В  1994 году  Нelicobacter  pylori  (Hp) - эта инфекция  признана  международным  агенством  по изучению рака канцерогеном, способствующим развитию не только хронического гастрита , но и рака желудка. В Маастрихтском  конценсусе  1V (2015 г) указано, что  риск развития  рака желудка  увеличивается при тяжелом  атрофическом антральном  гастрите в 18 раз, а при атрофии  антрального отдела и фундального  отдела  желудка -  в  90 раз.  Эрадикация (уничтожение после курса антихеликобактерной терапии ) Нр является экономически  эффективной стратегией  профилактики рака  желудка и должна рассматриваться  во всех популяциях. Из сведений  литературы  (Hooi  ,  J. K Y. et. al., Gastroenterology.2017 Apr 26),  в  2015 году в мире было инфицировано  Hp желудка примерно  4,4   млрд  человек, что соответствует больше половины всей мировой популяции.

    Я, доктор медицинских наук, гастроэнтеролог высшей категории Васильев В.А. принял участие в работе 24-Й ЕВРОПЕЙСКОЙ  ГАСТРОНЕДЕЛИ, КОТОРАЯ  СОСТОЯЛАСЬ  15 - 19 ОКТЯБРЯ  2016 ГОДА В ВЕНЕ (АВСТРИЯ), общался с профессорами гастроэнтерологии из стран Европы, США, Австралии, Японии и других стран по вопросам современной диагностики и лечения пилорических хеликобактерий-H. Pylori. Мы с профессиональным интересом обсудили с ведущими  гастроэнтерологами  мира (эти ученые принимали активное участие в октябре 2016 года в создании Маастрихт – 5, в котором говорится все о современных подходах к диагностике и ликвидации пилорических хеликобактерий-H. Pylori в желудке) современные схемы антихеликобактерной терапии, что стало полезным для  меня по внедрению новых сведений в мою гастроэнтерологическую практику в Одессе.  В частности,  эффективность современной  эрадикации  H. Pylori  с использованием в терапии   пациентов  лекарств: vonoprazan +amoxicillin.  Я в свою очередь рассказал о накопленном опыте антихеликобактерной терапии в условиях Гастро-центра в г. Одессе.  

Фото 1.  Слева  на право :   д. мед. н. врач гастроэнтеролог Васильев В.А. (г. Одесса., Украина), профессор гастроэнтерологии Emeritus (Канада), профессор гастроэнтерологии Peter Malfertheiner (Германия), справа–профессор гастроэнтерологии из Австралии. Участники  24-ой  Европейской гастронедели  (г. Вена., 15-19 октября 2016 г.)

 Хеликобактериоз желудка - наличие инфекции Н.pylori (Нр) в желудке. Инфекция Н.pylori (Нр) желудка является причиной 100% случаев хронического антрального гастрита, 95% случаев дуоденальной язвы, 80-90% случаев добракачественных немедикаментозных язв желудка, МАLТ- лимфом желудка , 70-80% случаев некардиального рака желудка.
     Наличие инфекции Нр в желудке способствует прогрессированию хронического гастрита, в том числе бессимптомно протекающего, с развитием в динамике атрофии слизистой оболочки желудка (предраковое состояние) и в последующем – кишечной метаплазии и дисплазии (предраковые изменения) в слизистой оболочке желудка, а затем - рака желудка.
     В связи с вышеизложенным, диагностике Н.pylori (Нр) желудка придается в гастроэнтерологической практике большое значение, как и эрадикации Нр (уничтожение и выведение Нр из желудка).
   Helicobacter pylori (Нр), хеликобактерии желудка  - это спиралевидные грамотрицательные бактерии, в длину 3 мкм, диаметром около 0,5 мкм.   Бактерия имеет  4-6 жгутиков и способна быстро передвигаться по слизистой оболочке желудка. Кокковые формы бактерий обнаруживали в водоемах различных стран.  Заражение происходит от человека к человеку. 

      Хеликобактерии (микроорганизмы)  попадают  с  инфицированными продуктами, водой  в желудок  и сохраняются на слизистой оболочке желудка.  На период нахождения хеликобактерии в желудке сохраняется  воспаление слизистой оболочки  с вероятным развитием эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом хеликобактерии  (хеликобактеры, пилорические хеликобактерии) могут являться пусковым фактором в развитии предрака  (атрофический гастрит с метаплазией, дисплазией)  желудка. При попадании хеликобактерии (Нр) в желудок она   адаптируется к жизни на слизистой оболочке желудка. Helicobacter pylori (Нр)   является фактором риска для развития язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, предраковой патологии желудка (атрофический гастрит, метаплазия, дисплазия) с исходом в рак  желудка (многолетний процесс).
        Таким образом,  длительное нахождение пилорических  хеликобактерий в желудке  (над слизистой оболочкой) последовательно запускает  процессы:  хроническое воспаление, гастрит, атрофический гастрит, рак желудка или процессы: хроническое  воспаление,  гастрит (гастродуоденит), язва желудка (язва двенадцатиперстной кишки).
    Еще более поражающим действием на слизистую оболочку желудка  (развитие эрозий, язвы, кровотечения) пилорические хеликобактерии оказывают при употреблении пациентом нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенак и др.),  аспирина, гормонов и других лекарств.          

                                                                  Рис.1                                         Рис. 2

 Рис.1 Электронно-микроскопическое изображение пилорических  хеликобактерий (Нр)
Рис.2 Пилорические хеликобактерии (Helicobakter pylori  - Нр) при гистологическом изучении биоптатов слизстой оболочки желудка (Окраска по Романовскому-Гимзе)

             Методы диагностики Helicobacter pylori (Нр):

- гистологический метод (в срезах  окрашенных биоптатов слизистой оболочки желудка при микроскопии)
- быстрый уреазный тест (в биоптатах слизистой оболочки желудка)
- культуральный (бактериологический) метод (в биоптатах слизистой оболочки желудка)
- дыхательный тест с мочевиной
- микроскопия среды (биоптат, мазок) слизистой оболочки желудка
- определение ПЦР антигена Нр в кале («стул-тест»)
- определение антител к Нр в крови  (малопригоден для контроля эффективности лечения)
- качественное обнаружение ДНК (ПЦР-диагностика)  к Нр в биоптатах слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки, десен, слюне, копрофильтрате
- генотипирование позволяет дифференцировать рецидив инфицирования Нр  и повторное заражение.

    Среди 62 генов патогенности выделены наиболее патогенные 1-й тип, способствующий развитию язвы, рака и менее патогенный 2-й тип.

                       Рис.1                        Рис.2

    Рис.1 Молекулярная модель Нр (ДНК – возбудителя)      
    Рис.2 Модель молекулярного изображения уреазы Нр 

К методам  диагностики пилорических хеликобактерий (Н.pylori)  врача гастроэнтеролога в обычной практике следует отнести:

1. Быстрый  уреазный метод,  который выполняется в эндоскопическом кабинете, с использованием  прицельно взятого биоптата  со слизистой оболочки желудка (чувствительность – 90,0%,специфичность – 95,0%)

2. Гистологический метод, с определением  Нр в гистологических срезах ,прицельно взятого биоптата со слизистой оболочки желудка , в лаборатории (чувствительность – 90,0-93,0%, специфичность – 90,0-95,0%)

3. Определение антигена Нр в кале (стул-тест), который определяется в лаборатории (чувствительность – 97,0%, специфичность –98,0%)

Лечение лиц с хеликобактерной инфекцией (Нр) 

     Врач гастроэнтеролог назначает  (индивидуальный подход) антихеликобактерную терапию (одну из схем на протяжении 14 дней)   пациентам  (первый уровень терапии, второй уровень, сложные  случаи, при непереносимости  пенициллина и т д.)Среди пациентов - лица с  диспепсией,  хроническими гастритами (в т.ч. атрофическим), с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки и т.д. Врач гастроэнтеролог  использует алгоритм применения схем антихеликобактерной терапии, рекомендуемые Маастрихтским  консенсусом 1V (2015 г) с дополнениями (2016г и  2017г:  ИПП+ 3 антибиотика;  увеличение дозы ИПП и т.д.), которые включают:  первую линию, вторую  линию (фторхолинолонсодержащий режим)  и т.д.

Показания для эрадикации (уничтожение) Нр: 
- функциональная диспепсия
- диспепсия неисследованная
- атрофический гастрит
- язва желудка, двенадцатиперстной кишки
- необъяснимая железодефицитная анемия
- длительное применение аспирина, диклофенака и др.
- другие заболевания, согласно полного перечня, о чем знает  врач гастроэнтеролог 

В случае неудачи второй линии антихеликобактерной терапии  рекомендовано исследование  чувствительности  Нр к  антбиотикам:

1) с помощью  культурального метода 

2) или молекулярного  определения  резистентности  генотипа  для подбора индивидуальной терапии

 Непосредственно автором – гастроэнтерологом  Васильевым В.А.  эффективность эрадикации  (не  выявление  антигена Нр в анализе кала  после  антихеликобактерной терапии) пациентов с  диспепсией, хроническими гастритами, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки составила более чем  90%  (в период 2014 -2017 гг)       

   Следует выделить кислотозависимые заболевания, ассоциированные HELICOBACTER PYLORI (Нр - хеликобактерии желудка): диагностика и лечение   

        В гастроэнтерологической практике к врачу гастроэнтерологу часто обращаются пациенты с жалобами на изжогу, горечь во рту, отрыжку воздухом, тошноту или рвоту, чувство тяжести или боли в подложечной области, связанные с приемом пищи, нуждающиеся в обследовании и лечении.  У  некоторых больных, находящихся на  лечении у семейного врача, терапевта, кардиолога, пульмонолога, невропатолога, травматолога, эндокринолога или/и  принимающих самостоятельно  нестероидные воспалительные препараты: диклофенак и другие), аспирин развиваются эрозии,  язва желудка или двенадцатиперстной кишки (высокий риск кровотечения на фоне обезболивающего эффекта лекарств).

Среди кислотозависимых заболеваний выделяют следующие заболевания:
- гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
- хронический гастрит  (в том числе антральный,  химический  гастрит при рефлюксах  желчью)
- язвенная болезнь желудка (язва),  язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
- НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) – гастропатия (гастродуоденопатия)

Диагностика кислотозависимых заболеваний:
- клиника заболевания
- эндоскопия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ЭФГДС) с прицельной биопсией для выявления эррозии, язвы, гастрита (после гистологического заключения)
- рентгеноскопия (графия) пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с целью диагностики пептической язвы/ или пептической структуры пищевода скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также  пенетрации и малигнизации желудка
- рН – метрия пищевода, желудка, в  том числе с целью определения кислотообразующей функции желудка и т.д.
- анализы крови (гемоглобин, железо и др.)
- другие исследования.

 Диагностика HELICOBACTER PYLORI  (хеликобактерии на слизистой оболочке желудка правоцируют и поддерживают хронический воспалительный процесс, способствуют некоторые типы формированию эрозии, язвы, аденокарциномы – рака  желудка):
1. Биохимические методы:
- быстрый уреазный тест
- уреазный дыхательный тест с С- мочевиной
- аммонийный дыхательный тест
2. Морфологические методы:
- гистологический ((Нр в биптатах слизистой оболочке желудка)
- цитологический метод (Нр - хеликобактерии желудка в пристеночной слизи желудка)
3. Бактериологический метод
4. Иммунологические методы:
- антигены Нр в кале, слюне, зубном налете , моче
- антитела к Нр в крови с помощью иммуноферментного анализа
5. Молекулярно-генетические методы:
- полимеразная цепная реакция (ПЦР) для исследования биопсийного материала слизистой оболочки желудка, в том числе для верификации штаммов Нр -хеликобактерии желудка  (генотипирование), определения степени чувствительности к кларитромицину

     К методам контроля  эрадикации врача гастроэнтеролога в обычной практике  следует  отнести методы, которые выполняются  через  4 недели и более после курса  антихеликобактерной терапии, с учетом  того, что пациент не будет принимать в этот период ингибиторы протонной помпы,Н-2 гистаминые блокаторы, препараты висмута. Это следует учитывать.

 Лечение кислотозависимых заболеваний + Нр (хеликобактерии желудка):
А. Медикаменты, дифференцированно  назначаемые  для  лечения пациента с одним (несколькими) заболеванием:
- ингибиторы (блокаторы) протонной помпы: рабепразол и другие
- висмут трикалия дицитрат  (табл. 120 мг)
- сукральфат (табл. 500 мг)
- препараты урсодезоксихолевой кислоты
- прокинетики
- регуляторы моторики
- пробиотики
- антибиотики (амоксициллин и др.)
- другие медикаменты
Б. Хирургическое лечение:
- ляпароскопическая фундопликация при осложнениях ГЭРБ: пищевод Баррета, рефлюкс –эзофагит III – IV степени и другие
- при осложнениях язвенной болезни (пенетрация,  прободение язвы,  кровотечение)

Современные  методы диагностики  заболеваний органов пищеварения за рубежом приводятся в обзоре д.м.н. гастроэнтеролога Васильева В.А. (2013., Одесса).

Примечание:
1. Диагностику и лечение кислотозависимых заболеваний с Нр (хеликобактерии желудка)  с использованием антихеликобактерной терапии проводит гастроэнтеролог, с учетом рекомендуемых международных стандартов, соглашений и рекомендаций, показаний и противопоказаний.

2. Гастроэнтеролог оценивает результаты эффекта непосредственного  лечения (первой, второй или третьей линии антихеликобактерной терапии, проводит динамическое наблюдение).

3. Несвоевременное обращение пациента к гастроэнтерологу, как и самолечение, может привести к непредсказуемым последствиям. 

    По  всем вопросам  диагностики  хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, предраковой патологии желудка, назначения эффективной  антихеликобактерной терапии,  профилактики обращайтесь к гастроэнтерологу.