Хронический панкреатит: новые сведения  в диагностике и лечении

      В последние годы  усилиями ученых гастроэнтерологов -панкреатологов из США, ряда Европейских стран (Испания, Германия, Австрия, Швейцария, Польша)  получены и обобщены в рекомендациях и руководствах новые сведения, касающиеся диагностики и лечения больных с хроническим панкреатитом.

     Хронический панкреатит (ХП) является воспалительним  заболеванием поджелудочной железы и часто проявляется  болями в верхней половине  живота при обострении, сопровождается  развитием  и прогрессированием морфологических  изменений в поджелудочной железе и ее внешней секреторной недостаточности. 

     Хронический панкреатит во многих странах относится к распространенным заболеваниям. При обострении хронического панкреатита возможны  ранние осложнения  (кисты и псевдокисты, механическая желтуха и т.д.) и поздние осложнения (синдромы мальдигестии – кашицеобразный стул и мальабсорбции – нарушение всасывания, анемия).

     Хронический панкреатит  в 50-70 % случаев алкогольной этиологии, в 30-40% случаев  развивается на фоне желчнокаменной болезни (наличие конкрементов в желчном пузыре) и заболеваниях  желчевыводящих путей. В 10% случаев  этиология хронического панкреатита   остается  невыясненной  или может бать связан с наличием  вирусов гепатитов В  и С, соблюдением  диетой с низким содержанием белка, воздействием некоторых лекарств,  стенозом Фатерова соска (Фатеров сосок находится в двенадцатиперстной кишке, через который стекает желчь и секрет из поджелудочной железы), перенесенной  травмой  поджелудочной железы, а также табакокурением (особенно, при сочетании табакокурения с алкоголем).

 

     К основным клиническим симптомам при обострении хронического панкреатита  относят  боли  (чаще в левом подреберье; с возможной иррадиацией под  левую лопатку, за грудину) после приема пищи через 15-30 минут и  правоцируются  алкоголем, обильной, жареной, жирной, острой пищей, употреблением  кофе, свежих овощей и фруктов, газированных напитков.    Относительно часто  при обострении заболевания - отрыжка, тошнота или рвота без  облегчения. При многолетнем (более 5-10 лет)  течении заболевания   больные  могут отмечать кащицеобразный стул 2-3 раза в сутки (синдром мальдигестии), вздутие живота.

     Диагностика хронического панкреатита  остается по-прежнему затруднительной и проблематичной, что касается ранних стадий  его формирования. Несколько легче диагностировать обострение хронического панкреатита, когда имеют место жалобы, этиологические факторы, данные объективного исследования (болезненность в проекции поджелудочной железы),  данные  УЗИ  органов брюшной полости (УЗИ ОБП) и/или компьютерной  томографии  органов брюшной полости ( КТ ОБП) и/или  магнитно-резонансной томографии ( МРТ ОБП) и/или МРТ- холангиопанкреатографии , показателей  амилазы крови, диастазы мочи.

 

                             

 

 

  К современным методам диагностики  хронического панкреатита  относят:

- метод УЗИ ОБП (чувствительность 48-96%, специфичность 75-90%) поджелудочной железы (нечеткость и неровность контуров, неоднородность структуры, кальцификаты); чувствительность  данного метода  для диагностики ХП  составляет 80-85%, но в сочетании с клинико-лабораторными данными

- компьютерная томография  органов брюшной полости  (КТ ОБП)

- компьютерная томография (КТ) спиральная высокого разрешения с четырех фазным контрастированием для дифференциальной диагностики очаговых изменений  в поджелудочной железе (чувствительность 56-95%, специфичность 85-100%)

- магнитно-резонансная томография (МРТ)

- магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) позволяет увидеть панкреатические протоки без контрастирования

- эндоскопическая ультрасонография (ее чувствительность достигает 100%)

- эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

- тонкоигольная биопсия поджелудочной железы

- эластография (в большей мере данная методика находится в стадии изучения )

- иммуноферментный тест на фекальную эластазу 

- диагностика сахарного диабета 3с типа у лиц с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы  (при выявлении повышенных  показателей гликозилированного гемоглобина)

     С учетом современных данных на смену  эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) приходят  более  современные и специфические методы диагностики: КТ ОБП,  МРТ-  холангиопанкреатография,  а также эндоскопическая ультрасонография (рекомендуется при подозрении на  хронический панкреатит; чувствительность метода оценивается в 48-96%, а специфичность – 75-90%), эластография (для определения фиброза органа), определение фекальной панкреатической эластазы-1. 

     Большая часть всех хронических панкреатитов (75%), согласно последних данных, приходится на панкреатит мелких протоков, диагностируемых  при  использовании эндоскопического ультразвукового исследования   ( в 62% случав).

     Современный врач гастроэнтеролог  использует данные новой Мангеймской классификации хронического панкреатита, которая учитывает факторы риска, клинические стадии, диагностические критерии, оценку тяжести в баллах, индекс тяжести хронического панкреатита.

 

     По мнению американских гастроэнтерологов: 

- метод эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии  (ЭРХПГ) целесообразно применять  только для выполнения папиллосфинктеротомии и /или стентирования протока поджелудочной железы (стенты устанавливают на несколько месяцев).

- метод  магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) целесообразен, в том числе,  для дифференциальной  диагностики хронического панкреатита

- метод эндосонографической эластографии рекомендуется применять  с целью количественной оценки степени фиброза для прогнозирования степени выраженности внешнесекреторной недостаточности у пациентов с хроническим панкреатитом

    По - прежнему вопросам лечения больных с обострением хронического панкреатита, внешней секреторной недостаточности отводится большое значение,  появляются новые сведения.

    Так, получены новые рекомендации, касающиеся  лечения больных с хроническим панкреатитом.  При обострении хронического панкреатита с болевым синдромом прием ферментных препаратов (дозу и частоту приема внутрь ферментных препаратов  определяет врач гастроэнтеролог) показан только после разрешения пациенту кушать и соблюдать диету для создания функционального покоя поджелудочной железе.

    Лицам  хроническим панкреатитом с внешней секреторной недостаточностью поджелудочной железы (после резекции поджелудочной железы, на фоне многолетнего течения хронического  панкреатита)  не следует бояться длительного  приема ферментов, которые    помогают поддерживать пищеварение, исключают развитие остеопороза и прогрессирование атеросклероза, истощения. 

    В проведенных исследованиях доказано отсутствие угнетения функции поджелудочной железы  даже при длительном  применении  высоких доз ферментных препаратов. Так например, физиологическая секреция составляет  1-2 млн. ЕД липазы в сутки, что в несколько раз превышает даже самые  высокие дозы ферментов для  использования их с целью заместительной терапии.

    Возможен выбор панкреатических ферментов поджелудочной железы свиней или животного происхождения, если имеет место индивидуальная непереносимость одного из них.

    При муковисцидозе (заболевание проявляется уже в детском возрасте)  или после резекции поджелудочной железы имеют место стойкая необратимая внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы,  при которой  необходим регулярный прием ферментов.

    Заместительная ферментная терапия показана больным с бессимптомной стеатореей и даже без проявления стеатореи, но с проявленими вторичного дефицита массы тела – упадком питания.

    Лечение болевого синдрома при хроническом панкреатите по прежнему  остается трудной задачей. Испанские ученые гастроэнтерологи пробные назначения ферментов  для купирования боли рекомендуют на всех шагах (этапах) лечения, начиная с первого, но -  вместе с парацитомолом.

    При неэффективности медикаментозной терапии для купирования боли выполняются при показаниях эндоскопические операции или проводится хирургическое вмешательство или рекомендуются иные методы лечения .

    Так, по данным  германо-австро-швейцарского консенсуса эндоскопические операции (сфинктеротомия, расширение сужений, извлечение обложений, стентирование главного протока) обеспечивают уменьшение боли в 66% случаев, однако  продолжительность эффекта остается изменчивой.

  Испанские панкреатологи рекомендуют ударно-волновую литотрипсию как эффективный метод удаления внутрипротоковых камней и купирования боли.

    По мнению американских гастроэнтерологов  (Frank J. Carey., 2013)  , использовавших современный метод  лечения, прием статинов снижает риск формирования рака поджелудочной железы у курящих мужчин.

    По мнению   абдоминальных хирургов зарубежных стран только радикальные хирургические методы в большинстве случаев избавляют пациентов от  изнуряющей боли, но чреваты осложнениями и повышенной смертностью.

    В заключение следует отметить, что использование принципов современной диагностики хронического панкреатита с болевым синдромом и экзокринной недостаточностью,  позволит современному врачу гастроэнтерологу обосновывать методы современной диагностики и адекватной медикаментозной терапии и повышать эффективность лечения.

 

    Более подробно принципы современной диагностики и лечения болевого синдрома и экзокринной  (внешнесекреторной) недостаточности поджелудочной железы у больных с хроническим панкреатитом изложены  в зарубежных источниках – изданиях: