г. Одесса, Украина
моб.: +38 (067) 97-87-410
моб.: +38 (096) 212-63-39

Гастроэнтеролог высшей категории
доктор медицинских наук
Васильев Владимир Александрович


Консультация, диагностика, лечение хронических заболеваний органов пищеварения: пищевода, желудка, 12-ти перстной кишки, толстой кишки, желчного пузыря, поджелудочной железы, печени, сочетанной патологии

Главная

Посетителю моего сайта www.gastrohelp.od.ua - д.мед.н. Васильева Владимира Александровича (г. Одесса)

Информационная гастроэнтерология от доктора медицинских наук Васильева В.А.(г. Одесса)

Новости

Симптомы заболеваний органов пищеварения

Методы исследования в гастроэнтерологической практике

Современная лабораторная диагностика

Заболевания (болезни) органов пищеварения: диагностика, лечение

  1. Редко встречаемые болезни

  2. Болезни пищевода

    1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

    2. Пищевод Барретта: диагностика и лечение

    3. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)

    4. Эзофагиты

    9. Ахалазия кардии (ахалазия пищевода)

  3. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

  4. Хронические заболевания кишечника

  5. Болезни печени

  6. Болезни желчного пузыря

  7. Болезни поджелудочной железы

  8. Предраковые болезни органов пищеварения

  9. Послеоперационные болезни

  10. Полипы желудочно-кишечного тракта

  11. Рак органов пищеварения

  12. Кислотозависимые заболевания

  13. Гастропарез – замедление желудочной эвакуации

  14. Особенности диагностики и лечения у беременных

Цель консультации врача гастроэнтеролога в гастроцентре

На приеме д.мед.н. гастроэнтеролога Васильева В.А.(1-50)

На приеме д.м.н. гастроэнтеролога Васильева В.А. (51- )

Часто встречаемые болезни в практике гастроэнтеролога

Редко выявляемые болезни органов пищеварения

Методы лечения болезней органов пищеварения без лекарств

Клеточная терапия с использованием стволовых клеток взрослого человека

Современные технологии диагностики и лечения в гастроэнтерологии

От семейного врача к гастроэнтерологу

Болезни органов пищеварения до и после рейсов у моряков (плавсостава)

Особенности диагностики и лечения у определенной категории лиц

Болезни (заболевания) у путешествующих лиц

Авторские методы диагностики и лечения д.м.н. Васильева В.А.

Лекарства в гастроэнтерологической практике (краткая классификация)

Питание

Гастроэнтерология о разном...

Об этом надо знать пациенту...

Научно-практический раздел

Съезды, конгрессы, симпозиумы, конференции в Украине и за рубежом...

Обмен опытом работы врача гастроэнтеролога д.м.н. Васильева В.А.

Сведения современной гастроэнтерологии

Статьи Васильева В.А.

Статьи других авторов

Видеоролики по гастроэнтерологии (гепатологии)

Здоровый стиль жизни от врача гастроэнтеролога

Клуб врачей диагностов в гастроэнтерологии (г. Одесса)

Афоризмы от гастроэнтеролога Васильева В.А. (1-100)

Литературная страничка гастроэнтеролога В. Васильева

Музыкальная страничка поющего барда - гастроэнтеролога В. Васильева

Плэйлисты Поющего гастроэнтеролога - Владимира Васильева (г. Одесса)

Отзывы

Контакты




1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

     Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – хроническое заболевание, которое развивается и прогрессирует на фоне забросов желудочного содержимого (хлористоводородная кислота, желчные кислоты, пепсин) в пищевод и /или экстраэзофагеально с клиническими проявлениями, ухудшающими качество жизни. Самым частым симптомом (ГЭРБ) является изжога. Более подробно об изжоге отображено в видеоролике.
     В основе патогенеза заболевания лежит рефлюкс (заброс) желудочного содержимого в пищевод и чаще всего кислого содержимого, что и вызывает симптом изжоги.
     Существуют также и нерефлюксные механизмы ощущения изжоги, при этом обсуждается роль висцеральной гиперчувствительности на фоне психической дезаптации, транзитных нарушений пищевода и некоторые другие механизмы.
Различают 2 основные клинические формы ГЭРБ: без эрозивного эзофагита, с эрозивным эзофагитом.

Причины и механизмы развития  гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) отражены на Рис. 1

                           

Рис.1 Причины и механизмы развития  гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) 
 

Диагностика  гастроэзофагеальной рефлюксной болезни  (ГЭРБ):                                                                                                                                                                                             

 А. Жалобы:
- изжога или  жжение за грудиной
- горечь во рту
- избыточное слюнообразование во время сна
- боли по ходу пищевода при глотании пищи
- рвота (редко)
 
Б. Фиброэзофагоскопия  -  эндоскопия пищевода  (показания при изжоге: у лиц старше 40 лет, неэффективность  ингибиторов протонной помпы, наличие тревожных симптомов,анамнез изжоги  более 5 лет, наличие атипичных симптомов и в спорных случаях, предоперационная подготовка)  с биопсией слизистой оболочки пищевода (показания: подозрение на пищевод Барретта,  стеноз или/и изъязвления пищевода, подозрения на нерефлюксный эзофагит).
 
С учетом данных  эндоскопии  пищевода выделяют:
 
1. Неэрозивная  ГЭРБ   (без  эзофагита при эндоскопии)
 
2. Эрозивная ГЭРБ (с эзофагитом при эндоскопии)
- без осложнений
- с осложнениями: пептическая  язва пищевода, кровотечении, стриктуры пищевода
 
3. Пищевод Барретта (при данном заболевании происходит изменения эпителия пищевода с развитием кишечной метаплазии цилиндроклеточной)           
   При эрозивной  ГЭРБ,  применительно  Лос - Анджелесской  классификации  рефлюкс-эзофагитов (1998 г.)  различают 4 степени тяжести  рефлюкс-эзофагитов:  А, В, С, D.
 
Выполнение эндоскопии  при изжоге обязательно  при:
- тошноте и/или  рвоте
- одинофагии (боль при глотании)
- дисфагии (нарушение акта глотания
- желудочно-кишечном кровотечении
- анемии (снижение гемоглобина и эритроцитов)  
 
В. Пищеводная манометрия (выявление снижения давления на участке нижнего пищеводного сфинктера) 
Г. Интрапищеводная  (24 часовая)  рН– метрия или интрагастральная  рН– метрия или  беззондовая  интрапищеводная  (48 часовая) рН-метрия  
Д. Рентгеноскопия пищевода и желудка (цель: исключить грыжу пищеводного отверстия  диафрагмы) 
Е. Атипичные симптомы гастроэзофагеальной  рефлюксной  болезни (ГЭРБ): 
 
Пищеводные:
- боль за грудиной (некардиальная,  в т. ч.  при отсутствии патологии на ЭКГ в период болей)
- дисфагия (нарушение глотания) необструктивная
 Внепищеводные симптомы ГЭРБ (при забросах кислого содержимого  желудка в пищевод   затем  в глотку и дыхательные пути: гортань, трахею, бронхи):
- лор-симптомы:  хронический ларингит, фарингит, осиплость голоса (на фоне рефлюкс-ларингита), хронический синусит, средний отит
- легочные симптомы: хронический кашель, рефлюкс-индуцированная астма, частые пневмонии
- стоматологические симптомы: халитоз (неприятный запах изо рта, повреждение зубной эмали
  
     Одним из наиболее частых симптомов определяющих поражение пищевода  является изжога (возникает чаще через 1-1,5 ч  после еды, ночью и реже - до еды, при наклонах туловища). Под изжогой понимают жжение в подложечной (эпигастральной  области, за грудиной с распространением  к  шее. 
 Изжога значительно влияет на качество жизни человека. Различают общие причины изжоги. 
 
      Изжога  при заболеваниях пищевода:
- ГЭРБ (в  90-95%  случаев)
- при других эзофагитах: кандидозные, герпетические
- склеродермия
- функциональная изжога
- при лекарственных поражениях пищевода
  Изжога при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта:
  Изжога в других случаях, состояниях:
- нарушения  питания
- беременность
- прием  лекарств, способствующих расслаблению нижнего пищеводного сфинктера (кофеин, теофиллин, нитраты, спазмолитики,  В-адреноблокаторы, холинолитики, антидепрессанты,
наркотические анальгетики, НПВП: диклофенак, аспирин     
 
    Если частота изжоги беспокоит систематически (в течение не менее 1-3-х мес.)  с  частотой  2 раза в неделю  и чаще, то большая вероятность установления диагноза ГЭРБ. 
   Одна из основных опасностей ГЭРБ связана с тем, что в 25% случаев заболевание протекает исключительно с внепищеводными симптомами (ретростернальные –загрудинные не кардиальные  боли и другими проявлениями).
 
 
                                                          Капсула Браво для определения рН пищевода                       

 Лечение  лиц с гастроэзофагеальной  рефлюксной  болезнью - ГЭРБ     (при упорной изжоге с проявлениями ГЭРБ  лечение проводится под контролем  гастроэнтеролога):

- изучаются  клинические проявления и динамика  заболевания (характер изжоги, эффективность медикаментозной терапии и т.д.) с рекомендацией по модификации образа жизни
- выполняется тест с ингибитором (блокатором) протонной помпы для определения эффективности- при показаниях  и отсутствии противопоказаний - проведение  эндоскопии пищевода
 
     Согласно Гштадского руководства на первом этапе рекомендуется использование антацидов, на втором этапе врачом общей практики рекомендуются блокаторы Н-2 гистаминовых рецепторов, а на третьем этапе – гастроэнтерологом назначаются ингибиторы (блокаторы) протонной помпы, эзофагогастродуоденоскопия, рентгеноскопия пищевода и желудка  в положении Тренделенбурга). В положениях Генвальского (1999 г) и Монреальского (2005 г) консенсусов отдается предпочтение схеме step-down treatment.  
 
Рекомендации  гастроэнтеролога пациенту с   установленным диагнозом  «гастроэзофагеальная  рефлюксная  болезнь»  (ГЭРБ): 
 Изменение образа жизни:
- бросить курить
- спать с приподнятым головным концом не менее  чем на 15 см
- не принимать пищу за 2 – 3 часа до сна
- снизить массу тела у лиц с ожирением
- другие рекомендации образа жизни и питания
   
Медикаментозная терапия лиц с гастроэзофагеальной  рефлюксной  болезнью (ГЭРБ) – начальное лечение пациентов с симптомами ГЭРБ на протяжении 4-8 недель:
- антациды 
- блокаторы Н-2 гистаминовых рецепторов 
- ингибиторы (блокаторы) протонной помпы (омепразол, рабепразол, пантопразол, эзомепразол)  назначаются и контролируются гастроэнтерологом
- прокинетики 
- препараты содержащие висмут 
- препараты урсодезоксихолиевой кислоты
- комбинированные препараты 
- другие медикаментозные средства (использование ингибиторов спонтанных релаксаций нижнего пищеводного сфинктера по данным показаний Американского консенсуса в 2012 году у рефрактерных больных - без эффекта в ответ на применение ингибиторов протонной помпы)  или немедикаментозные методы лечения - хирургическое лечение рефрактерных больных с рефлюксом
   
Медикаментозная терапия  гастроэнтерологом  лиц с эрозивным эзофагитом:
- коррекция образа жизни
- медикаментозная коррекция с увеличением дозы ингибиторов протонной помпы
- продление курса медикаментозной терапии 
   
Медикаментозная терапия  гастроэнтерологом  лиц с рефрактерной  (недостаточная  эффективность  терапии  после начального  лечения  ГЭРБ  в  25-42% случаев) гастроэзофагеальной  рефлюксной  болезнью (ГЭРБ): 
   
Медикаментозная коррекция гастроэнтерологом лиц  с рефрактерной  ГЭРБ, при которой необходимо исключить:
- ахалазию кардии
- гастропарез
- «ночные кислотные прорывы»
- рефлюкс  некислотного генеза
- ошибки в диагностике  рН 
- лекарственный эзофагит
- наличие  кожных  заболеваний, вызывающих рефрактерный пищеводный синдром (плоский лишай, вульгарная пузырчатка и т.д.)
- синдром Золлингера-Эллисона
- генотипические особенности пациентов: слабый эффект ингибиторов протонной помпы в азиатской популяции (12-20%) и у европейцев (3-6%)  с возможностью - эзомепразол
 
Повторная  медикаментозная коррекция   гастроэнтерологом лиц после уточнения  причины (причин) рефрактерной ГЭРБ
  
Медикаментозная терапия  гастроэнтерологом лиц с «ночным кислотным прорывом»:
- корреция образ жизни и диеты
- стандартная доза ингибиторов (блокаторов) протонной помпы 2 раза в сутки  + Н2-гитаминовый блокатор на ночь
  
 Медикаментозная терапия  гастроэнтерологом лиц с ретростернальной  (загрудинной) болью:
- коррекция образа жизни 
- двойные дозы ингибиторов (блокаторов) протонной помпы
- другая коррекция
   
Медикаментозная терапия  гастроэнтерологом лиц с дуодено-гастральным рефлюксом:
- образ жизни и диета
- прокинетики
- препараты урсодезоксихолиевой кислоты
- препараты висмута или сукральфат
- невсасывающиеся антациды
- другие медикаментозные средства
  
Терапия  гастроэнтерологом больных с пищеводом  Барретта (с наличием желудочной метаплазии и часто – дисплазии и  возможной  трансформацией в аденокарциному – рак пищевода):
- образ жизни и диета
- медикаментозная терапия  гастроэнтерологом  больных (с эндоскопическим наблюдением  в динамике)
- коррекция образа жизни
- при дисплазии высокой степени:  мультиполярная  электорокоагуляция измененной слизистой оболочки, эндоскопическая резекция слизистой оболочки  и т.д.
  
Лечение гастроэнтерологом лиц с  рефлюкс-эзофагитом (на фоне  грыжи  пищеводного отверстия диафрагмы – ГПОД,  образующейся  при перемещении  слизистой оболочки желудка и части желудка  вверх через пищеводное отверстие диафрагмы) после диагностики  ГПОД:
- жалобы (упорная изжога, боль, рвота – реже, отрыжка воздухом, горечь во рту, появляющиеся или усиливающиеся при наклонах туловища и др.)
- подозрение на ГПОД при  фиброэзофагогастроскопии
- подтверждение  ГПОД при рентгеноскопии  пищевода и желудка (в положении Тренделенбурга) 
- при  ГПОД (I - II ст. выраженности грыжи -  лечение консервативное):  образ жизни, диета, ингибиторы (блокаторы протонной помпы),   как и при лечении ГЭРБ 
- при III ст. выраженности грыжи – возможно оперативное лечение - антирефлюксные операции с фундопликацией с формированием сфинктера, после заключения врача гастроэнтеролога перед  планируемой операцией (с учетом возраста, клиники, эффективности терапии и других составляющих у пациента с большой диафрагмальной грыжей).
 
Антирефлюксные  хирургические операции (фундопликация по Ниссону) при показаниях, после которых возможны осложнения: дисфагия, невозможность отрыжки и акта рвоты
Антирефлюксные  эндоскопические операции
 
По моему  мнению целесообразно в лечении пациентов с ГЭРБ придерживаться следующих рекомендаций:
- европейского Гштадского консенсуса (см. выше, что касается 1, 2 и 3 этапов диагностики и лечения), самолечение на первом этапе показано только при эпизодических изжогах и возникает только на фоне переедания, употребления слишком острой пищи
 - руководства Американской ассоциации гастроэнтерологов (2008) в зависимости от уровня доказательности (для гастроэнтеролога – при неэрозивной форме ГЭРБ и эрозивном рефлюкс-эзофагите степени  А или В согласно  Лос-Анджелесской классификации (1994) и  Лос-Анджелесской классификации  рефлюкс-эзофагитов (1998) с продолжительностью терапии ингибиторами (блокаторами)  протонной помпы должна составлять 1 мес., а при рефлюкс-эзофагите степени С, В, Д терапию до 2-3 мес. с последующим переходом на поддерживающие схемы и контролем степени заживления
  
Целесообразно использование тактики дальнейшего лечения пациентов с ГЭРБ под контролем гастроэнтеролога:
- «терапия по требованию» в течение 5-7 дней, если после курсового приема лекарств гастроэнтерологом у пациента вновь появляется изжога
- или поддерживающая терапия, при которой пациенту рекомендует гастроэнтеролог продолжать непрерывный прием эффективного блокатора в половинной дозе на протяжении года
- или поддерживающая терапия с приемом эффективного блокатора 1 раз в 3 дня или в течение 3-х последовательных дней, например, в пятницу, субботу и в воскресенье
  
     Имеет место, из сведений мировой литературы, большая вероятность формирования пищевода Барретта  с длительным течением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (без изменений клинических симптомов) у больных мужского пола европоидной расы, старше 40-60 лет, с избыточной массой тела или ожирением, курильщиков.
 
 
      При длительной и упорной изжоге,  «тревожных» симптомах  (дисфагия – нарушение глотания, последствия желудочно-кишечного кровотечения: черный стул, частая тошнота, слабость на фоне анемии,  не кардиальные боли  за  грудиной, потеря массы тела  и других настораживающих симптомах заболевания незамедлительно обращайтесь к гастроэнтерологу.
При полном или частичном использовании материалов ссылка на http://www.gastrohelp.od.ua/ обязательна. Все права на материалы, размещённые на сайте www.gastrohelp.od.ua, охраняются в соответствии с законодательством Украины. Использование текстов, фотографий, видеоматериалов возможно только с согласия владельца сайта www.gastrohelp.od.ua