(составил практикующий врач гастроэнтеролог д.м.н. Владимир Васильев - г. Одесса, Украина)   

Диагностика (современная) заболеваний органов пищеварения, назначаемая врачом гастроэнтерологом,  включает в себя жалобы, анамнез заболевания и жизни, данные объективного исследования в кабинете, учет сведений инструментальных, рентгенологических, лабораторных и иных исследований, с учетом опыта, знаний специалиста. Врач гастроэнтеролог после консультации пациента и выявления показаний к исследованию (при отсутствии противопоказаний) и согласия пациента,  направляет его в лечебное учреждение (кабинет) для проведения  инструментальных методов исследования (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, ректороманоскопия), видеокапсульной эндоскопии и других методов диагностики. Назначенные гастроэнтерологом методы исследования выполняются только с заверенным бланком направления в конкретный кабинет поликлиники, медицинского центра, больницы.

Современные  методы диагностики  заболеваний органов пищеварения за рубежом приводятся в обзоре д.м.н. гастроэнтеролога Васильева В.А. (2013., Одесса).

1. Инструментальные:
1.1  Фиброэзофагогастродуоденоскопия  (видеоролик)+ НР + рН + биопсия слизистой оболочки
1.2  Колоноскопия + биопсия слизистой оболочки
1.3  Ректороманоскопия
1.4  Капсульная эндоскопия (в т.ч. для осмотра тонкой кишки)

      Если необходима  эндоскопия пищевода и желудка, то обращайтесь к гастроэнтерологу, который определит показания и противопоказания к эндоскопии (ЭФГДС).

                     Капсула "Браво" для многочасовой регистрации внутрипищеводного рН

1.1  Метод фиброэзофагогастродуоденоскопии  - ФЭГДС (видеоролик)    

Фиброэзофагогастродуоденоскопия - это исследование пищевода, желудка,двенадцатиперстной кишки с использованием гибких эндоскопов. Используются эндоскопы с прямой, косой и боковой оптикой. К новому поколению эндоскопов относят видеоэндоскопы с вмонтированной телекамерой. Различают показания и противопоказания к выполнению фиброэзофагогастродуоденоскопии (эндоскопии) пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, неудачи и осложнения ФЭГДС. Мною приводятся общие   сведения из различных источников литературы и собственного опыта,  касающейся фиброэзофагогастродуоденоскопии.

       С диагностической целью рассматривают показания для выполнения  эндоскопии пищевода и/или желудка и/или двенадцатиперстной кишки (фиброэзофагогастродуоденоскопия)  при:
- рвоте  кровью и/или  кофейной гущей (кровью – гематомезис) и/или мелене (дегтеобразном или черном  стуле) с целью поиска источника кровотечения
- анемии (железодефицитной) с целью поиска причины (геморрагии, эрозии, язва, полип, рак)
- ранении (в том числе, огнестрельное,  минно-взрывная  травма) с целью поиска  стрессовых эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки – при состоявшемся или подозрении на  желудочно-кишечное   кровотечение
- диспепсии  необследованной (эпигастральная  боль, тошнота, рвота) всегда у лиц старше 45 лет
- дискомфорте в подложечной области у лиц, принимающих аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты
- длительном   применении  аспирина и других  нестероидных  противовоспалительных препаратов (в анамнезе  пациентов - язвы, желудочно-кишечные кровотечения  для оценки
слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, определения НР- пилорических  хеликобактерий )
- нарушении  акта глотания (дисфагия)
- язвах желудка (контрольная эндоскопия)
- для определения характера пилородуоденального стеноза  (функционального или органического)
- подозрении на  наличие инородных тел (например,  выявленных после рентгенографии  желудка)
- при пищеводе   Барретта  и хроническом атрофическом гастрите для  множественной биопсии слизистой оболочки пищевода    с целью ранней диагностики метаплазии, дисплазии
- диарее (хроническом  диарейном синдроме - поносах) с биопсией слизистой оболочки дистального отдела  двенадцатиперстной кишки для подтверждения целиакии 

- вторичном дефиците массы тела (пониженном питании)
- уточнении  патологии   с выполнением ЭФГДС и проведением ретроградной панкреатохолангиографии   после канюлизации  Фатерова соска в двенадцатиперстной кишке

Фото 1. У муляжа для обучения и усовершенствования выполнения эндоскопии пищевода желудка двенадцатиперстной кишки, а также толстой кишки в г. Киеве (Украина).

Слева - д.м.н. гастроэнтеролог В.А. Васильев, (г. Одесса); справа – профессор Ю.Г. Кузенко, врач эндоскопист, гастроэнтеролог; Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца  г. Киева; (март 2012 г)    

Экстренная   эндоскопия пищевода и/или желудка и/или двенадцатиперстной кишки (фиброэзофагогастродуоденоскопия)  выполняется  при:
- подозрении  на повреждение и/или  перфорацию пищевода (при заболевании, ранении)
- стенозах пищевода с целью проведения зонда  в желудок для кормления больного
- кровотечении (пищевод, желудок, 12-и перстная  кишка)
- подозрении на наличие предметов (иголка, после операционных  лигатур и т.д.) с целью их извлечения из пищевода или желудка

     С лечебной  целью рассматривают показания для выполнению эндоскопии пищевода и/или желудка и/или двенадцатиперстной кишки (фиброэзофагогастродуоденоскопия)  при:
- варикозно расширенных венах пищевода и/или желудка с целью  их лигирования и/или  склеротерапии при их кровотечении, для профилактики кровотечения
- повреждениях слизистой оболочки с кровотечением и выполнением лазерокоагуляции и/или диатермокоагуляции
- стриктурах пищевода с выполнением  дилатации
- предраковых заболеваниях пищевода (пищевод Баррета и т.д.), желудка (аденоматозные полипы и т. д.) с целью эндоскопической резекции   слизистой оболочки, полипэктомии
- предраковых изменениях пищевода (дисплазии), желудка с целью эндоскопической резекции и/или множественной биопсии слизистой оболочки
- раннем раке желудка с целью эндоскопической резекции или диссекции слизистой оболочки
- раке пищевода с целью паллиативного лечения
- извлечении  конкремента через Фатеров сосок  из  холедоха  (операция)
- проведении манипуляций (установление стентов)  на протоках (панкреатических, желчных)
- состоянии пациента после хирургического лечения и/или  лучевой терапии

     Рассматривают относительные противопоказания для  выполнения эндоскопии пищевода и/или желудка и/или двенадцатиперстной кишки (фиброэзофагогастродуоденоскопия)  при:
- общем тяжелом состоянии больного с сопутствующими заболеваниями
- острых респираторных заболеваниях (риниты, ринофарингиты, трахеобронхиты)
- ишемической  болезни  сердца с нестабильной стенокардией
- высокой гипертензии (перед ЭФГДС)
- дивертикулах
- кифосколиозах и остеохондрозах
- выраженном  зобе
- тиреотоксикозе
- глаукоме
- беременности

     Рассматривают абсолютные  противопоказания для  выполнения эндоскопии пищевода и/или желудка и/или двенадцатиперстной кишки (фиброэзофагогастродуоденоскопия)  при:
- заболеваниях пищевода, когда нельзя ввести эндоскоп (в том числе,  ожог пищевода,  рубцовые структуры с выраженной  деформацией  входа в пищевод,  флегманозный эзофагит, химические ожоги  пищевода)
- шоковом состоянии, а также при подозрении на перфорацию органа
- дыхательной недостаточности (третья степень)
- инфаркте миокарда (острый, осложненный); инсульте
- сердечно-сосудистой недостаточности (острая)
- вирусных  гепатитах (C,  В) и иных инфекционных  состояниях (острые инфекции)
- большой аневризме аорты (выявляют при УЗИ органов брюшной полости и других методах)

     Следует знать о возможных  неудачах  и осложнениях  фиброэзофагогастродуоденоскопии (ЭФГДС) при:
- нежелании пациента к выполнению ЭФГДС
- непереносимости  лидокаина (в виде аллергической реакции)
- при сужении пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (их размер меньше диаметра эндоскопа)
- повреждении  стенки пищевода, желудка, двенадцатиперстной  кишки (у лиц с неустойчивой психикой, пожилых, при недостаточной анестезии, плохой видимости)
- закручивании  эндоскопа и/или ретроградном его вклинении в пищевод
- перфорации  пищевода (после этого -  экстренное хирургическое вмешательство)
- перфорации желудка (в области язвы или опухоли)
- кровотечении ( после биопсии, полипэктомии , эндоскопической резекции или диссекции слизистой оболочки)
- появлении  нарушений  сердечного ритма с ухудшением состояния  больного
- вазо-вагальных  реакциях  организма
- развитии аспирационной пневмонии
- кровоизлиянии глаз
- формировании сывороточного  гепатита
- психической травме пациента (в последующем отказ от повторной ЭФГДС без предварительного медикаментозного сна)

  При  выполнении  фиброэзофагогастродуоденоскопии  (ЭФГДС) следует учитывать:
- подход в каждом случае может быть  индивидуальный (показания и противопоказания, возможность  выполнение ЭФГДС  в оборудованном кабинете или в необорудованном кабинете  или  палате, например, при пищеводном  кровотечении,  проведение  ЭФГДС в операционной  у больного с  тяжелым состоянием  для поиска источника кровотечения)
- желание или нежелание  пациента к выполнению ЭФГДС
- возможность осложнения (не пропустить)
- выполнение ЭФГДС  после обработки слизистой оболочки ротоглотки лидокаином с целью анестезии
- осмотр Фатерова соска лучше выполнять  эндоскопом с торцовой оптикой
- возможность  выполнения ЭФГДС  на фоне  медикаментозного сна  (внутривенное введение лекарства   болюсно или капельно)
- возможность использование   ЭФГДС с усилением, спектроскопия (NBI- эндоскопия),  эндомикроскопия  и других  современных  модификаций эндоскопии с целью лучшей диагностики  

1.2  Метод колоноскопии

 Видеоролики по данным колоноскопии:

 Атрофия слизистой оболочки толстой кишки

Синдром раздраженной толстой кишки

Метод полной колоноскопии (осмотр слизистой оболоки толстой кишки и подвздошной-тонкой кишки)

     Метод колоноскопии (эндоскопия слизистой оболочки толстой кишки с помощью фиброколоноскопа и возможностью прицельной биопсии слизистой оболочки) используется  с целью диагностики и лечения.
При выполнении колоноскопии следует учитывать:
-  показания и противопоказания к колоноскопии
- согласие пациента к выполнению колоноскопии, в том числе на фоне медикаментозного сна (после внутривенного введения  врачом анастезиологом лекарства, вызывающего кратковременный сон)

     С диагностической целью рассматриваются  врачом гастроэнтерологом следующие показания  к колоноскопии с учетом согласия пациента (мною приводятся суммарные сведения из различных источников литературы и с учетом собственного опыта) при:
- подозрении на опухоль толстой кишки (с учетом жалоб, пальпации, данных ректороманоскопии,  ирригоскопии или компьютерной томографии толстой кишки, ранее проведенной колоноскопии)
-  семейной предрасположенности к развитию злокачественных новообразований  в толстой кишке
-  хроническом абдоминальном болевом синдроме (при исключении патологии гинекологом)
-  хроническом запоре (после необходимого обследования)
-  хроническом диарейном синдроме (после необходимого обследования)
-  анемии (для поиска источника кровотечения и/или кровоточивости, обычно, после проведенной  фиброгастродуоденоскопии)
-  хронические воспалительные заболевания толстой кишки (повторно)
-  других случаях (с целью дифференциальной диагностики)

     С лечебной целью врачом гастроэнтерологом  рассматриваются показания к выполнению колоноскопии:
- выполнение полипэктомии
- другие случаи

     Противопоказания к выполнению колоноскопии (мною приводятся суммарные сведения из различных источников литературы и с учетом собственного опыта)  у больных при:
- тяжелом состоянии (шок, нарушения сердечного ритма  и т.д.)
- подозрении на перфорацию толстой кишки (при токсической дилатации кишки у больных с болезнью  Крона, неспецифическим  язвенным  колитом, острым девертикулитом)
- выраженной ишемической болезни сердца (нестабильная стенокардия, нарушения сердечного ритма,  гипертонический криз, в течение трех месяцев после инфаркта миокарда)
- выявленном  асците (у больных с кардиальным циррозом печени и иным этиопатогенезом заболевания)
- других случаях

1.3 Метод ректороманоскопии
     Ректороманоскопия выполняется с использованием ректороманоскопа (жесткий эндоскоп) для осмотра слизистой оболочки прямой кишки (до 20-25 см) с учетом показаний и противопоказаний, согласия пациента.

1.4  Метод видеокапсульной эндоскопии (в 1 сек 2 кадра)
     Видеокапсульная эндоскопия слизистой оболочки выполняется с применением   видеокапсул различных стран производителей  и  ее модификаций:
- М2А (цилиндрическая капсула размером 11х26 мм), которая после проглатывания пациентом,  фиксирует по мере пассивного продвижения  по желудочно-кишечному тракту картину слизистой оболочки тонкой кишки,  а также толстой кишки (из последних модификаций капсул)
- Корейская видеокапсула (после проглатывания пациентом), позволяет просматривать картину слизистой оболочки по мере ее  активного  продвижения (с использованием врачом диагностом наружного  «магнитного устройства)  по пищеводу и желудочно-кишечному тракту  
     Врач гастроэнтеролог назначает   выполнение видеокапсульной эндоскопии
с целью диагностики  (в зависимости от страны производителя видеокапсулы и ее модификаций) заболеваний:
- пищевода (эзофагиты, пищевод Барретта, варикозно-расширенные вены пищевода, трудно выявить  язву)
- желудка (трудно выявить  язву, источник кровотечения или кровоточивости)
- тонкой кишки (болезнь Крона, целиакия,  источник кровотечения или кровоточивости, полипы, опухоли)
- толстой кишки (болезнь Крона, источник кровотечения или кровоточивости, полипы, опухоли)
     Перед назначением выполнения капсульной эндоскопии  учитываются показания, противопоказания и  желание пациента к проведению данного метода диагностики. 

  2. Рентгенологические методы:

                                                                Фото 2                                    Рис. 1

 Фото 2.  В кабинете  рентгенологического отделения  для выполнения рентгеноскопии желудка, ирригоскопии (г. Одесса., 2013 г.). Слева -  заведующий отделением врач рентгенолог высшей категории Омельченко В.С., справа  - врач гастроэнтеролог д.м.н. Васильев В.А.

Рис.1 - Рентгенограмма желудка. Ранняя форма рака желудка.
В теле желудка видна полиповидная опухоль диаметром 5 см

2.1  Метод  рентгеноскопии  (-графии) желудка  (после проглатывания  бариевой взвеси) проводится с целью диагностики патологии в пищеводе (язвенный дефект, грыжи  пищеводного отверстия диафрагмы и степень  выраженности), в желудке и двенадцатиперстной кишке (язвенный дефект, рубцовая деформация, опухоль), опущения желудка (гастроптоз).

2.2 Метод  рентгеноскопии тонкой кишки ( c бариевой взвесью) выполняется с целью выявления выраженных изменений (дивертикулы, опухоли, стриктуры, свищи и т.д.)

2.3 Метод обзорной рентгенографии брюшной полости назначается с целью выявления  у больных с перфоративной  язвой свободного газа,  при кишечной непроходимости – чаш  Клойбера.
 
2.4 Метод ирригоскопии (после заполнения  толстой кишки  бариевой взвесью   через задний проход)  проводится с целью  изучения рельефа слизистой оболочки и моторно-эвакуаторной функции  толстой кишки, выявления дополнительных петель кишки,  состояния  Баугиниевой заслонки).

2.5  Метод  компьютерной  мультиспиральной  томографии (КРТ) толстой кишки   или виртуальная  колоноскопия  (ВКС). Виртуальная колоноскопия выполняется  (после предварительного очищения толстой кишки и введения воздуха через задний проход   для расправления  стенок толстой кишки и проводится без бариевой взвеси). Метод виртуальной колоноскопии  проводится с помощью многосрезного томографа и проводится с целью  полного изображения формы  толстой кишки (вид извне), обнаружения опухолей, полипов до 1 см диаметром,  дивертикулов.
     С учетом сведений литературы и собственного опыта показаниями для  выполнения виртуальной колоноскопии с целью первичного обнаружения новообразований в толстой кишке могут быть: возраст пациента  более 50 лет, обнаружение скрытой крови в анализе кала,  анемия непонятного генеза, после выполнения  эндоскопической  колоноскопии пациенту не в полном объеме, пациенты с отягощенной наследственностью, обнаружение положительных тестов на онкомаркеры,  другие случаи.
     С учетом сведений литературы и собственного опыта  противопоказаниями для выполнения виртуальной колоноскопии могут быть: послеоперационный период (ранний), клиника острого живота, лактация и беременность, ущемленная грыжа толстой кишки, токсический  мегаколон, клаустрофобия (абсолютная)
     Из собственного опыта назначений  метода компьютерной томографии (виртуальной колоноскопии)  и   результатов анализа  проведенных исследований у пациентов, заслуживают внимания  информативность метода  виртуальной  колоноскопии  при  хронических  запорах, подозрении на синдром раздраженной кишки и возможность обнаружения опухолевидных образований (обнаружение полипов размерами более 5 мм  с чувствительностью  метода до 90-93%  для полипов более 1 см).
 

                      Фото 3                                               Фото 4                                                          Фото 5

2.6 Метод компьютерной томографии (КРТ) органов брюшной полости проводится  с целью выявления  рентген - позитивных  конкрементов в желчном пузыре, холедохе, внутрипеченочных протоках печени,  опухолей в органах брюшной полости  (печень, поджелудочная железа, селезенка) без или с использованием контраста, жидкости в брюшной полости, а также выполняется и в других случаях.

2.7 Метод  компьютерной  томографии -  мультисрезовой  спиральной  (Siemens Definition AS 64 среза):
Исследование органов брюшной полости (целесообразно с внутривенным контрастированием)
Исследование кишечника (КТ – энтероколонография,  целесообразно с  внутривенным контрастированием)
Исследование органов брюшной полости (онкопоиск, контроль онкозаболеваний)
Уточнение воспаления аппендикса (острый аппендицит)
Уточнение патологии в органах пищеварения (направляет врач гастроэнтеролог целенаправленно)

3. Методы выявления пилорических хеликобактерий   желудка  Helicobacter pylori (Нр)

  Рис. 2. Пилорические хеликлбактерии (Helicobacter pylori - Нр) при гистологическом изучении биоптатов слизистой оболочки желудка (Окраска гематоксилин-эозином) 

3.1 Гистологический метод (в биптатах слизистой оболочки желудка)
3.2 Быстрый уреазный тест (в биптатах слизистой оболочки желудка)
3.3 Культуральный (бактериологический) метод (в биоптатах слизистой оболочки желудка)
3.4 Дыхательный тест с мочевиной
3.5 Микроскопия среды (биоптат, мазок) слизистой оболочки желудка
3.6 Определение антигена Нр в кале («стул-тест»)
3.7 Определение антител к Нр в крови  (мало пригоден для контроля эффективности лечения)
3.8 Качественное обнаружение ДНК (ПЦР-диагностика)  к Нр в биоптатах слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки, десен, слюне, копрофильтрате
3.9 Генотипирование позволяет дифференцировать рецидив инфицирования Нр  и повторное заражение.

4. УЗИ (ультразвуковое исследование) диагностика:

4.1 Метод УЗИ органов брюшной полости - ОБП (чувствительность 48-96%, специфичность 75-90%) поджелудочной железы (нечеткость и неровность контуров, неоднородность структуры, кальцификаты); чувствительность  данного метода  для диагностики ХП  составляет 80-85%, но в сочетании с клинико-лабораторными данными; для выявления признаков портальной гипертензии; для диагностики скопления жидкости в брюшной полости (асцита); для выявления кисты в печени, метастазов в печень и т.д.

4.2 Тест на определение эвакуаторной функции желчного пузыря

5. Методы магнитно-резонансной томографии (МРТ). Метод магнитно-резонансной томографии (МРТ)  органов брюшной полости (ОБП: печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка)  позволяет получить отчетливые изображения тканей, сосудов,  внутренних органов, используя  только радиоволны и магнитное поле без ионизирующего излучения (рентген,  гамма-излучение). Выполняется в  большинстве случаев без введения контраста. МРТ дополняет УЗИ ОБП и КТ ОБП.  Метод МРТ также может быть назначен для определения стадии рака в брюшной полости. 

     Метод   магнитно-резонансной холангиопанкреатографии назначается для оценки панкреатобилиарного тракта (с целью осмотра холедоха и протоков поджелудочной железы)является альтернативой проведению ЭРХПГ.  

 6. Современная морфологическая диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта