы:
- боли: резкая боль, иррадиирующая в спину (по-видимому, вследствие поражения чревного сплетения); боли постоянные и днем и ночью в верхней половине живота, усиливающиеся после еды
- тошнота и рвота за счет нарушения проходимости на уровне двенадцатиперстной кишки (при раке головки) и вследствие прорастания опухоли чревного сплетения
- отвращение к пище (анорексия), особенно, к мясу
- похудание
- кожный зуд
- желтуха (безболевая, механического генеза - при увеличении головки поджелудочной железы)
     При раке головки поджелудочной железы, при котором имеет место желтуха механического генеза без боли и похудания, возможно хирургическое лечение. Рак тела поджелудочной железы, как правило, неоперабелен, хотя обычно не вызывает обструкцию желчных путей.
Обычно прогноз при раке экзокринного отдела поджелудочной железы крайне неблагоприятный.

Данные объективного исследования больных с подозрением на рак поджелудочной железы:
- желтушность кожи лица и/или субиктеричность склер
- болезненность в проекции поджелудочной железы

Инструментальные методы диагностики больных с подозрением на рак поджелудочной железы:
- УЗИ органов брюшной полости (до 70-90% случаев при размерах опухоли головки поджелудочной железы 2 см и более, асцит, увеличение печени и селезенки)
- КТ органов брюшной полости, в том числе, после контрастирования (опухоли размером 1-2 см в головке, теле и хвосте поджелудочной железы и лимфоузлы) позволяет поставить диагноз в 80% случаев
- МРТ органов брюшной полости
- магнитно-резонансная холангиопанкреатография при кистозных образованиях в поджелудочной железе
- эндосонография (при необходимости)
- ЭРХПГ (при показаниях) диагностирует  рак поджелудочной железы в 85-90% случаев
- ангиография (при ходимости при для выявления опухоли в области тела и хвоста поджелудочной железы)

Морфологическая диагностика рака поджелудочной железы:
- гистологическое изучение биоптата поджелудочной железы при чрезкожной ее тонкоигольной биопсии

     Гистологическое исследование при подозрении на рак поджелудочной железы является обязательным, так как может отличить аденокарциному от других злокачественных опухолей: лимфомы и опухолей островковых клеток, при которых различны тактика лечения и прогноз. Гистологический материал можно получить путем чрескожной аспирационной биопсии под контролем УЗИ или КТ (лучше, так как позволяет ускорить диагностику) или УЗИ без выполнения лапаротомии хирургом. Однако, правильный диагноз невозможно установить и во время лапаротомии, потому что при хроническом панкреатите в головке поджелудочной железы наблюдаются очаги уплотнения, которые при пальпации не отличаются от опухоли. Кроме того, биопсия поверхностных слоев опухоли не столь надежна, так как злокачественная опухоль из-за сопутствующего хронического панкреатита зачастую окружена отечной, плотной, воспаленной тканью поджелудочной железы.

Другие методы диагностики больных с подозрением на рак поджелудочной железы:
Лабораторные методы (не абсолютны):
- крови: онкомаркеры крови: СА 19-9 и другие, исключение маркеров паразитарных кист
- крови: повышение глюкозы в крови (часто – при поражении хвоста поджелудочной железы), увеличение показателей билирубина и т.д.)

     Несмотря на доступность серологических исследований (раково-эмбриональный антиген, антиген CA19-9), КТ, УЗИ и других неинвазивных методов, ранняя диагностика рака поджелудочной железы остается сложной.
     Подход к ведению больных с подозрением на рак поджелудочной железы (гастроэнтеролог, онколог, онкохирург) включает продолжение поиска подтверждения или исключения рака:
- использование современных методов диагностики рака поджелудочной железы
- проведение в условиях стационара лапароскопии или лапаротомии (с целью подтверждения рака, кисты, метастазов, возможности хирургического лечения)

Лечение больных с раком поджелудочной железы
:
     Радикальная операция является единственным эффективным способом лечения, которая возможна только в 10-15% случаев и то у больных с раком головки поджелудочной железы с проявлениями желтухи. Условием для выполнения операции является отсутствие метастазов на рентгенограммах грудной клетки и КТ живота и таза. Пятилетняя выживаемость после операции составляет до 10%. Следует отметить, что перед операцией рак головки поджелудочной железы, развивающийся из эпителия протоков, зачастую трудно отличить от рака фатерова соска, рака двенадцатиперстной кишки или рака дистального отдела общего желчного протока и от цистаденокарциномы поджелудочной железы у больного. На практике продолжительность жизни у оперированных больных, у которых опухоль рецидивировала, в 3-4 раза продолжительнее, чем у неоперированных больных.
     Панкреатодуоденальная резекция, которая предпочтительнее выполнения панкреатэктомии, потому что она позволяет сохранить экзокринную функцию поджелудочной железы и избежать развития тяжелого сахарного диабета у больных.
        Паллиативное лечение выполняют неоперабельным больным, из них до 50% умирают в течение 6 мес. со дня установления диагноза. При раке головки поджелудочной железы, если позволяет общее состояние больного, для отведения желчи накладывают билиодигестивный анастомоз. При желтушном синдроме вместо наложения анастомоза возможно дренирование желчных путей без вскрытия брюшной полости (эндоскопическое или чрескожное чреспеченочное дренирование у больных).
   Дистанционное облучение
опухолей, ограниченных поджелудочной железой, не влияет на продолжительность жизни, но приводит к уменьшению болей за счет снижения массы опухоли.
     Комбинированная терапия: дистанционное облучение и лекарство - фторурацил продлевает жизнь таким больным.
    Интраоперационная лучевая терапия с целью уменьшения массы опухоли и переведения ее в операбельное состояние, позволяет подводить к опухоли более высокие дозы и меньше повреждать окружающие ткани, однако, она не превосходит дистанционное облучение по эффективности.
Данные химиотерапии у больных с обширными метастазами неубедительны.

    Таким образом, хирургическое лечение больных с раком поджелудочной железы (онкохирурги) включает:
Одноэтапные оперативные вмешательства:
- гастропанкреатодуоденальная резекция (показана, обычно, при отсутствии метастазов и общих противопоказаний, при размерах опухоли до 3 см и отсутствии других противопоказаний)
- панкреатэктомия
- дистальные комбинированые резекции
- пилоросохраняюшая панкреатодуоденальная резекция
- современные технологии операций

Двухэтапные оперативные вмешательства у больных с раком поджелудочной железы.
Паллиативные методы лечения больных с раком поджелудочной железы:
- желчеотведение (при желтухе, в том числе)
- радиохимиотерапия (у больных, у которых невозможно выполнить резекцию опухоли: отдаленные метастазы и асцит, прорастание опухоли в соседние органы, тромбоцитопения, возраст 70 лет и старше)
- современные технологии

     Следует еще раз отметить, что диагностика рака поджелудочной железы представляет определенные трудности, как и лечение.



 

При полном или частичном использовании материалов ссылка на http://www.gastrohelp.od.ua/ обязательна. Все права на материалы, размещённые на сайте www.gastrohelp.od.ua, охраняются в соответствии с законодательством Украины. Использование текстов, фотографий, видеоматериалов возможно только с согласия владельца сайта www.gastrohelp.od.ua