На мой взгляд – д.м.н. гастроэнтеролога Васильева В.А., практикующему врачу гастроэнтерологу или инфекционисту  важно знать конкретные шаги, что касается назначения  противовирусной терапии пациентов хроническим гепатитом С.

     Для этого, помимо своего опыта, достаточно использовать  данные  международных клинических руководств (рекомендаций), национальных клинических протоколов, мнения экспертов.

     Целесообразно остановиться  на последних рекомендациях руководства Европейской ассоциации изучения печени (EASL., 2013 г) . Так, согласно экспертов( EASL), цели лечения  больных хроническим гепатитом С: полная эрадикация (исчезновение вирусов из крови на фоне противовирусной терапии) вируса гепатита С, предотвращение прогрессирования воспаления, а также - фиброза печени, недопущение формирования цирроза печени и рака печени (гепатоцеллюлярная карцинома).

     Практическим ориентиром для практикующих врачей гастроэнтерологов, инфекционистов и пациентов являются показатели устойчивого  вирусологического ответа (УФО), которые определяют   через 24 недели (6 месяцев) после завершения курсового лечения, независимо от исходного  генотипа вируса, когда в контрольном  анализе крови специфическая   РНК НСV  методом цепной полимеразной реакции уже не определяется. Следует отметить, что по данным различных     исследователей показатели низкого уровня  виремии (вирусная нагрузка в крови) колеблется в диапазоне  400 000 МЕ/мл- 800 000 МЕ/мл.

 

     Известно, что к отрицательным предикторам (факторы, не позволяющие получить более лучший результат лечения) достижения показателей устойчивого  вирусологического ответа (УФО) следует отнести:  высокая вирусная нагрузка, генотипы 1 и 4, возраст старше 40 лет, мужской пол, большая масса тела, стеатогепатоз печени,  степень фиброза F3-F4 по шкале METAVIR, алкогольная и/или наркотическая зависимость, коинфекция - сочетанная инфекция с вирусом гепатита С (вирус иммунодефицита, вирус гепатита В), полиморфизм гена IL28B (при этом показателе крови интерфероны малоэффективны или неэффективны), иммуносупрессия.

 

     Все-таки, необходимо учитывать мнения экспертов по противовирусной терапии  пациентов хроническим гепатитом С. Так,  с учетом  мнений  авторитетных экспертов  EASL (2013 г.), к которым я присоединяюсь, следует выделить несколько положений для противовирусной терапии у лиц хроническим гепатитом С:

1. Для большинства пациентов хроническим  гепатитом С  первой  линией  лечения остается использование одного из интерферонов  и рибаверина. Откладывать противовирусную терапию не целесообразно, так как возможно прогрессирование пораженной печени у лиц с генотипом 1 и у лиц с неблагоприятными генотипами  СТ или ТТ по гену IL28B ( при его выявлении эффективность интерферонов снижается, как минимум)

 

2. Наибольший эффект противовирусной терапии наблюдается у пациентов хроническим гепатитом  с генотипом 1 со статусом  СС гена IL28B (при таком статусе  эффективны парентерально вводимые  интерфероны), а также у лиц с  генотипами 2 и 3 даже при отсутствии у них быстрого вирусологического ответа и у лиц  без  выраженного фиброза печени, без цирроза печени

 

3. Мировые тенденции сейчас  таковы, что  пациентам  хроническим гепатитом С   генотипом 1  в повторное лечение пролонгированным  интерфероном (пегасис и т.д.) и рибаверином,  необходимо  добавлять один из   ингибиторов протеаз первого поколения (боцепревир или  телапревир и т.д.)  с конечной  целью – улучшить  эффект терапии

 

4. Следует отметить, что тройные схемы лечения (интерферон +рибаверин+ингибитор протеаз первого поколения) являются терапией выбора ранее не леченных пациентов  вирусным гепатитом С и генотипом 1, в том числе,  у лиц с выраженным  фиброзом печени и/или с  высокой вирусной нагрузкой (в анализе крови на РНК НСV - количество)

 

5. Схемы повторной терапии у лиц с генотипом 2 или 3  можно назначать в следующих случаях: при продлении лечения до 48 нед, использовании пролонгированного интерферона другой молекулярной массы,  применении двойной дозы пролонгированного интерферона, расчете дозы рибаверина 15 мг/кг, вынужденной модификации  дозы пролонгированного интерферона  из-за плохой переносимости пролонгированной терапии до 72 нед

 

6. Перспективным ожидается   лечение пациентов хроническим вирусным гепатитов С генотипом 1 , в том числе у неответчиков на тройную терапию (интерферон +рибаверин+ингибитор протеаз первого поколения)  с использованием без интерферонов только  ингибиторов протеаз уже  второго поколения, что может  повысить вероятность устойчивого  вирусологического ответа( УВО) при наиболее коротком курсе лечения с менее частыми побочными эффектами.  

 

    Следует напомнить, что скоро появятся новые противовирусные препараты, что касается лечения больных хроническим вирусным гепатитом С, с ожидаемым лучшим эффектом.

Так, можно будет врачу гастроэнтерологу, инфекционисту  использовать следующие лекарства:

- симепревир в комбинации со стандартной терапией для  лечении пациентов хроническим гепатитом С генотипом1

- софосбувир в комбинации с рибаверином  для лечения пациентов хроническим вирусным гепатитом С генотипом  2 или  3 в комбинации с  рибаверином, но без применения пролонгированных интерферонов

- софосбувир в комбинации с пролонгированным интерфероном и рибаверином  для лечения пациентов хроническим вирусным гепатитом С генотипом 1,4, 5,6   

- даклатасвир для лечения пациентов хроническим гепатитом С генотипом 1

- другие лекарства (фалдапревир ит.д.), которые еще не прошли клинического испытания

 

     Следует только напомнить, что поиск новых лекарственных средств, как и схем терапии, для более эффективного лечения больных хроническим гепатитом С продолжается.