Рак прямой кишки. По локализации в толстой кишке чаще выявляют рак в прямой кишке (70-80%).
Часто рак прямой кишки наблюдается в возрасте 40-60 лет, хотя он может возникать и в более молодом возрасте (20-30 лет). Заболевают с одинаковой частотой как женщины так и мужчины.
Прямая кишка включает 3 отдела: надампулярный (4-5 см), ампулярный (8-10 см), задний проход и выполняет функцию накопления и выведения каловых масс (дефекация).
Факторы риска рака прямой кишки:
- возрастной фактор (чаще встречается в возрасте 40 – 60 лет и с возрастом возрастает)
- генетическая предрасположенность (семейные аденоматозные полипы – в 1% всех случаев колоректальных раков и у каждого второго в возрасте до 40 лет, наследственный неполипозный колоректальный рак (синдром Линча 11) – в 20%
- аденоматозные полипы, на фоне которых наиболее часто развивается аденокарцинома
- воспалительные заболевания кишечника (редко): неспецифический язвенный колит, болезнь Крона
- атрофический колит с участков выраженной дисплазии слизистой оболочки толстой кишки
- спорадические случаи (в 75-80% всех случаев колоректального рака)
- фактор питания (употребление красного мяса, нерациональное питание)
- алкоголь
- курение
- ожирение
- малая физическая активность
- другие факторы
- хронические воспалительные процессы в прямой кишке (проктиты, язвы)
- осложнения длительно существующего геморроя - трещины, свищи
- полипы и полипоз прямой кишки
Каждый из этих факторов может привести к развитию полипов и рака прямой кишки.

По локализации опухоли рак прямой кишки разделяют на следующие формы:
- высокий супраампуллярный рак, чаще кольцевидно суживающий просвет кишки и быстро приводящий к стенозу
- ампуллярный рак - чаще аденокарцинома, наиболее часто прорастающий в виде экзофитной (выбухающей) опухоли или в виде кратерообразной кровоточащей язвы с инфильтрированным основанием
- анальный рак, который развивается непосредственно над заднепроходным отверстием в виде плотной опухоли или язвы и нередко имеющий плоскоклеточное строение. при этом???
- редко выявляют злокачественную меланому

     Рак прямой кишки метастазирует лимфогенным путем в лимфатические узлы брыжейки, а также по окружающей кишку тазовой клетчатке; затем поражаются лимфатические узлы по ходу аорты. Гематогенные метастазы возникают чаще всего в печени, хотя наблюдают также и поражение костей. При раке дистального отдела прямой кишки метастазирование в легкие и надключичные лимфоузлы возможно в обход воротной вены по прямокишечному венозному сплетению, что является особенностью при данной локализации рака.
При низко расположенных анальных раках метастазы могут поражать паховые лимфатические узлы (тогда лечение дополняют еще одной операцией - удалением этой группы лимфатических узлов).

Осложнения рака прямой кишки:
- возможно прорастание опухоли в соседние органы и стенку малого таза (мочевой пузырь, влагалище) с развитием межорганных свищей
- развитие перифокальных гнойно-воспалительных процессов (гнойный парапроктит, флегмона клетчатки малого таза и забрюшинного пространства)
- перфорация распадающейся опухоли надампулярного отдела прямой кишки с формированием пельвиоперитонита или прободение раковой опухоли в параректальную клетчатку с последующим развитием гнойного парапроктита или флегмоны клетчатки малого таза
- кровотечение, которое редко бывает профузным и чаще в виде прогрессирующей гипохромной анемии
- возможна обтурационная кишечная непроходимость, которая чаще наблюдается при стенозирующей форме рака верхних отделов прямой кишки

Диагностика рака прямой кишки:
Жалобы:
- боли; при вовлечении в патологический процесс прямой кишки больные ощущают боли глубоко в полости таза, а также чувством неполного опорожнения кишечника за счет опухоли, стимулирующей растяжение
- деформация каловых масс (лентовидный стул)
– кровь в кале; следует отметить, что в отличие от геморроя кровь в кале при раке прямой кишки обычно появляется не в конце, а в начале дефекации. В последующем присоединяются частые позывы на дефекацию, обильные выделения зловонных кровянисто-гнойных масс, а также
- запоры и/или поносы; в последующем присоединяются частые позывы на дефекацию обильные выделения зловонных кровянисто-гнойных масс, а также запоры или поносы
- кровотечение
     Клиническая картина при раке прямой кишки на ранних стадиях, так же как и при других раках полых органов, не имеет выраженных симптомов. Только с ростом опухоли в просвет кишки или ее изъязвлением у больных появляются неприятные ощущения тупой боли при прохождении кала, выделение со стулом крови и слизи, а затем деформация каловых масс (лентовидный стул).

     В динамике клинические проявления рака прямой кишки становятся более выраженными и могут быть: кишечная непроходимость, воспалительные осложнения (абсцесс, флегмона, перитонит). Злокачественная опухоль может прорастать в мочевой пузырь, влагалище с развитием свищей, вызывать сдавление мочеточников и давать другие клинические проявления.
Пальцевое исследование прямой кишки (при различных расстройствах со стороны прямой кишки, видимых геморроидальных узлов помогает диагностировать рак у 80-90% больных).
Ректороманоскопия
Колоноскопия
Иригоскопия
Компьютерная томография прямой кишки (при выполнении КТ-колонография или виртуальная колоноскопия толстой кишки)
Магнитно-резонансная томография (МРТ) прямой кишки для определения стадий опухолей прямой кишки

    Отбор больных для обследования проводят после анализа клинических симптомов, получения результатов анализа кала на наличие крови, определения в крови карциноэмбрионального антигена. Для исключения метастазов в печень производят ультразвуковую томографию (УЗИ).
При раке дистального отдела прямой кишки метастазирование в легкие и надключичные лимфоузлы возможно в обход воротной вены по прямокишечному венозному сплетению, что является особенностью при данной локализации рака.

Лечение больных раком прямой кишки.
Хирургический метод, который является основным методом лечения рака прямой кишки. В зависимости от расположения опухоли и ее размеров выполняют четыре основные операции: внутрибрюшную резекцию прямой кишки, операцию Гартмана, брюшно-анальную резекцию прямой кишки и экстирпацию прямой кишки.
Внутрибрюшная резекция прямой кишки сопровождается удалением пораженной опухолью кишки с последующим сшиванием концов пересеченной кишки. Сшивают концы вручную или при помощи специальных сшивающих аппаратов (когда обойтись без них в ряде случаев почти невозможно, то выводится один из концов кишки на переднюю брюшную стенку — колостома и затем используются современные одноразовые калоприемники).
При выполнении операции Гартмана опухоль удаляют и при этом «верхний» конец кишки выводят в виде колостома, а «нижний» — зашивают. Эта операция выполняется в тех случаях, если существует большой риск сшивать концы кишки. После операции можно колостому ликвидировать при повторной операции у того же больного.
При брюшно-анальной резекции пораженную опухолью кишку удаляют, а «верхний» конец кишки протягивают внутрь «нижнего», а затем только отсекают избыток протянутой в задний проход кишки.
При экстирпации прямая кишка удаляется полностью вместе с задним проходом и формируется колостома. После подобной операции колостому ликвидировать невозможно. Эту операцию выполняют тогда, когда опухоль расположена слишком близко к заднему проходу.

     Операции на прямой кишке могут дополняться удалением соседних органов при врастании в них опухоли или удалением метастазов по мере необходимости.

Метод лучевой терапии, который самостоятельно или в сочетании с химиотерапией широко применяется для лечения рака прямой кишки как до так и после операции. Заменить операцию данный метод не может (за исключением некоторых форм рака анального канала). Применение лучевой терапии до операции может уменьшить опухоль и облегчить ее удаление, избежать наложения колостомы, а после операции — улучшить результаты лечения за счет снижения риска возникновения новой опухоли (рецидива) на месте операции. Считают, что использование облучения до или после операции продлевает жизнь по сравнению с выполнением только операции.
Метод химиотерапии рака прямой кишки. Химиотерапия используется для лечения опухолей кишки, метастазов рака прямой кишки. Также химиотерапию проводят с целью профилактики в тех стадиях рака, когда после операции видимых метастазов нет, но вероятность наличия микрометастазов (их невозможно или очень трудно диагностировать современными методами обследования) существует. Применение химиотерапии увеличивает продолжительность жизни больных с метастазами опухоли и улучшает ее качество с появлением новых препаратов: оксалиплатин, кселода, UFT, КАМПТО, элоксатин в различных вариантах комбинации с 5-фторурацилом и другими лекарствами.

       Рак анального канала. Рак анального канала редко встречается у 4% всех случаев рака нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Так, рак анального канала в США регистрируется в количестве 3,5 тыс. в год. Высокая частота рака анального канала среди ВИЧ-инфицированных мужчин, а также у лиц в возрасте старше 50 лет. Заболеваемость раком анального канала у мужчин-гомосексуалистов в 25–50 раз выше, чем у гетеросексуальных лиц.

   Анальный рак можно вылечить с помощью синхронной химиолучевой терапии, которая позволяет сохранить анальную функцию и применить абдоминальную резекцию с образованием постоянной колостомы для рецидивирующего или основного процесса первичной химиолучевой терапии.

Факторы риска:
- вирус папилломы человека
- хронический и длительный по времени геморрой
- анальный секс
- ВИЧ- инфекция
- множественные сексуальные партнеры
- хроническая иммуносупрессия, не связанная с ВИЧ
- болезнь Крона
- другие возможные факторы риска (анальные трещины, параректальные свищи, полипы, кандиломы)

Диагностика:
Жалобы (не бывает случаев бессимптомного течения рака):
- наличие примеси алой крови в кале (подобный симптом часто встречается при геморрое, может - при острой дизентерии и других болезнях, что всегда должно настораживать и больного и врача на правильную диагностику)
- боли в заднем проходе (в самом начале заболевания боли возникают во время дефекации, но постепенно они усиливаются и приобретают постоянный характер, с эпизодами иррадиации в половые органы, бедра и низ живота; однако боли не свидетельствует о запущенности и неоперабельности опухоли, так как это объясняется богатой иннервацией анальной зоны)
- запоры, которые обусловлены не столько нарушением проходимости кишечника, а сколько боязнью болей в заднем проходе во время акта дефекации
- на наличие опухоли в заднем проходе (часто)
- на ощущение «инородного тела» в заднем проходе (часто)
- анальный зуд, который вызывается раздражением перианальной области патологическим выделением из заднего прохода у больного
- снижение аппетита, похудание

 Основные методы диагностики рака анального канала:

Тщательный осмотр перианальной области, пальцевое исследование.
Ректороманоскопия (локализация опухоли, анатомический тип, размеры, смещаемость) с проведением прицельной биопсии, выполняемая, при болевом синдроме под общим обезболиванием.
Колоноскопия с прицельной биопсией слизистой оболочки.
Ирригоскопия с целью исключения первично-множественных опухолей толстой кишки.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ ОБП) и паховых лимфатических узлов (с целью исключения метастатического поражения легких)
Рентгенографическое исследование органов грудной полости (с целью исключения метастатического поражения легких)
Компьютерная томография
Магнитно-резонансная томография

Лечение больных раком анального канала:
Метод лучевой терапии. К настоящему времени лучевой терапии отдается предпочтение в качестве первой линии в лечении рака анального канала.
Метод химиотерапии. Сопутствующая химиотерапия, как правило, состоящая из комбинация 5-фторурацила с митомицином С, используется у соматически сохранных пациентов с запущенными формами заболевания.
     Наблюдаемая 5-летняя выживаемость при использовании химиолучевой терапии составляет около 80%.
Хирургический метод, который является важным компонентом комбинированного лечения рака анального канала. При этом вмешательства, как правило, ограничиваются формированием колостом и выполнением биопсий паховых лимфатических узлов. Брюшно-промежностные экстирпации прямой кишки выполняются обычно при рецидивах и при возникновении гнойно-некротических осложнений заболевания у больных.
Использование инновационных методов лечения.