Возможности  внедрения и использования современных  и эффективных методов диагностики и лечения болезней пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (гастроэзофагеальная  рефлюксная  болезнь,  пищевод  Барретта,  ахалазия,  нарушения пищевода, диспепсия, хронические гастриты)   в гастроэнтерологическую  практику   города Одессы            

1. Гастроэзофагеальная  рефлюксная  болезнь (ГЭРБ)
     На мой взгляд можно  объяснить  множеством причин развития ГЭРБ и отсутствием эффекта лечения у части пациентов.

Возможности  использования  новых,  основных методов  диагностики неэрозивной ГЭРБ:
- учет некислотного (слабокислого или щелочного рефлюкса), чаще проявляемой  регургитацией и хронического кашля с использованием комбинированной  рН-инпеданс-мониторинга
- пищеводный  рН – импеданс – мониторинг
-  манометрия высокого разрешения
-  диагностика ларингофарингеального   рефлюкса  (комфортный и точный метод) с определением назо- и орофарингеального рН по специальной системе измерения (колебания рН в полости рта и носоглотки в течение 48 часов каждые 0,5 секунд) для диагностики внепищеводных проявлений ГЭРБ
Учитывать  врачом гастроэнтерологом причины отсутствия эффекта от использования ингибиторов протонной помпы (ИПП):
- неправильный  диагноз (нарушения моторики пищевода или функциональная изжога, ночные кислотные прорывы,  дуоденогастроэзофагиальный  некислотный  рефлюкс  после приема ИПП и/или пищи
- ларингофарингеальный  рефлюкс
- резистентность к   ИПП
- особенности генотипа CYP2C19
- неправильный прием  ИПП
- использование малых доз ИПП

Возможности использования новых методов лечения  ГЭРБ:
- лапороскопическая установка магнитного кольца (система LINX)   в проекции нижнего пищеводного сфинктера при нарушении его функции (методика позволяет поддерживать тонус нижнего пищеводного сфинктера, предотвращая рефлюкс)
- использование повышенных (двойные, тройные,  учетверенные)  доз  ИПП:
- использование повышенных (двойные, тройные,  учетверенные)  доз  ИПП с  доказанными показаниями к назначению  их при ряде   заболеваний и состояний:
1) эрадикация  Helicobacter pylori  (Hp)
2) пробное эмпирическое лечение на протяжении двух недель в качестве диагностического теста
3) при ретростернальной боли, вероятной на фоне рефлюкса и/или тяжелых рефлюкс-эзофагитов, при отсутствии эффекта  на стандартные дозы ИПП у больных с  ГЭРБ
4) ларингофарингеальный   рефлюкс 

2. Пищевод Барретта               

                                                                                          Рис. 1                                Рис. 2

Рис. 1 Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пищевод  Барретта  с метаплазией и дисплазией (по данным эндоскопического исследования в инверсии)
Рис. 2 Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пищевод  Барретта  с метаплазией и дисплазией (по данным эндоскопического исследования в инверсии)                                                 

         На мой взгляд,  повышенное внимание можно  объяснить  трудностью  раннего выявления пищевода  Барретта  и  неудовлетворенностью   в  лечении.
Возможности использования современных  эндоскопических   методов своевременной   диагностики пищевода Барретта:
-  хромоскопия,  эндоскопия с увеличением, узкополосная  контрастная эндоскопия
-  другие современные  методы диагностики пищевода Барретта
Возможности использования новых методов лечения  пищевода  Барретта  при дисплазии  высокой степени АГА:
- эрадикационная терапия дисплазии  с помощью радиочастотной абляции (система НАlО), в том числе у лиц с дисплазией низкой степени
- фотодинамическая терапия
- эндоскопическая резекция слизистой оболочки пищевода
Особенности  использования современных   методов лечения пищевода Барретта:
- не целесообразно использовать ацетилсалициловую кислоту  или ИПП в дозах, которые превышают стандартные, для химиопрофилактики  рака АГА
- не целесообразно использовать  антирефлюксную терапию для химиопрофилактики  рака АГА

3. Ахалазия  (диффузный спазм пищевода, неспецифическая или неэффективная моторика пищевода на фоне гипотензии или гипертензии нижнего пищеводного сфинктера – НПС).
     На мой взгляд малая эффективность лечения ахалазии вынуждает вести поиск новых методов лечения.
Возможности использования современных  методов диагностики ахалазии:
- манометрия  высокого разрешения с использованием  специальных  катеторов  с датчиками
Возможности использования новых методов лечения ахалазии:
- пневматическая дилатация
- эндоскопическая или хирургическая миотомия
- использование лекарственных препаратов с учетом трех типов ахалазии (согласно Чикагской классификации ахалазии 2011 года различают  три типа ахалазии):
1) нитраты (изосорбид  динетрат)
2) антагонисты кальция (нифедипин,  дилтиазем)
3) спазмолитики
4) эндоскопическое введение 80-100 ЕД ботулотоксина в область нижнего пищеводного сфинктера  и/или  по длине пищевода в качестве второй линии терапии

4. Нарушения пищевода   (функциональные:  гиперсенситивный  пищевод,  функциональная изжога)
Возможности использования современных  методов диагностики  нарушений пищевода   (функциональные: гиперсенситивный  пищевод, функциональная изжога):
- ЭФГДС (эндоскопия пищевода с исключением неэрозивной ГЭРБ и рефлюкса по данным рН-мониторинга)
Возможности использования современных  методов лечения нарушений пищевода   (функциональные: гиперсенситивный  пищевод, функциональная изжога) при неэффективности ингибиторов  протонной помпы:
- эффективны трициклические  антидепрессанты (низкие дозы имипрамина, амитриптилина)
- эффективны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – СИОЗС в лечении   функциональной изжоги

5. Диспепсия (функциональная)
     С моей точки зрения повышенное внимание к диспепсии объясняется  не только отсутствием морфологических изменений  в слизистой оболочке желудка при  диагностике, но и необходимостью поиска  новых причин развития и повышения  эффективности лечения  диспепсии.

Возможности использования современных  методов диагностики диспепсии  (функциональная):
Рассматриваются новые механизмы этиологии и патогенеза диспепсии:
- генетическая предрасположенность, которая подтверждена связью функциональной диспепсии с полиморфизмом гена GNB3
- патология двенадцатиперстной кишки, в частности, дуоденальная гиперчувствительность при растяжении, поступлении хлористоводородной кислоты, увеличении количества  Т – клеток в крови
Возможности использования новых методов лечения диспепсии  (функциональная):
- эрадикация Нр желудка  с учетом  всех составляющих эффективности терапии
- снижение кислотообразования на фоне применения ИПП  у лиц с болями в подложечной области
- назначение прокинетиков у лиц с постпрандиальным  дистресс-синдромом
- назначение  антидепрессантов (трициклические  антидепрессанты, миртазапин ) в качестве терапии второй и/или третьей линии

6. Хеликобактериоз  желудка (Н. pylori - Нр)
     На мой взгляд интерес  к  Н. pylori не  уменьшился в последние годы, а быть может и увеличился,  что объясняется  появлением  новых сведений, касающихся диагностики и лечения,   и это необходимо учитывать  на  практике.
     Следует учитывать в гастроэнтерологической практике:
 - присутствие Нр  в желудке достоверно увеличивает риск  формирования язв желудка и двенадцатиперстной кишки, рака желудка,  МАLT- лимфом желудка, НПВП - гастропатий
 - присутствие Нр  в желудке   способствует защите пищевода от  заболеваний  (ГЭРБ, пищевод Барретта,  аденокарцинома), а также  - кишечника (диарея,  воспаление),  атопических заболеваний (бронхиальная астма, атопический дерматит)

Возможности использования современных  методов    диагностики инфекции Нр:
- 13С мочевинный дыхательный тест
- фекальный  антигенный тест (для обнаружения НР – антигена в кале)
- серологическое исследование на Нр   при:
1) желудочно-кишечном  кровотечении
2) использовании ИПП и/или антибиотиков перед тестированием
3) при  атрофическом гастрите
4) при необходимости  идентификации специфических генов и/или вирулентных маркеров инфекции

Возможности  и особенности использования новых методов лечения  хеликобактериоза желудка - инфекции Нр:
 - использование повышенных (двойные, тройные,  учетверенные)  доз  ИПП с  доказанными показаниями к назначению:  их при ряде   заболеваний и состояний:
1) при  доброкачественных язвах желудка
2) при патологических гиперсекреторных  состояниях  (назначаются двойные или тройные дозы ИПП)
3) для профилактики  рецедивов  кровотечений из язвы после выполнения эндоскопического гемостаза (назначаются учетверенные дозы ИПП для принятия внутрь), но (в том числе и на мой взгляд):
- не следует рекомендовать антихеликобактерную терапию лицам  без симптомов заболевания
- вероятнее всего антихеликобактерная терапия показана лицам, у которых выявлены патогенные штаммы  (Vaca, Cag-PaI. babA2)

Примечание:
- в данном разделе  изложены  краткие  сведения из  материалов гастроэнтерологической недели Американской гастроэнтерологической ассоциации -  Digestive Diseases Week 2012, 19-22 мая, Сан-Диего, США, отражающие  диагностику  и лечение на современном уровне гастроэзофагеальной   рефлюксной   болезни,  нарушений пищевода  (функциональные ),  диспепсии,  хеликобактериоза  желудка (Н. pylori - Нр)

- мною  рассматриваются  возможности  адаптации и внедрения  ряда  современных  и эффективных методов диагностики и лечения гастроэзофагеальной   рефлюксной   болезни,  нарушений пищевода   (функциональные ), диспепсии, хеликобактериоза  желудка (Н. pylori - Нр), применяемых в  США, что позволит врачу гастроэнтерологу проводить диагностику и лечение этих  заболеваний  на более современном уровне  

7. Хронические гастриты
     С  моей точки зрения  дальнейшее изучение хронических гастритов  объясняется  не только выявлением  морфологических изменений  в слизистой оболочке желудка для диагностики  хронических гастритов (поверхностный, атрофический и т.д.),  но и необходимостью поиска новых этиологических  причин развития хронического гастрита, трансформации хронических гастритов  в язву или рак,  поиском методов  улучшения  эффективности лечения  и профилактики.

Возможности использования современных  методов диагностики хронических гастритов:
- раннее выявление изменений в слизистой оболочке желудка (метаплазия, дисплазия)
- фекальный  антигенный тест  (для обнаружения НР – антигена в кале)
- выявление  патогенных  штаммов  (Vaca, Cag-PaI. babA2)
- использование неморфологических (по данным лабораторных исследований крови) методов диагностики хронических (атрофических)  гастритов

Возможности использования современных  методов  лечения хронических гастритов:
- не  рассматривать   антихеликобактерную терапию  лицам  без клинических  симптомов хронического гастрита
- скорее  всего  антихеликобактерная терапия показана пациентам, у которых выявлены патогенные штаммы  (Vaca, Cag-PaI. babA2)
- рассматривать  антихеликобактерную   терапию  у больных с метаплазией и/или дисплазией 

Примечание:
- в данном разделе  изложены  краткие  сведения из  материалов гастроэнтерологической недели Американской гастроэнтерологической ассоциации -  Digestive Diseases Week 2012, 19-22 мая, Сан-Диего, США, отражающие  диагностику  и лечение хронических гастритов на современном уровне хронических гастритов

- мною  рассматриваются  возможности  адаптации и внедрения  ряда  современных  и эффективных методов диагностики и лечения хронических гастритов, применяемых в  США, для  гастроэнтерологической  практики  в лечебно-диагностических учреждениях  города Одессы, что позволит врачу гастроэнтерологу проводить раннюю диагностику и лечение  хронических гастритов  на более современном уровне