Запор  - это затрудненное, замедленное или систематически недостаточное опорожнение толстой и прямой кишки.  Толстая кишка  анатомически располагается от илеоцекального угла до анального отверстия. Длина толстой кишки составляет около 1,5 м с диаметром в проксимальном отделе – 7-14 см, а в дистальном отделе – 4-6 см. В толстой кишке различают 6 частей: слепая кишка, восходящая ободочная, поперечная ободочная, нисходящая ободочная, сигмовидная и прямая кишка. Прямая кишка включает 3 отдела: надампулярный (4-5 см), ампулярный (8-10 см), задний проход и выполняет функцию накопления и выведения каловых масс (дефекация). Центр дефекации находится в спинном мозге на уровне поясничного отдела. Регуляцию функций анальных сфинктеров выполняют центры иннервации, которые располагаются в головном и спинном мозге и  в дистальном отделе толстой кишки.
       Из сведений одних  источников,  запором страдают от 10 до 20% населения всех возрастных и социальных групп, а по данным других запорами страдают около половины взрослого населения.  Доказано, что распространенность запоров увеличивается с возрастом.  На сегодняшний день еще остаются  определенные сложности в диагностике   запоров.  Своевременная диагностика запоров является актуальной проблемой сегодняшнего дня, как и лечение.     Продолжается    поиск модифицированных или новых методик и способов подготовки лиц к рентгенологическому и иному обследованию с целью поиска причин запоров.

     Различают запор острый (развивается в течение нескольких часов, дней, недель  - до 3-х месяцев) и хронический запор (длится более 3-х месяцев), а также эпизодический  (ситуационный, транзиторный).

Клинические проявления хронического запора:
- повышенная утомляемость
- тошнота
- пониженный аппетит
- проблемная кожа лица
- другие симптомы

Причины возникновения запоров у взрослых:
Нарушения питания с низким содержанием пищевых волокон
Психологические (психогенные):  депрессия, отказ от дефекации, подавление рефлекса на дефекацию,  анорексия (отсутствие аппетита)

Первичные моторные  нарушения  толстой кишки  с замедлением  транзита по толстой кишке:
- малоподвижный образ жизни
- синдром раздраженной кишки
- другие

Вторичные  моторные  нарушения  толстой кишки  с замедлением  транзита по толстой кишке:
- эндокринологические и метаболические:  гипотиреоз, ожирение, сахарный диабет, беременность, гипокалиемия, гиперкальциемия, порфирия
- неврологические (нейрогенные):  болезнь Паркинсона,  спинальные нарушения, повреждения сакральной парасимпатической иннервации,  диабетическая автономная  нейропатия, рассеянный склероз, церебральный паралич
- лекарства: антидепрессанты, некоторые спазмолитики,  нестероидные противовоспалительные препараты, противоязвенные препараты, противогрибковые, соли бария, антипаркинсонические средства и другие
- нелекарственные  токсические вещества: свинец и другие
- гастроэнтерологические: кишечная  обструкция  (опухоли, доброкачественные стиктуры, ишемический колит, постхирургические стенозы, копролиты), при удлиненной толстой кишке долихосигме, дивертикулах,  мегаколон,  мегаректум,   другие.

      Запоры, связанные с нарушением аноректального транзита  (у больных неполное опорожнение прямой кишки, боли в нижней части живота, анальной области, недержание кала, образование больших каловых пробок):
Первичные моторные расстройства аноректальной зоны и тазового дна:
- анизмус (невозможность открытия наружного анального сфинктера)
- расстройства аноректальной чувствительности
- болезнь  Гиршспрунга  (врожденное наследственное заболевание с отсутствием нервных ганглиев в прямой кишке и наружном анальном сфинктере: упорные запоры с детства, кал в виде пробки и т.д.)
Вторичные  моторные расстройства аноректальной зоны и тазового дна:
- анальный стеноз
- слабость мышц тазового дна,  ректоцеле – это выпячивание передней стенки прямой кишки во влагалище у женщин или    энтероцеле – сдавление прямой кишки петлей тонкой кишки, которая при натуживании проходит через тазовую мембрану в пространство Дугласа  (у больных с ректо- и энтроцеле лишь не наблюдается полное опрожнение прямой кишки), передний мышечный пролапс,  солитарная язва толстой кишки
Идиопатические  запоры (беспричинные, неизвестного происхождения)

По этиологии и патогенезу различают:
А. Функциональный запор (алиментарный, неврогенный, психогенный, медикаментозный, токсический, эндокринный, метаболический, гиподинамический,  другие причины), когда нет механической причины

Б. Органический запор (при механических препятствиях для продвижения химуса по кишке или вследствие сужения просвета кишки: опухоли, стриктуры, болезни Гиршпрунга или вследствие сдавления кишки снаружи: опухоли органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства, спайки; выделяют также   проктогенный,  запор при воспалительных заболеваниях кишечника, запор при аномалиях толстой кишки)

В. Запоры сочетанного происхождения

По клиническим особенностям и длительности течения различают запоры  у взрослых:
- острый запор (до 3-х месяцев)
- хронический запор (более 3-х месяцев).

По преимущественному характеру двигательных нарушений толстой кишки выделяют:
– гиперкинетический
- спастический
- гипокинетический
- атонический
- сочетанный
     При хронических запорах  наблюдается задержка стула на 2-3 - дня и более. Стул при хронических запорах имеет твердую консистенцию, сухой,  фрагментарный.
Нередко приобретает вид «овечьего кала». Иногда отдельные плотные  «горошины» кала, накапливаясь  в ампуле прямой кишки, спрессовываются в плотный конгломерат; напоминая кедровую шишку.  Имеет место  в некоторых случаях  образование «каловых камней» - копролитов.

Диагностика  хронических запоров.

               Рис. Вид  толстой  кишки при  виртуальной колоноскопии (КРТ толстой кишки)

Запор -  это длительная (более чем на 48 часов задержка  акта дефекации (затрудненный и нерегулярный, с урежением его частоты до 3 раз в неделю и реже уменьшением веса кала менее 35 г в сутки с  часто болезненной дефекацией и выделением твердых каловых масс и чувством не полного опорожнения кишечника. 
      Диагноз хронического запора (Римские критерии III, 2006) следует ставить при наличии не менее двух ниже перечисленных симптомов в течение 12 недель (непрерывно или с перерывом) на протяжении последних 6 месяцев без приема слабительных средств:
- дефекация с частотой  3- раза в неделю и реже
- твердый или комкообразный стул более чем в 25% дефекаций
- значительное напряжение более чем в 25% дефекаций
- ощущение неполного опорожнения кишечника более чем 25% дефекации
- необходимость ручных манипуляций для улучшения эвакуации

В настоящее время нормой считается дефекация от 3 раз в день до 3 раз в неделю
Симптомы запора:
- недостаточно часто стул
- очень мало стула
- очень твердый стул
- очень трудная и очень болезненная дефекация

     Алгоритм диагностики запоров

1 этап:
- оценка клинических данных (характер дефекации)
- анамнез заболевания
- наследственный анамнез
- ректальное пальцевое исследование
- исследование кала на сркытую кровь
- микробный состав  кала толстой кишки
- ректороманоскопия (ректоскопия): трещины, геморрой и другие нарушения

2 этап:
- ирригоскопия
- КРТ толстой кишки
- колоноскопия
- гистологическое и гистохимическое исследование биоптатов слизистой оболочки кишки

3 этап:
- специальные методы обследования (позволяют оценить моторно – эвакуаторную функцию толстой кишки - время транзита по ЖКТ и отдельным сегментам)
- состояние запирательного аппарата прямой кишки
- функция других органов и отделов желудочно-кишечного тракта
- окраска биопсийного материала слизистой оболочки прямой кишки на ацетилхолинэстеразу с целью исключения болезни Гиршпрунга
- функция  эндокринных желез
- функция  вегетативной нервной системы
- нейро-психиатрическое обследование
- специальные исследования (взвешивание кала ежедневно в течение 3-х дней, когда наличие запора означает средний ежедневный вес кала менее 100г)
- функцианальные пробы с целью определения резервуарной и эвакуаторной функции прямой кишки (дефекография, аноректальноя манометрия и т.д.)

   Следует  учитывать следующие особенности анамнестических сведений у лиц страдающих запорами:
- соответствие (Римским критериям  III) диагностики запора
- выявление лиц с семейной предрасположенностью к запорам
- обнаружение заболеваний способствующих запорам
- изучение психического статуса пациента (депрессия, соматизация, нарушения последовательности приема пищи, необычная манера или поза дефекации и т.д.)

 Выделяют «симптомы тревоги» при запорах:
- появившийся недавно запор
- снижение массы тела
- анальное кровотечение
- обнаружение скрытой крови в анализе кала
- снижение гемоглобина, эритроцитов, железа в анализах крови
При выявлении «симптомов тревоги» у лиц страдающих  запорами, а также с целью уточнения причин запоров,  необходимо провести обследование прямой  и толстой кишки.

     Большой интерес продолжают представлять методы очищения прямой и толстой кишки перед выполнением рентгенологического исследования (ирригоскопия, КРТ толстой кишки).

Клизмы - введение жидкостей в толстую кишку через задний проход.
Различают клизмы:  диагностические,  лечебные, контрастные (см. ирригоскопия)
 Лечебные клизмы:
- очистительные
- послабляющие (послабляющие клизмы используют для  стимуляции  самостоятельного  опорожнения толстой кишки при атонических запорах: гипертонические, масляные)
- промывательные
- лекарственные 
Очистительные клизмы (опорожнительные) назначаются   при:
- запорах различного происхождения
- при подготовке к  ирригоскопии
- при подготовке к КРТ толстой кишки
- перед  операцией
- с целью удаления  токсических веществ  (при пищевых и других отравлениях)
- других случаях
       Для очистительной клизмы  используется чистая вода в объеме от 750 до 2 л для взрослого, с температурой 25-35 (введенная жидкость  вскоре вызывает позывы на дефекацию на фоне перистальтики кишки, что пациенту нужно сдерживать в течение не менее 5-10 мин)

Общие противопоказания  для всех видов клизм:
- острые воспалительно-язвенные процессы
- трещины в области заднего прохода
- кровоточащий геморрой
- недостаточность анального сфинктера
- острый перитонит
- острое желудочно-кишечное кровотечение
- острая сердечно-сосудистая недостаточность

Дополнительные противопоказания (кроме общих) к проведению очистительной клизмы (1-1,5 л воды):
- острые воспалительные и язвенные поражения толстой кишки
- острый аппендицит
- распадающаяся опухоль толстой кишки
- послеоперационный период при операциях на органах брюшной полости

     Для усиления  очистительного действия клизмы(1,5 л воды)  дополняют:
- к воде 30-50 г глицерина или  растительного  масла (касторовое, подсолнечное)
- или слабительное средство внутрь: Флит Фосфо-сода- минеральное слабительное средство или фортранс - полиэтиленгликоль
- другие слабительные средства

Заслуживает внимания из сведений мировой литературы Флит Фосфо-сода.

     Показания к использованию Флит Фосфо – сода  (Солевое слабительное на основе фосфата натрия. Препарат специально был разработан как средство для очищения кишечника при подготовке пациента к рентгенологическому и эндоскопическому исследованиям, а также к абдоминальной хирургии. 1 флакон – 45 мл и содержит 5,0 г натрия фосфата, 2 флакона в упаковке)
     Противопоказания к использованию Флит Фосфо –сода   изложены в инструкции

     Общие принципы лечения гастроэнтерологом   лиц с хроническими запорами с учетом:
- с учетом наличия интоксикационного синдрома
- с учетом нарушения функции печени (гепатопротекторы)
- выявления причин запора
- данных обследования пациента
- исключения медикаментов способствующих запору
- лечения заболевания способствующего запору (сахарный диабет и другие)
- выполнения пациентом диетических рекомендация
- соблюдения по возможности двигательного режима
- подбора для пациента эффективных  слабительных средств
- использования миотропных спазмолитиков
- использования при  показаниях  прокинетиков
- других составляющих успешной терапии

    (подготовил материал  д.м.н. Васильев В.А., 2016 г)