г. Одессы (2012-2013 гг)

                                 Гастроэзофагеальная  рефлюксная  болезнь (ГЭРБ)
     Возможности  использования  новых,  основных методов  диагностики неэрозивной ГЭРБ:
- пищеводный  рН –импеданс – мониторинг
- манометрия высокого разрешения
- диагностика ларингофарингеального   рефлюкса ( комфортный и точный метод) с определением назо-  и орофарингеального рН по специальной системе измерения (колебания рН в полости рта и носоглотки в течение 48 часов каждые 0,5 секунд) для диагностики внепищеводных проявлений ГЭРБ
Учитывать  причины отсутствия эффекта от использования ингибиторов протонной помпы (ИПП):
- неправильный диагноз (нарушения моторики пищевода или функциональная изжога, ночные кислотные прорывы, дуоденогастроэзофагиальный  некислотный  рефлюкс  после приема ИПП и/или пищи
- ларингофарингеальный  рефлюкс
- резистентность к   ИПП
- особенности генотипа CYP2C19
- неправильный прием  ИПП
- использование малых доз ИПП
     Возможности использования новых методов лечения  ГЭРБ:
- учет некислотного (слабокислого или щелочного рефлюкса), чаще проявляемой регургитацией и хронического кашля с использованием комбинированной рН-инпеданс-мониторинга
- лапороскопическая установка магнитного кольца (система LINX)   в проекции нижнего пищеводного сфинктера при нарушении его функции (методика позволяет поддерживать тонус нижнего пищеводного сфинктера, предотвращая рефлюкс)
- использование повышенных (двойные, тройные,  учетверенные)  доз  ИПП, для которых доказанными показаниями к назначению являются ряд заболеваний и состояний:
1) доброкачественные язвы желудка
2) эрадикация  Helicobacter pylori  (Hp)
3) патологические гиперсекреторные  состояния – назначаются  двойные или тройные дозы ИПП
4) пробное эмпирическое лечение на протяжении двух недель в качестве диагностического теста 5) при ретростернальной боли вероятной на фоне рефлюкса и/или тяжелых рефлюкс-эзофагитов  при отсутствии эффекта на стандартные дозы ИПП у больных с  ГЭРБ
6) профилактика рецедивов  кровотечений из язвы после выполнения эндоскопического гемостаза – назначаются учетверенные дозы ИПП для принятия внутрь
7)  ларингофарингеальный   рефлюкс 

                                                       Пищевод Барретта

Рис. Пищевод Барретта при хромоскопии (при эндоскопии пищевода с использованием хромоскопии)

     Возможности использования современных  эндоскопических   методов своевременной   диагностики пищевода Барретта:
- хромоскопия, эндоскопия с увеличением, узкополосная  контрастная эндоскопия
- другие современные  методы
     Возможности использования новых методов лечения  пищевода Барретта при дисплазии  высокой степени АГА:
- эрадикационная терапия дисплазии  с помощью радиочастотной абляции (система НАlО), в том числе у лиц с дисплазией низкой степени
- фотодинамическая терапия
- эндоскопическая резекция слизистой оболочки пищевода
     Особенности  использования современных   методов лечения пищевода Барретта:
- не целесообразно использовать ацетилсалициловую кислоту  или ИПП в дозах, которые превышают стандартные, для химиопрофилактики  рака АГА
- не целесообразно использовать  антирефлюксную терапию для химиопрофилактики  рака АГА

       Ахалазия  (диффузный спазм пищевода, неспецифическая или неэффективная моторика пищевода на фоне гипотензии или гипертензии нижнего пищеводного сфинктера – НПС)
     Возможности использования современных  методов диагностики ахалазии (согласно Чикагской классификации ахалазии 2011 года различают  три типа ахалазии):
- манометрия  высокого разрешения с использованием специальных катеторов с датчиками
     Возможности использования новых методов лечения ахалазии:
- пневматическая дилатация
- эндоскопическая или хирургическая миотомия
- использование лекарственных препаратов с учетом трех типов ахалазии:
1) нитраты (изосорбид динетрат)
2) антагонисты кальция (нифедипин, дилтиазем)
3) спазмолитики
4) эндоскопическое введение 80-100 ЕД ботулотоксина в область нижнего пищеводного сфинктера  и/или  по длине пищевода в качестве второй линии терапии

      Нарушения пищевода   (функциональные: гиперсенситивный  пищевод, функциональная изжога)
     Возможности использования современных  методов диагностики  нарушений пищевода   (функциональные: гиперсенситивный  пищевод, функциональная изжога):
- ЭФГДС (эндоскопия пищевода с исключением неэрозивной ГЭРБ и рефлюкса по данным рН-мониторинга)
- неэффективны ингибиторы протонной помпы (ИПП)
- эффективны трициклические антидепрессанты (низкие дозы имипрамина, амитриптилина)
- эффективны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – СИОЗС в лечении   функциональной изжоги

                                                    Диспепсия (функциональная)
     Возможности использования современных  методов диагностики диспепсии  (функциональная):
Рассматриваются новые механизмы этиологии и патогенеза диспепсии:
- генетическая предрасположенность, которая подтверждена связью функциональной диспепсии с полиморфизмом гена GNB3
- патология двенадцатиперстной кишки, в частности, дуоденальная гиперчувствительность при растяжении, поступлении хлористоводородной кислоты, увеличении количества  Т – клеток в крови
     Возможности использования новых методов лечения диспепсии  (функциональная):
- эрадикация  Нр желудка
- снижение кислотообразования на фоне применения ИПП  у лиц с болями в подложечной области
- назначение прокинетиков у лиц с постпрандиальным  дистресс-синдромом
- назначение  антидепрессантов  (трициклические  антидепрессанты,  миртазапин ) в качестве терапии второй и/или третьей линии

                                                  Хеликобактериоз желудка (Н. pylori - Нр)
    Следует учитывать:
 - присутствие Нр  в желудке достоверно увеличивает риск  формирования язв желудка и двенадцатиперстной кишки, рака желудка,  МАLT-лимфом желудка, НПВП - гастропатий
 - присутствие Нр  в желудке   способствует защите пищевода от  заболеваний  (ГЭРБ, пищевод  Барретта,  аденокарцинома), а также  - кишечника (диарея,  воспаление),  атопических  заболеваний (бронхиальная астма, атопический дерматит)
     Возможности использования современных  методов    диагностики инфекции  Нр:
- 13С мочевинный дыхательный тест
- фекальный  антигенный тест  (для обнаружения НР – антигена в кале)
- серологическое исследование на Нр  при:
1)  желудочно-кишечном кровотечении
2) использовании ИПП и/или антибиотиков перед тестированием
3)при  атрофическом гастрите
4) при необходимости  идентификации специфических генов и/или вирулентных маркеров инфекции
     Возможности  и особенности использования новых методов лечения  хеликобактериоза желудка - инфекции Нр:
- не следует рекомендовать антихеликобактерную терапию лицам  без симптомов заболевания
- вероятнее всего антихеликобактерная терапия показана лицам, у которых выявлены патогенные штаммы  (Vaca, Cag-PaI. babA2)

                                                 Синдром раздраженной кишки (СРК)
     Возможности использования современных  методов    диагностики синдрома  раздраженной кишки 
  Стало известно:
- в этиопатогенезе СРК   большое значение отводится дисбиотическим нарушениям
- на состав кишечной микрофлоры  значительное влияние оказывает характер питания (превышает генетику в 6 раз  и более)
      Возможности использования новых методов лечения синдрома раздраженной кишки:
- диета FODMAPs (ферментируемые олиго-,  ди-, моносахариды и полиолы)
- при абдоминальной боли - спазмолитики
- при запорах – секретогены (линаклотид,  лубипростон)
- при диарейном синдроме – алосетрон (у женщин)
- воздействие на кишечную пробиоту -  рифаксимин
- использование  в качестве пробиотика –  В.infantis

                                          Хронический  упорный диарейный  синдром
     Возможности использования современных  методов    диагностики хронического  упорного диарейного   синдрома
  Стало известно:
- инфекции C.diificile при диарейном синдроме придается большое значение
- микроскопическим колитам следует уделять особое внимание 
- среди других причин  развития  хронического  упорного  диарейного  синдрома  необходимо учитывать последствия приема  нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), ингибиторов протонной помпы (ИПП), препаратов для снижения холестерина (симвастатин) и ряда других  лекарств
- следует учитывать аутоиммунные реакции, а также реакции на антигены содержимого кишки
     Возможности использования новых методов лечения  хронического   упорного  диарейного  синдрома:
- в качестве первой линии лечения хронического  упорного  диарейного  синдрома    следует использовать антидиарейные лекарства, препараты висмута  или будесонид
- в случае малой эффективности препаратов первой линии следует использовать  холестирамин или преднизолон, аминосалицилаты, а при их неэффективности – азатиоприн, анти- TNFa-агенты или  выполнять хирургическое лечение
- трансплантация фекальной микробиоты от здоровых доноров (лучше от родственников  после предварительного очищения толстой кишки с использованием слабительного средства):
1) во время колоноскопии в купол слепой кишки вводится от 5 до 60 мл эмульгированного стула хозяина  (излечение в 89%  случаев)
2) при выполнении высокой клизмы
3) через назогастральный зонд           

                     Эндоскопия (пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, толстой кишки)
     Возможности  и особенности использования современных  методов   эндоскопической   диагностики пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, толстой кишки:
- особенности  использования современных  методов   эндоскопической   диагностики пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (на фоне медикаментозного сна)
- особенности  использования современных  методов   эндоскопической   диагностики толстой кишки (на фоне медикаментозного сна)
- концентрация эндоскопической аппаратуры по возможности в определенном месте, что позволит использовать современные методы очистки, диагностики. ( в том числе – прицельной рН- метрии и т.д.)  и  лечения
     Возможности  и особенности использования современных  методов  лечения  с  использованием  современной эндоскопической аппаратуры при  некоторых изменениях в слизистой оболочке  и  болезнях пищевода (дисплазия), желудка (язва желудка, дисплазия  у больных с хроническим гастритом ),  толстой кишки (дисплазия ):
- выполнение резекции пораженного участка слизистой оболочки (дисплазия) при эндоскопии
- удаление опухоли с использованием аргона

                                                         Хронический панкреатит
     Возможности  и особенности  использования современных  методов    диагностики  хронического  панкреатита:
- магнитно-резонансная  холангиопанкреатография (МРХПГ)
- эндосонография
- определение  фекальной   эластазы  1 и фекального трипсиногена, сывороточного трипсина  для непрямой диагностики внешней секреторной недостаточности поджелудочной  железы
- тест  с высокими дозами ферментов (36 00ЕД липазы в США) или 40 000 ЕД липазы 3 раза в сутки в течение двух недель) с мониторингом частоты акта дефекации  и массы тела пациента , когда клиническое улучшение  свидетельствует о  хроническом панкреатите с внешней секреторной недостаточностью
     Возможности и особенности использования современных  методов    лечения  хронического  панкреатита:
- при болевом синдроме назначаются  часто анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты, в 70%  случаев назначаются легкие опиоиды  (трамадол), в 10% случаев -  наркотики (морфин, пластырь с фентанилом)
- антидепрессанты трициклические, СИОЗС, габапептин, прегабалин, антиоксиданты
- эффективность использования  ферментных  препаратов  для купирования болевого синдрома  требует дальнейшего изучения (к 2012 году в США  только в двух из семи исследований  подтвержден обезбаливающий эффект ферментных  препаратов без кишечнорастворимой оболочки)
- заместительная терапия    с использованием ферментов  с повышенной дозой  (36 000 ЕД   липазы на каждый основной прием пищи - в США), 25 000 – 40 000 ЕД липазы, которая является основным  методом лечения хронического  панкреатита с внешней секреторной недостаточностью

                                       Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП)
     Возможности использования современных  методов    диагностики   неалкогольной жировой  болезни печени:
- выявление дисбиоза (в патогенезе неалкогольной жировой  болезни печени придается большое значение, как и ожирению)
Возможности использования современных  методов    лечения   неалкогольной жировой  болезни печени:
- при простой неалкогольной жировой инфильтрации  печени (стеатогепатоз)  нет необходимости в медикаментозной терапии
- при формировании неалкогольного стеатогепатита  основным методом лечения остается модификация  стиля жизни, в том числе,  снижение массы тела  до 500 – 1000 мг в неделю 
- витамин Е (назначается лицам без цирроза печени и сахарного диабета)
- урсодезоксихолевая  кислота  с повышением дозы в два раза (обычные дозы неэффективны)
- бетаин (предшественник S-адеметионина) дважды в день в течение 12 месяцев
- пентоксифиллин (в США исследования продолжаются)

                                              Алкогольная болезнь печени
     Возможности использования современных  методов    лечения  алкогольной  болезни печени :
- основными лекарственными препаратами остаются кортикостероиды, пентоксифиллин,  S-адеметионин
- для лечения тяжелых острых алкогольных гепатитов применяется N-ацетилцистин
- лиц,  не отвечающих на лекарственную терапию, включают в лист ожидания на пересадку печени
  и лечение  противопоказано тем пациентам с   алкогольным гепатитом , у которых задокументирована  абстиненция  от алкоголя  в течение 6 месяцев

                                                 Хронические вирусные гепатиты С и В
     Возможности и особенности  использования современных  методов    диагностики и лечения у больных с хроническим гепатитом В:
- кандидатами для назначения противовирусной терапии (обычно назначаются таблетки 1-2 раза в день) являются лица с хроническим гепатитом и наличием цирроза печени или распространенным фиброзом печени  с уровнем   репликации вируса
- безопасная  противовирусная терапия редко приводит к полному излечению и  может проводиться на протяжении оставшейся жизни
- противовирусную  таблетированную  терапию могут получать больные с декомпенсированным циррозом печени( при этом возможен переход  в стадию компенсации )
- используются препараты:  ламивудин,адефовир, тенофовир и др.
     Возможности и особенности  использования современных  методов   диагностики  лечения у больных с хроническим гепатитом С:
- использования интерференов в лечении, но  с учетом:
1) генотипов вируса
2) этнической принадлежности
3) факторов (полиморфизм IL-28B: генотипы СС IL-28B  более  ты прямого дейстэффективны к  лечению , генотипы  СТ IL- 28B или СТ IL- 28B менее эффективны к лечению  )
- созданы и создаются противовирусные препараты прямого действия, когда основными мишенями  стали специфические энзимы  репликации  - ингибиторы протеазы N53 (телаправир или боцеправир 1 раз в сутки для лечения генотипа 1в совместно с интерфероном и рибаверином с эффектом до 70-80%), комплексные ингибиторы репликации N55А, ингибиторы полимеразы N55B
- в течение 2-3 лет (по мнению ученых  в США ) возможно утверждение и выход на рынок  н о в ы х препаратов (асунапревир - ингибитор репликации  протеазы N53 и даклатасвир- ингибитор репликации  протеазы N55А), что приведет к новому этапу лечения больных  хроническими вирусными гепатитами  С  в виде  комбинированного применения противовирусных  препаратов прямого действия б е з   и с п о л ь з о в а н и я   и н т е р ф е р о н о в

                                                        Ожирение
     Возможности использования новых методов   диагностики и лечения  ожирения :
- ожирение   является по существу причиной  или фактором риска  целого ряда заболеваний (гастроэзофагеальная  рефлюксная болезнь,  неалкогольная жировая болезнь печени,  рак пищевода и печения, поджелудочной железы и  кишечника) 
- ожирение  рассматривается как разновидность гастроинтестинальной патологии
- большинство больных с ожирением (до 96%) контролируют свою массу тела  с использованием модификации диеты и образа жизни
- незначительной количество больных с ожирением (до 2,5%) нуждаются в лекарствах (орлистат и др.)
- незначительное  количество больных с ожирением (до 1,0%) нуждаются в  бариатрических операциях   (чаще выполняется лапароскопическоеи бандажирование желудка и реже - желудочное шунтирование  из-за частоты осложнений)
- врач гастроэнтеролог должен  обязательно  заниматься лечением больных с ожирением

                                              Рак органов пищеварения
     Возможности и особенности  использования современных  методов    диагностики рака  органов пищеварения:
- имеет место этническая принадлежность  некоторых видов рака (желудок, толстая  кишка, печень)
- фактором риска  рака  органов пищеварения являются  генетические вариации ( ТТ генотип  СТ IL- 28B ассоциируется с большей вероятностью развития рака печени, чем   СС генотип IL- 28B)
- карцинома (рак) чаще развивается при  циррозах печени 
- для  предположительной диагностики  колоректального рака возможно проведение тестов (фекальный иммунохимический , определение ДНК в кале, молекулярный  анализ Septin 9)
- рассматриваются стратегии в качестве превентивных  целей  диагностики колоректального рака с выполнением :  1) полной колоноскопии, 2)сигмоидоскопии,3) виртуальной колоноскопии, 4)капсульной колоноскопии (капсула Pill CAM2)

                                                     Генетическое тестирование
     Возможности и особенности  использования  эпигенетики и  генетического  тестирования  :
- если в Европе утверждены уже  два лабораторных биомаркера  для колоректального рака (Septin 9 и др.),  то в США более информативным остается колоноскопия
- расширяется внедрение генетических  тестов на тестирование: 1) инфекционных заболеваний, 2) рака, 3) наследственных заболеваний ( в США  охвачено пока  только  6% населения тестированием и планируется увеличить охват населения  до 15%)

Примечание:
- в данном разделе  изложены  краткие  сведения из  материалов гастроэнтерологической недели Американской гастроэнтерологической ассоциации -  Digestive Diseases Week 2012, 19-22 мая, Сан-Диего, США, отражающие  диагностику  и лечение на современном уровне

- мною  рассматриваются  возможности  адаптации и внедрения  ряда  современных  и эффективных методов диагностики и лечения, применяемых в  США,  для  гастроэнтерологической  практики  в лечебно-диагностических учреждениях  города Одессы, что позволит врачу гастроэнтерологу проводить диагностику и лечение заболеваний органов пищеварения  на более современном уровне 
 

И об  этом надо знать.