В своей практике к семейному врачу, терапевту, часто обращаются пациенты с симптомами на тяжесть и переполнение желудка после приема пищи, тошноту и/ или рвоту после объемной пищи, склонность к запорам или упорные запоры или неполное опорожнение кишечника, вздутие живота.
Встает вопрос о современной диагностике и лечении больных, чтобы избежать осложнений, улучшить в конечном итоге качество их жизни. Учитываются, конечно, требования руководящих документов (протоколы).
Больные с подобными симптомами направляются семейным врачом, терапевтом к врачу гастроэнтерологу с целью дифференциальной диагностики, уточняющей диагностики и лечения или коррекции в лечении.
Ниже остановимся на методах диагностики обнаружения нарушений двигательной функции пищевода, желудка, тонкой кишки, толстой кишки, желчного пузыря и функции сфинктера Одди.
Необходимо практикующему врачу не только предполагать или находить причину подобных нарушений, но и рекомендовать адекватные медикаментозные средства или иные методы лечения, уменьшающие нивелирующие симптомы.
Рассмотрим часто встречаемые нарушения в виде снижения двигательной (моторно-эвакуаторной) функции пищеварительного канала у лиц с заболеваниями органов пищеварения:
1. Проявляемые снижением двигательной (моторно-эвакуаторной) функции пищевода:
Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс
Спазм пищевода
Методы диагностики снижения двигательной (моторно-эвакуаторной) функции пищевода:
- изучение характера жалоб
- эндоскопия пищевода
- рентгенологические методы
- рН-импеданс-мониторинг для обнаружения некислотного рефлюкса
- рН-мониторинг с капсулой Браво (48 часов)
- пищеводная манометрия
- функциональные тесты для обнаружения скорости опорожнении желудка
- самые современные методы диагностики
2. Проявляемые снижением двигательной (моторно-эвакуаторной) функции желудка:
Гастропарез – это замедление желудочной эвакуации.
Клинические проявления гастропареза (при отсутствии механического препятствия, способствующего снижению желудочной эвакуации):
- тяжесть в желудке после приема пищи
- тошнота
- рвота периодическая
Стало известно, что специфическая моторика фундальной части желудка не дает смешивать все содержимое желудка, но перемещает содержимое желудка в дистальном направлении к антральному отделу, который усиливает слабые перестальтические волны. Пища желудка способствует выделению секрета желудочных желез в полость желудка. Лишь в антральном отделе желудка наблюдается перемешивание и перетирание содержимого желудка.
Среди этиологических причин гастропареза можно выделить:
Миогенные:
- прогрессирующая мышечная дистрофия
- амилоидоз
- склеродермия
- другие причины
Нейрогенные:
- сахарный диабет (до 24 % случаев)
- лекарственные средства (трициклические антидепрессанты и многие другие)
- инфекции (вирус Эпштейна-Барра и другие)
- ваготомия: стволовая или селективная (до 19% случаев) после хирургического вмешательства
- заболевания нервной системы (рассеянный склероз)
- другие причины
Иной этиологии:
- гастроэзофагеальный рефлюкс
- пилороспазм
- нарушения эндокринной системы (гипотириоз)
- нервная анорексия (отвращение к пище)
- хроническая почечная недостаточность
- синдром Золлингера-Эллисона
- другие причины
Идеопитические (неясной этиологии)
Диагностика гастропареза:
- изучение жалоб
- данные объективного исследования
- рентгенологический метод (рентгеноскопия желудка и другие)
- эндоскопия желудка (выявление забросов желчи в желудок и т.д.)
- метод внутриполостной манометрии
- сцинтиграфическое исследование (гамма-сцинтиграфия –тестовые блюда, меченые 91 Тс)
Лечение пациентов с проявлениями гастропареза:
- исключить этиологические причины
- лечение заболевания с клиническими проявлениями гастропареза
- медикаментозная терапия – прокинетики (ускоряют замедленную желудочную эвакуацию
3. Проявляемые дисфункцией со снижением двигательной (моторно-эвакуаторной) функции желчного пузыря и желчевыводящих путей, дисфункцией сфинктера Одди
Клинические проявления:
- продолжительные (до нескольких часов) ноющие боли в правом подреберье после приема пищи
Диагностика:
- жалобы (часто на фоне различных заболеваний)
- УЗИ желчного пузыря с использованием пробного завтрака с целью определения сократительной способности желчного пузыря
- КТ желчного пузыря
Лечение:
- лечение основного заболевания
- желчегонные при отсутствии противопоказаний
- прокинетики при отсутствии противопоказаний
Сопутствующими заболеваниями могут быть с определенной симптоматикой, диагностикой и лечением:
- постваготомический синдром
- другие болезни
4. Проявляемые снижением двигательной (моторно-эвакуаторной) функции тонкой кишки
4.1. Псевдообструкция тонкой кишки
Сопутствующие заболевания:
- склеродермия
- энтерическая нейропатия
- энтерическая миопатия
4.2.Задержка опорожнения тонкой кишки
Сопутствующие заболевания:
- постваготомические синдромы
- энтерическая нейропатия
- энтерическая миопатия
- сахарный диабет
- болезнь Паркинсона
- склеродермия
- спинальная травма
- другие причины
Диагностика снижения двигательной (моторно-эвакуаторной) функции тонкой кишки:
- изучение характера жалоб
- данные объективного исследования
- рентгеноскопия
- манометрия проксимального отдела тонкой кишки (24 часа)
- флюороскопия с использованием жидких рентгеноконтрастных веществ
- самые современные методы диагностики
Лечение снижения двигательной (моторно-эвакуаторной) функции тонкой кишки:
- диета
- медикаментозная терапия
- хирургическое лечение при показаниях
5. Проявляемые снижением двигательной (моторно-эвакуаторной) функции толстой кишки и аноректального отдела
5.1. Мегаколон - расширение ободочной кишки (сегментарное, диффузное) с расширением тонкой кишки или без
Сопутствующие заболевания:
- энтерическая нейропатия
- энтерическая миопатия
5.3. Запоры с замедленным транзитом - это замедление транзита химуса по толстой кишке
Сопутствующие заболевания:
- энтерическая нейропатия
- энтерическая миопатия
- спинальная травма
- болезнь Паркинсона
- другие болезни
Диагностика снижения двигательной (моторно-эвакуаторной) функции толстой кишки и аноректального отдела:
- изучение характера жалоб
- данные объективного исследования
- рентгенологические методы с использованием неперевариваемых твердых рентгеноконтрастных маркеров
- манометрия
- аноректальный функциональный тест
- дефекационная проктография
- самые современные методы диагностики
Лечение больных со сниженной двигательной (моторно-эвакуаторной) функции толстой кишки и аноректального отдела:
- точечный массаж толстой кишки
- медикаментозная терапия
- хирургическое лечение при показаниях
6. Функциональная задержка кала – это отказ от дефекации
7. Анизм – это нарушение расслабления мышц тазового дна
Вышеизложенный материал в моем сайте www.gastrohelp.od.ua позволит ориентировать не только врачей гастроэнтерологов, но и семейных врачей, врачей терапевтов и невропатологов, абдоминальных хирургов, эндоскопистов, рентгенологов, специалистов УЗИ диагностики, лаборантов в поиске правильной диагностики, необходимых рекомендаций в лечении. Более подробная информация изложена в специализированных изданиях (протоколы, рекомендации форумов, журналы и т.д.).
В последние годы происходит развитие нейрогастроэнтерологии, что позволяет врачу (гастроэнтерологу, семейному врачу, терапевту, врачу - абдоминальному хирургу, эндоскописту, рентгенологу, специалисту УЗИ диагностики, лаборанту) не только знакомиться с данными мировых достижений в этой области гастроэнтерологии, но и применять на практике новые методы диагностики и лечения.
... И об этом надо знать |
Гастроэнтеролог высшей категории