Программа  «Современная гастроэнтерология для ранней диагностики хронических предраковых заболеваний (болезней) и/или предраковых изменений органов пищеварения, адекватной терапии, улучшения качества жизни и профилактики рака» разработана д.м.н. Васильевым  В.А. (2016-2019 г., г Одесса) для внедрения в гастроэнтерологическую практику                                              

     Разделы   программы:

Введение
1.  Предраковые заболевания органов пищеварения
2.  Предраковые изменения в органах пищеварения
3. Диагностика (дифференциальная диагностика)предраковых  заболеваний (состояний) и/или предраковых изменений (морфологических изменений) органов пищеварения
4.  Лечение (без хирургического вмешательства) лиц с  предраковыми  заболеваниями (состояниями) или/и с  предраковыми  изменениями  органов  пищеварения  подготовленным врачом   гастроэнтерологом
5.  Лечение больных с предраковыми  заболеваниями (состояниями) или/и предраковыми изменениями  органов пищеварения  подготовленным врачом эндоскопистом   (после направления  врачом  гастроэнтерологом)
6.  Лечение больных с предраковыми заболеваниями (состояниями) или/и предраковыми изменениями  органов пищеварения подготовленным   абдоминальным хирургом   (после направления  врачом  гастроэнтерологом)
7.  Лечение больных с предраковыми заболеваниями (состояниями) или/и предраковыми изменениями  органов пищеварения подготовленным   радиологом  (после направления  врачом  гастроэнтерологом)
8.  Профилактика  рака и предраковой патологии  органов пищеварения  (онкопрофилактика) 
9.  Уровни онкопривенции
Заключение
Дополнения к программе    
                                             
     Введение
     Вопросам ранней или своевременной диагностики заболеваний органов пищеварения, как и адекватной (дифференцированной и потенциально эффективной в каждом конкретном случае) терапии, так и  профилактики рака органов пищеварения уделяется недостаточное внимание в силу многих причин (ограниченная  информированность населения и низкая целенаправленная обращаемость пациентов  к гастроэнтерологу, отсутствие нацеленности на выявление предраковой патологии в лечебно-диагностических учреждениях и т.д.).
     В то же время изучение  предраковой патологии в Западных странах Европы, США, Японии  имеет  не только научную, но и практическую направленность. Актуальность проблемы прослеживается из данных мировой литературы.
     По сведениям литературных источников, вероятность развития рака  в течение жизни возможна у одного из двух мужчин и у одной из трех женщин.  При этом вероятность развития рака органов пищеварения с  возрастом увеличивается (проф. Шапошников В.И., Россия).  Показатели соотношения  выявляемого  рака органов пищеварения за последние 10 лет изменились.
     Во многих странах мира  растет количество выявляемых аденокарцином  (видимо, большинство на фоне пищевода  Барретта) в дистальной части  пищевода.  Так,  удельный вес  обнаруживаемых аденокарцином в США  составляет 40%  от всех злокачественных опухолей пищевода.
     Риск развития колоректального рака (рака толстой кишки)  на протяжении всей жизни по данным академика В.Т. Ивашкина (Россия) составляет у мужчин 6,02%, а у женщин – 5,77%. Еще сохраняются высокие  показатели выявления рака желудка в менее цивилизованных странах (снижение частоты рака желудка объясняют снижением распространенности  пилорических хеликобактерий желудка - Нр). Реже встречается рак желчного  пузыря  на фоне роста количества  холецистэктомий  (в том числе, при желчнокаменной болезни). 
     Увеличиваются   показатели обнаружения рака поджелудочной железы, печени (с ростом хронических гепатитов вирусной этиологии, циррозов печени различной этиологии), толстой кишки.
     По заключению ВОЗ, к настоящему времени 75% всех опухолей  являются следствием экзогенного химического  влияния на организм. Этиология рака от  химического воздействия  находит  признание в  90% случаев. 
     Факторы, влияющие на развитие рака органов пищеварения (вероятность развития рака):
- глобальное загрязнение окружающей среды – 2 %
- питание (пища) – 35 %
- вирусы – 10 %
- инфицирование пилорическими хеликобактериями – Нр желудка (распространенность Нр в развивающихся странах – 74%, а в развитых странах – 58%)
- алкоголь – 3%
- курение – 30%
- облучение – 2%
- наследственно- генетический фактор
- другие факторы (после облучаемых нагрузок - 2 %, неадекватные операции по поводу рака, после химиотерапии и т.д.)

1. Предраковые заболевания органов пищеварения
     К   предраковым  заболеваниям  (предраковые состояния с увеличением  риска развития рака) органов пищеварения  можно отнести:
1.1 Предраковые  заболевания  (состояния) пищевода: состояние после  ожога щелочью, пищевод Барретта,  ахалазия кардии, синдром Пламмера - Винсона.
1.2 Предраковые  заболевания  (состояния)  желудка:  хронический атрофический гастрит (риск развития рака тем выше, чем выраженнее атрофия и чем больше объем поражения), аденоматозные полипы, гиперпластические полипы (при дисплазии или клинических проявлениях),  хронический гастрит - В  (с наличием пилорических хеликобактерий - Helicobakter pylori), синдром Пейтца-Эгереса, болезнь Менетрие  (гипертрофическая гастропатия), состояние после резекции желудка – гастрит культи желудка, пернициозная анемия, инфекция – пилорические хеликобактерии  (Нр) желудка.
1.3 Предраковые  заболевания (состояния)  толстой кишки:
аденомы, семейный аденоматозный полипоз, синдром  Пейтца-Эгереса, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, синдром Линча (наследственный неполипозный колоректальный рак), семейный юношеский полипоз, наследственный синдром плоских аденом, синдром  Мюра-Торре, синдром Кронхайта-Кинада, семейный анамнез по колоректальному  раку, состояние после резекции толстой кишки по поводу рака.
1.4 Предраковые заболевания (состояния) печени: хронические  прогрессирующие гепатиты  С и  В (наиболее часто  выделяют), циррозы печени любой этиологии.
1.5 Предраковые заболевания (состояния)  желчного пузыря: полип желчного пузыря (в том числе у лиц  с желчнокаменной болезнью)
1.6 Предраковые заболевания (состояния)  поджелудочной железы:  на фоне хронического  прогрессирующего панкреатита,  больные с сахарным диабетом

2. Предраковые изменения в органах пищеварения
    К предраковым изменениям следует отнести   изменения (морфологические изменения ткани, при которых рак может развиться с большей вероятностью, чем в нормальной ткани) в  следующих органах пищеварения:     
2.1 Пищевод: хронический эзофагит с метаплазией, дисплазией (в западных странах относят только «дисплазию высокой степени» к предраковым изменениям)
2.2 Желудок:  хронический гастрит с метаплазией, дисплазией (в западных странах только  «дисплазию высокой степени» относят к предраковым изменениям), при  этом
 считают, что выявляемая  «дисплазия высокой степени»  прогрессирует в рак желудка в течение 6 месяцев в 80% случаев
2.3 Толстая кишка: хронический колит с метаплазией, дисплазией (в западных странах только «дисплазию высокой степени» относят к предраковым изменениям)
     При предраковых изменениях  уровень трансформации дисплазии низкой степени в рак незначительным (переходящим в динамике в умеренную дисплазию, а затем – в выраженную или дисплазию высокой степени).
     В Западных странах, согласно консенсусу и Венской классификации,  выделяют внутриэпителиальные неоплазии низкой и высокой степени и  термин «предраковые повреждения».

3. Диагностика (дифференциальная диагностика) предраковых  заболеваний (состояний) и/или предраковых изменений (морфологических изменений) органов пищеварения  (пищевод, желудок, толстая  кишка, желчный  пузырь, печень, поджелудочная  желез)
3.1 Пищевод:
- жалобы (изжога, горечь во рту и т.д.)
- данные объективного исследования
- данные инструментальных  и иных методов исследования (ЭФГДС и т.д.)
- выявление метаплазии и/или   дисплазии при гистологическом изучении  биоптатов слизистой оболочки пищевода (взятых при эндоскопии пищевода)
-
3.2  Желудок:
- жалобы (отрыжка тухлым, снижение аппетита и массы тела и т.д.)
- данные объективного исследования
- данные инструментальных  и иных методов исследования (ЭФГДС и т.д.)
- выявление метаплазии и/или    дисплазии при  гистологическом изучении  биоптатов слизистой оболочки желудка (взятых при эндоскопии желудка - видеоролик)
- анализы крови (онкомаркеры рака желудка, общеклинические)
-
3.3 Толстая  кишка:
- жалобы (нарушение стула: диарея, запоры, вздутия живота, боли в животе в любое время суток и т.д.)
- данные объективного исследования
- данные инструментальных  и иных методов исследования .д.(колоноскопия и т.д.)
- выявление метаплазии и начальной   дисплазии при гистологическом  изучении  биоптатов слизистой оболочки толстой кишки)
- анализы крови (общеклинические и т.д.)
- анализы кала (скрытая кровь, дисбиоз и т.д.)
-
3.4 Желчный пузырь:
- жалобы (дискомфорт  в правом подреберье и т.д.)
- данные объективного исследования
- данные инструментальных  и иных методов исследования (УЗИ и/или КРТ органов брюшной полости и т.д.)
- анализы крови
-
3.5  Печень:
- жалобы (дискомфорт, затем – боли в правом подреберье, снижение аппетита и массы тела и т.д.)
- данные объективного исследования
- данные инструментальных  и иных методов исследования (УЗИ и/или КРТ органов брюшной полости, эластография, гепатосцинтиграфия и т.д.)
- анализы крови (альфа-фетопротеин, печеночные пробы, фибротест и т.д.)
- биопсия печени (при показаниях)
-
3.6 Поджелудочная железа:
- жалобы (тяжесть, затем – боли в верхней половине живота (в правом подреберье с иррадиацией в спину, левом подреберье с эпизодами опоясывающих болей, снижение аппетита, затем – отвращение к еде и снижение массы тела)
- данные объективного исследования
- данные инструментальных  и иных методов исследования (УЗИ и/или КРТ или МРТ органов брюшной полости)
- анализы крови (онкомаркеры, биохимические, общеклинические)
- анализы мочи
- анализы кала (копрограмма, эластаза и т.д.)
- биопсия поджелудочной железы (при показаниях)
-

4. Лечение (без хирургического вмешательства) лиц с  предраковыми  заболеваниями (состояниями) или/и с  предраковыми  изменениями  органов  пищеварения врачом   гастроэнтерологом
4.1 Пищевод:
- исключить курение и алкоголь
- диета /или рациональное питание
- адекватная  медикаментозная терапия (ингибиторы протонной помпы и т.д.)
- немедикаментозная  терапия
-
4.2 Желудок:
- диета или рациональное питание
- исключить  алкоголь
- антихеликобактерная терапия (при обнаружении Helicobakter pylori  - Hp и при показаниях)
- метаболическая терапия лиц с  пониженной кислотообразующей функцией желудка
- цитостатики (цитофилы  №4 и №13)
- альтернативная терапия  с использованием антигомотоксических лекарств (табл., ампулы),  только медикаментов из трав (капли, капсулы, ампулы)
- ингибиторы протонной помпы
- антиоксиданты
- пробиотики
- прокинетики
- немедикаментозная  терапия
-
4.3 Толстая кишка:
- диета /или рациональное питание
- энтеросорбенты
- препараты урсодезоксихолиевой кислоты
- антиоксиданты
- прокинетики
- пробиотики
- селективные миотропные спазмолитики
- немедикаментозная  терапия
-
4.4 Желчный пузырь:
- диета /или рациональное питание
- прокинетики
- селективные миотропные спазмолитики
- пробиотики
-
4.5 Поджелудочная железа:
- диета /или рациональное питание
- ферментные  препараты
- ингибиторы (блокаторы) протонной помпы
- антиоксиданты
- селективные миотропные спазмолитики
- прокинетики
- пробиотики
-
4.6 Печень:
- диета /или рациональное питание
- гепатопротекторы
- антиоксиданты
- противовирусные препараты
- энтеросорбенты
- иммуномодуляторы
- 
    Лечением лиц с предраковами заболеваниями органов пищеварения  занимается  подготовленный врач гастроэнтеролог при установлении диагноза заболевания:
- пищевод Барретта
- хронический атрофический  гастрит
- некоторые полипы желудка (более 80% всех гиперпластических полипов регрессируют после эрадикации  пилорических  хеликобактерий желудка,  полипэктомия не показана при спорадических железистых полипах фундального отдела желудка)
- хронический  неспецифический  язвенный  колит
- болезнь  Крона
- хронический прогрессирующий  панкреатит с внешней секреторной недостаточностью (с угрозой сахарного диабета,  остеопороза  и других осложнений)
- хронические  прогрессирующие  гепатиты  любой этиологии
- циррозы печени любой этиологии
 
5. Лечение больных с предраковыми заболеваниями (состояниями) или/и предраковыми изменениями  органов пищеварения подготовленным  врачом эндоскопистом  при выявлении (после направления  врачом  гастроэнтерологом):
5.1 Пищевод  Барретта
5.2 Полипы  желудка (рекомендовано полное удаление аденоматозных полипов в наиболее благоприятный  для пациента период,  гамартомных полипов желудка с размерами более 1 см, гиперпластических полипов с дисплазией или клинических проявления)
5.3 Полипы  толстой кишки (при показаниях)
5.4 Другие случаи

6. Лечение больных с  предраковыми  заболеваниями  или/и предраковыми изменениями  органов пищеварения подготовленным   гастрохирургом   (или проктологи или  онкогастрохирургом) с выполнением операции при выявлении (при направлении гастроэнтерологом):
6.1  Полипы  желудка на толстой ножке (широком основании и при показаниях)
6.2  Некоторые  полипы   толстой кишки (при показаниях)
6.3  Выраженная   дисплазия  - «дисплазии высокой степени»  (в участках пищевода, желудка, толстой кишки)
6.4  Другие случаи

7. Лечение больных с предраковыми заболеваниями (состояниями) или/и предраковыми изменениями  органов пищеварения подготовленным   радиологом   (после направления  врачом  гастроэнтерологом):
7.1 Использование радиохирургической системы КиберНож  (для уточняющей диагностики и лечения  добракачественных опухолей) радиологом  при обнаружении патологии:
7.2 Поджелудочная железа
7.3 Печень

8. Профилактика  рака органов пищеварения  (онкопрофилактика):
8.1 Первичная:
- диета и/или рациональное питание, качественная вода
- пищевод
- желудок (антиоксиданты, при показаниях - антихеликобактерная терапия и т.д. )
- кишечник (кальций в дозе 1200 мг/сут, при дефиците фолатов – фолиевая кислота, антиоксиданты и т.д.)
- поджелудочная железа
- печень
-
8.2 Вторичная:
-  диета и/или рациональное питание
- лекарства (препараты урсодезоксихолиевой  кислоты и т.д.)
- иные средства
8.3 Третичная:
- после удачной онкологической операции
- в иных случаях

9. Уровни онкопривенции:
9.1 Государство (в том числе органы контролирующие экологию, качество  и т.д.)
9.2 Органы Здравоохранения города или области  (вопросами диагностики,  лечения, профилактики и информации предраковой патологии: предраковых болезней и предраковых изменений органов пищеварения должны заниматься подготовленные  врачи   - гастроэнтеролог, врач эндоскопист, врач гистолог (морфолог); медико-генетическое консультирование
9.3 Сам человек (человек должен быть информирован о факторах риска развития рака органов пищеварения, своевременно обращаться  к гастроэнтерологу для обследования и лечения и профилактики)

Заключение
1) Следует применять на практике возможности современной гастроэнтерологии   с целью ранней диагностики предраковых заболеваний  (состояний) и/или предраковых изменений (морфологических),  адекватной терапии, профилактики развития  рака органов пищеварения (пищевод, желудок, толстая кишка, поджелудочная железа, желчный пузырь, печень).
2) Необходимо  ссылаться на   руководящие  документы ( Наказ МОЗ № 1051 вiд 28.12.2009  «Про надання медичноi  допомоги хворим гастроентерологiчного профiлю», «Комплекси дiагностичних обстежень та обсяг лiкувально-профiлактичних заходiв диспансерного спостереження за хворими гастроентерологiчного профiлю») и   другие  приказы, руководства, методические рекомендации, касающиеся  диагностики, лечения, профилактики, в ключающие предраковую  патологию органов пищеварения.
3) При активном участии всех уровней онкопривенции ( Государство,  органы Здравоохранения города или/и  области,  сам человек ) будет  избавлено   большое количество людей в конечном итоге   от  страданий (физических, психологических и иных) и последующих инвалидизирующих операций у  пациентов.
4) Реализация предлагаемой  программы  в  масштабе  города,  области  должна  включать:
- рассмотрение и утверждение программы с финансированием на соответствующем уровне
- организация  гастроэнтерологического центра (центров)  с участием  подготовленных специалистов (врач гастроэнтеролог, врач эндоскопист,   другие  специалисты), в том числе для возможности реализации программы
- оснащение гастроэнтерологического  центра необходимой эндоскопической аппаратурой с приставками
- создание реестра пациентов (больных)  с  предраковыми заболеваниями  и/или предраковыми изменениями (после гистологического заключения морфологом)
- выполнение   целенаправленных консультативных  услуг гастроэнтерологом
- выполнение целенаправленных  консультативных  услуг абдоминальным хирургом
- взаимообщение и преемственность в работе с врачами (семейные врачи, терапевты, врачи  эндоскописты и ультразвуковой диагностики, рентгенологи, морфологи, хирурги, онкологи, лаборанты и т.д.) других центров и/или лечебно-диагностических учреждений города и области
- проведение     санитарно-просветительной работы
- оказание  методической помощи 
     
     Дополнение (разделы) к программе   №  3 «Современная гастроэнтерология для ранней  диагностики  хронических  предраковых  заболеваний (болезней)   и/или предраковых изменений органов пищеварения,  адекватной  терапии, улучшения качества жизни и профилактики рака»  (2017г; г. Одесса; доработана -  в  2021 г.) в сокращенном варианте:

 3.1. Болезни пищевода
3.2. Хронический гастрит
3.3. Хронический  атрофический   гастрит (без выполнения эндоскопии)
3.4. Пилорические хеликобактерии желудка – Нр ( обнаружение без выполнения эндоскопии)
3.5. Кислотообразующая функция желудка (рН-метрия желудка) и возможности ее коррекции
3.6. Хронические прогрессирующие панкреатиты
3.7. Болезни   пищевода,  желудка и поджелудочной железы у  лиц c сахарным диабетом
3.8. Неалкогольная  жировая  болезнь  печени    у   лиц с сахарным диабетом    
3.9. Хронические  прогрессирущие  гепатиты и возможности  антистарения 
3.10.Хронические гепатиты вирусной этиологии, прогноз использования интерферонов в лечении
3.11.Циррозы печени (без биопсии печени)
3.12.Функциональные   и органические заболевания толстой кишки
3.13.Дивертикулярная болезнь толстой (ободочной) кишки
3.14.Целиакия
3.15.Хронические гепатиты и/или стеатогепатиты у  моряков,   реабилитация    после рейса
3.16.Хронические гастриты  у моряков, реабилитация после рейса

3.17 Полипы желудочно-кишечного тракта      

Программа «Современная гастроэнтерология для ранней диагностики хронических предраковых заболеваний (болезней) и/или предраковых изменений органов пищеварения, адекватной терапии, улучшения качества жизни и профилактики рака» апробирована в практической деятельности гастроэнтерологом высшей категории, д.м.н. Васильевым В.А. (г. Одесса)