Постхолецистэктомический синдром: новые сведения о диагностике и лечении
(составил д.м.н. гастроэнтеролог Васильев В.А., 2014 г.)
Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) развивается после удаления желчного пузыря – холецистэктомии и проявляется чаще болями в правом и/или левом подреберье, эпигастрии после приема пищи.
Часто в практической деятельности врачу гастроэнтерологу впервые приходится диагностировать желчнокаменную болезнь при обнаружении конкремента или конкрементов в желчном пузыре или в холедохе ( в протоке для желчи перед желчным пузырем) по данным УЗИ и/или КТ и/или МРТ органов брюшной полости (ОБП).
При показаниях абдоминальные хирурги проводят операции у лиц с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) по удалению желчного пузыря - лапароскопическую холецистэктомию.
Известно, что желчный пузырь может быть удален хирургом при показаниях у пациентов из-за:
- наличия в нем конкрементов (часто) при желчнокаменной болезни
- пристеночных образований в желчном пузыре
- билиарных дисфункций, сопровождаемых болевым синдромом
- стеатоцолецистита
- трансплантации печени
- панкреатодуоденальных резекций
- желания похудеть
- других причин
К сожалению, после операции по удалению желчного пузыря - холецистэктомии у части лиц (до 15%) развивается постхолецистэктомический синдром (ПХЭС). Осложнением ПХЭС может быть хронический рецидивирующий панкреатит.
Имеет место точка зрения , что постхолецистэктомический синдром обусловлен функциональными нарушениями – дисфункцией сфинктера Одди со стенозом сфинктера ( сфинктер Одди анатомически расположен в Фатеровом сосочке в двенадцатиперстной кишке) . При этом у части лиц из-за дисфункции сфинктера Одди затруднен отток желчи (билиарный тип боли) и/или панкреатического сока (панкретический тип боли). Билиарный тип сопровождается болями в правом подреберье, а панкретический тип - болями в эпигастрии, левом подреберье и реже с иррадиацией в спину.
Но не у всех врачей единое понимание о постхолецистэктомическом синдроме. Существует и другая точка зрения о его этиологии и патогенезе. Так, на VII съезде Научного общества гастроэнтерологов России было рекомендовано определение постхолецистэктомическому синдрому (ПХЭС), как клиническому симптомокомплексу не только с функциональными, но и органическими изменениями после холецистэктомии, а также после углубленных операций или развившихся за счет технических погрешностей в период выполнения операции.
В связи с этим рекомендовано выделять 4 основные группы ПХЭС:
1) первичные и/или вторичные нарушения функционального состояния сфинктерного аппарата билиарного тракта; при этом первичные дисфункции сфинктера Одди (билиарный, панкреатический, смешанный); структурные нарушения билиарного тракта уже являются вторичными билиарными дисфункциями на фоне стеноза терминального отдела общего желчного протока или стенозирующего папиллита
2) технические и тактические погрешности в период операции
3) развитие гипертонуса сфинктера Одди после холецистэктомии ( при эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии - ЭРХПГ определяется задержка контраста, боли в правом подреберье, обострение билиарного панкреатита)
4) хроническая билиарная недостаточность (развивается в начале ЖКБ, в процессе ЖКБ и сохраняется после холецистэктомии), в основе которой лежит уменьшение количества желчи и желчных кислот, поступающих в кишечник за 1 час после введения раздражителя
Большое значение в диагностике постхолецистэктомического синдрома отводится лабораторным и инструментальным методам исследования.
Диагностика постхолецистэктомическоого синдрома
Клинические проявления:
- боли в правом и/или левом подреберье и эпигастрии после еды, вследствие дисфункции сфинктера Одди (часто)
- неоформленный стул при развитии вторичной панкреатической недостаточности, вследствие развития микробной контаминации (инфицирования) в двенадцатиперстной кишке , так как желчь, секрет поджелудочной железы и химус не синхронно поступают в двенадцатиперстную кишку.
Лабораторная диагностика:
- показатели АЛТ, АСТ, амилазы, билирубина крови (транзиторное увеличение)
Инструментальная диагностика:
- УЗИ органов брюшной полости
- ЭФГДС ( эндоскопия слизистой оболочки с осмотром Фатерова соска в двенадцатиперстной кишке)
Дополнительные методы исследования:
- эндоскопическая манометрия сфинктера Одди (для монометрического докзательства дисфункции сфинктера Одди и для подтверждения структурных изменений сфинктера Одди - стеноз)
- эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
- магнитно-резонансная( МР) холангиопанкреатография
- КТ органов брюшной полости
- полифракционное дуоденальное зондирование
- этапное хроматическое дуоденальное зондирование
- холедохосцинтиграфия с 99 Тс
- динамическая холесцинтиграфия
Лечение постхолецистэктомическоого синдрома (ПХЭС):
Диета № 5 (питание дробное до 5 раз в день с ограничением жиров до 60-70 г в день)
Медикаментозная терапия (спазмолитики, ферментные препараты, препараты урсодезоксихолевой кислоты, антибиотики - кишечные эубиотики, пробиотики, антациды и т.д.)
- физиотерапевтическое лечение (вне болевого синдрома) : СВЧ-терапия, УВЧ -терапия и т.д.
Эндоскопическое лечение (стентирование холедоха и/или Вирсунгова протока; папиллосфинктеротомия; баллонная дилятация сфинктера Одди) при выявлении органических изменений сфинктера Одди – папиллостенозе
Иньекции ботулиническим токсином (ботулотоксином) в Фатеров сосок при частых приступах билиарной боли и/или панкреатогенной боли, обусловленных выраженным гипертонусом сфинктера Одди.
PS. Возможно, что дискуссии о постхолецистэктомическом синдроме (ПХЭС) будут продолжаться, как в отечественных, так и в зарубежных источниках медицинской информации.
|
Гастроэнтеролог высшей категории