Сахарный диабет      рассматривают как гетерогенный синдром   хронической гипергликемии. Классифицируют сахарный диабет эксперты ВОЗ (1999 г):  сахарный диабет 1- го типа, сахарный диабет 2-го типа, другие специфические типы диабета (на фоне эндокринопатии, болезни экзокринной  поджелудочной железы, инфекции - цитомегаловирус и т.д.), сахарный диабет беременных.                   

       По данным литературы, наблюдается  рост распространенности сахарного диабета и ожирения, что является неблагоприятной направленностью в популяции. Более того, характер распространенности уже приобрел неинфекционную эпидемиию, с увеличением  роста заболеваний органов пищеварения у данной категории лиц. Особенностью течения хронических заболеваний органов пищеварения является зачастую – малосимптомность или бессимптомность, что чревато развитием опасных осложнений.
     Протокол  надання медичноi допомоги хворим з иншими уточненими ускладненями цукрового дiабету (дiабетичним гепатозом, з дiабетичною нейропатiэю) наказ МОЗ Украiни вид 22. 05. 2009 № 356

Гастроэнтеролог с большой вероятностью может диагностировать клинические проявления у больных с сахарным диабетом, что касается пораженных органов пищеварения при автономной нейропатии. Однако, лечение пациентов сахарным диабетом проводит врач эндокринолог.

     Диагностика и лечение, выявляемых гастроэнтерологом  клинических проявлений пораженных органов пищеварения на фоне диабетической нейропатии у лиц с сахарным диабетом 2 типа:

1. Диабетическая   нейропатия пищевода  (на фоне диабетической автономной нейропатии)

Диагностика лиц  с  диабетической   нейропатией пищевода:
- клиника (изжога, горечь во рту, отрыжка воздухом, иногда - боли за грудиной)
- ЭФГДС (эндоскопия пищевода и желудка)

Лечение лиц с диабетической   нейропатией -  гастроэзофагеальным  рефлюксом:
- диета 
- антациды
- ингибиторы (блокаторы) протонной помпы
- другие медикаменты:

2. Диабетическая  нейропатия желудка - диабетический  гастропарез (на фоне диабетической автономной нейропатии желудка)

Диагностика лиц с  диабетической нейропатией желудка  - диабетическим  гастропарезом:
- клиника (чувство переполнения желудка, вздутие живота,  отрыжка,  тошнота,  рвота,   анорексия – понижение или отсутствие аппетита, рефлекс)

Лечение лиц с диабетическим  гастропарезом:
- диета  (с исключением  жиров,  клетчатки)
- коррекция  лечения эндокринологом
- гепатопротекторы
- витамины группы  В
- прокинетики
- другие медикаменты

Примечание:  нарушение моторики пищевода на  фоне диабетической автономной нейропатии  может также проявляться и в виде дисфагии (нарушение акта глотания)

3. Диабетическая энтеропатия - диабетическая диарея   (на фоне диабетической  автономной вегетативной нейропатии). При диабитической диарее возможны и иные причины диареи: синдром избыточного бактериального роста, внешнесекреторная  недостаточность функции поджелудочной железы,  что приводит к мальабсорбции

Диагностика  диабетической  энтеропатии – диабетической диареи:
- диагностика сахарного диабета 2 типа
- клиника (безболевая диарея возникает вечером и ночью,  или  запоры, которые могут чередоваться с поносами)
- анализы кала (на дисбактериоз,  копрограмму, яйца глистов и простейшие)
- исключить иные заболевания, сопровождаемые диареей

Лечение  диабетической  энтеропатии – диабетической диареи:
- диета  (с исключением  жиров,  клетчатки)
- коррекция эндокринологом
- слабительные (при запорах)
- холиномиметики
- антихолиностеразные
- пробиотики 
- энтеросорбенты
- ферментные препараты 
- другие медикаменты

Примечание:  для лечения  диабетической желудочно-кишечной  нейропатии:
а)  нейропатия желудка - диабетический  гастропарез 
б)  диабетическая энтеропатия - диабетическая диарея
используются рекомендации амбулаторного протокола лечения диабетической желудочно-кишечной  нейропатии (см. приказ выше)

4. Диабетическая нейропатия желудка – диабетическая гастропатия (гастродуоденопатия: пептическая язва желудка или/и язва луковицы двенадцатиперстной кишки на фоне диабетической автономной нейропатии желудка) по мнению ряда авторов
    
      У больных сахарным диабетом 2 типа  (язва желудка -  в 30 % случаев,  язва луковицы  двенадцатиперстной кишки,  сочетание язвы желудка и язвы луковицы – в 15 % случаев).
Зачастую пептическая язва желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки протекает малосимптомно или бессимптомно (в 20 % случаев – немая язва), что обусловлено формированием диабетической автономной нейропатии и как следствие – диабетической гастропатии (гастродуоденопатии).  Сроки рубцевания язвы у таких пациентов более длительные, а частота осложнений пептической язвы – выше. Так кровотечения из пептической язвы  возникает  у  40% больных, перфорация  - у 6%, что превышает показатели осложнений  у лиц без сахарного диабета по данным сведений литературы.

Непосредственная диагностика пептической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки: 
- данные объективного исследования
- активная ЭФГДС (эндоскопия) желудка и двенадцатиперстной кишки
- гистологическое изучение биоптатов слизистой оболочки органа
- обнаружение  пилорических хеликобактерий (желудка)
- УЗИ органов брюшной полости
- анализы крови (железо и др.)
- анализ кала (скрытая кровь)

Лечение пептической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки:
- диета 
- ингибиторы (блокаторы) протонной помпы
- висмут содержащие препараты
- медикаменты, усиливающие кровоток в слизистой оболочке желудка (СОЖ)
- антихеликобактерная терапия (при обнаружении пилорических  хеликобактерий, показаниях и отсутствии противопоказаний)
- другие лекарства

5. Диабетическая гепатопатия в основе, которой -  неалкогольная жировая болезнь печени (НЖБП:  стеатогепатоз или стеатогепатит)  с нарушением функции печени,  вследствие ее жировой инфильтрации по мнению ряда авторов
     Диабетический  жировой гепатоз (жировая инфильтрация печени) развивается при декомпенсации сахарного диабета, вследствие уменьшения запасов гликогена и избыточного поступления свободных жирных кислот, нейтрального жира в гепатоциты)

Диагностика и дифференциальная  (исключить иную причину стеатогепатоза:  жировую болезнь печени, хронический вирусный гепатит и иную) диагностика лиц с  диабетическим  гепатозом  неалкогольной жировой болезнью печени:
- клиника (слабость, утомляемость, тяжесть или боли  в правом подреберье, увеличение печени)
- УЗИ органов брюшной полости (увеличение печени, затухание сигнала)
- в анализах  крови повышение уровня холестерина, липидов, свободных жирных кислот, редко - билирубина
- другие исследования

Лечение лиц с  диабетическим  гепатозом -  неалкогольной жировой болезнью печени:
- диета 
- детоксикация
- гепатопротекторы
- другие медикаменты

6. Внешняя секреторная недостаточность поджелудочной железы (диабетическа диарея)

                                         Рис. Строение поджелудочной железы                        

 Диагностика лиц с хроническим панкреатитом:
- клиника (боли в левом подреберье после еды, неоформленный или жидкий стул и другие)
- УЗИ органов брюшной полости
- анализы крови (амилаза, общий белок  и др.)
- анализы кала (копрограмма, яйца глистов и простейшие,  на дисбактериоз и другие)
- другие анализы

 Лечение лиц с хроническим панкреатитом:
- диета 
- ферментные препараты
- другие медикаменты

 7. Желчно-каменная болезнь   (ЖКБ) по мнению ряда авторов, учитывающих особенности развития и диагностики

 Диагностика лиц с желчно-каменной  болезнью:
 - УЗИ или/и  КРТ органов брюшной полости
- анализы крови (холестерин, печеночные пробы и др.)
- другие исследования

Лечение лиц с желчно-каменной болезнью:
- диета 
- симптоматическая терапия 
- целесообразно (хирург определяет показания  и противопоказания к операции) проводить холецистэктомию, не дожидаясь приступов желчной колики
- гепатопротекторы
- другие медикаменты

 8.  Диабетические запоры на фоне диабетической  нейропатии

     Диагностика запоров у данной категории лиц складывается из изучения жалоб, анамнеза заболевания, данных объктивного и инструментального или рентгенологического исследований, лабораторных показателей.

Согласно классификации  диабетической нейропатии (Консенсус и рекомендации конференции АДА по диабетической  нейропатии, Сан Антонио, 1988 г., в желудочно-кишечной автономной нейропатии  выделяют: 1) гастропарез, 2) запоры, 3) диабетическая диарея, 4) аноректальное недержание.

     Проявление автономной нейропатии, особенно у лежачих больных с сахарным диабетом, перенесших инсульт, могут быть в виде дистонии желудка, гастропареза, нарушений моторики (чаще – запоры), нарушений перистальтики и синдромом мальабсорбции (нарушение всасывания). Бессимптомное гипоглекимическое состояние (слабость, потливость, полуобморочное состояние на фоне снижения глюкозы крови) у пациентов может быть вызвано автономной нейропатией. Пероральный прием лекарств у пациентов с автономной нейропатией может оказаться не эффективным из-за нарушения всывания.

    Опытный врач гастроэнтеролог должен учитывать  клинические проявления автономной  нейропатии у больных с сахарным диабетом, в том числе, перенесших инсульт (лежачие больные), что касается ранней диагностики и помощи в лечении врачу эндокринологу, невропатологу.