Введение

 Кроме изучения паренхиматозных органов брюшной полости, трансабдоминальное УЗИ широко используется для оценки состояния полых органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Улучшение технологии и накопление опыта анализа ультразвуковых находок при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК) укрепили роль УЗИ в качестве клинически важного, неинвазивного и широко доступного метода визуализации [1-6]. Кроме того, серошкальное УЗИ может быть дополнено такими полезными инструментами как: цветное допплеровское картирование (ЦДК), тканевая гармоника (ТГ), УЗИ с контрастным усилением (УЗИКУ) [7-9] и соноэластография [10,11].

Преимущество УЗИ высокого разрешения, по сравнению с эндоскопией и другими методами визуализации (например, компьютерной томографией (КТ) и магнитно-резонансной томографией (МРТ), состоит в том, что УЗИ позволяет с высоким разрешением произвести оценку глубины и степени воспалительного процесса [12]. Данное обстоятельство важно при диагностике и мониторинге течения болезни, что особенно информативно при использовании ЦДК и УЗИ с контрастным усилением [13-28]. Также, по сравнению с КТ и МРТ, основными преимуществами УЗИ являются отсутствие лучевой нагрузки и низкая себестоимость [29-31].

С другой стороны, не все части желудочно-кишечного тракта могут быть визуализированы по всей длине, многие из находок неспецифичны, а получение и интерпретация изображений зависит от исследователя, что ограничивает область применения УЗИ [32]. Представленная статья является обновленным обзором литературы 2014 года [33, 34].

ТЕХНИКА УЗИ

 УЗИ желудочно-кишечного тракта требует высокочастотных (от 5 до 17 МГц), мультичастотных линейных или конвексных датчиков высокого разрешения и наличия клинического опыта.

Надежная диагностика в условиях ургентных ситуаций, таких как кишечная непроходимость (обусловленная обструкцией, ущемленной грыжей или инвагинацией), аппендицит или дивертикулит должна быть выполнена в любой момент [35].

Илеоцекальная область и сигмовидная кишка могутбыть идентифицированы при УЗИ у большинства пациентов [12, 36-38]. Ориентирами в илеоцекальной области являются правая подвздошная артерия и вена; в области сигмовидной кишки, соответственно, ориентирами являются левая подвздошная артерия и вена. Непрерывным сканированием также могут быть адекватно оценены остальные сегменты толстой кишки у многих пациентов.

Только прямая кишка и дистальные отделы ободочной кишки не всегда могут быть доступны визуализации при трансабдоминальном доступе. Недавно была описана методика, показания и ограничения УЗИ тазового дна [33,34]. Данный метод полезен в оценке перианальной области и дистальной части прямой кишки [39]. База Европейской Федерации по Ультразвуку в Медицине и Биологии (EFSUMB) предлагает обучающие видео диагностики, которые можно загрузить бесплатно [38,40].

Толщина и УЗ морфология кишечной стенки Толщина стенки кишечника была измерена в отдельных исследованиях при различной частоте. Авторы приводят широкий спектр нормальных значений от 1 до 5 мм [37,41,42]. В таблице 1 приведены опубликованные результаты [33].

Таблица 1. Толщина кишечной стенки в разных сегментах кишечника у здоровых пациентов [33]

Исследования, использовавшие не УЗ методы, не были включены в данную таблицу. Прочие исследования включали эндоскопическое УЗИ [75, 145, 166-168], ультразвуковую гидроколоноскопию [169], исследования in vitro [170] или посмертные вскрытия [171]; < означает, что данные ниже этого уровня присущи здоровым пациентам; NA – нет данных полезными инструментами как: цветное допплеровское картирование (ЦДК), тканевая гармоника (ТГ), УЗИ с контрастным усилением (УЗИКУ) [7-9] и соноэластография [10,11]. Таблица 2. Определение диаметра стенки в подвздошной кишке, восходящей кишке, печеночного изгиба и сигмовидной кишке у здоровых добровольцев (n = 31) [33]

  Исследования были проведены после того, как определены соответствующие ориентиры для каждого сегмента кишечника (см. текст). Использовался высокочастотный датчик (5,0 МГц) в режиме RES. а: ± SE, b: диапазон; данные приведены из [43]

Наши измерения отличаются от ряда исследований, поскольку мы определяли наиболее низкие показатели во всех сегментах [Табл. 2], однако в литературе наши данные все же были подтверждены [42]. Основными причинами несоответствия могут быть различные методы обследования, оборудование и частоты используемых датчиков, наличие или отсутствие внешней компрессии, оказываемой специалистом во время исследования [43].

По нашему опыту нормальная толщина стенки в терминальной части подвздошной кишки, слепой кишке, правой и левой половинах толстой кишки, как правило, меньше 2 мм при исследовании с мягким дозированным нажатием. Важно отметить, что перистальтирующий кишечный сегмент может быть неверно интерпретирован как сегмент с утолщенной стенкой. С другой стороны, воспаленная стенка подвздошной/слепой кишки может казаться нормальной. В дополнение к толщине стенки кишки, должна быть произведена оценка ее эхоструктуры. Внешний вид и состояние окружающих тканей следует всегда тщательно учитывать при интерпретации данных. Определение только толщины стенки имеет лишь ограниченную клиническую ценность [43-46]. Трансдукторы с высоким разрешением обычно дают визуализацию пяти (иногда до девяти) слоев толстой кишки или стенки желудка, при этом визуализация значительно улучшается при наличии внутрипросветной жидкости. Несмотря на то, что УЗ данные не могут быть полностью соотнесены с точными анатомическими структурами стенки кишки, можно с полным основанием предположить, что эти эхослои примерно отражают структуры, описанные в таблице 3 [12,20,43,44,47-49]. Кроме того, тонкую и толстую кишку, как правило, можно дифференцировать путем сканирования гаустр толстой кишки и/или циркулярных складок Керкринга в тонкой кишке [33,43,50].

 Клинические рекомендации

Рекомендации по УЗИ желудочно-кишечного тракта при ВЗК основаны на национальных и международных стандартах. Лечение пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника требует объективной инструментальной оценки, как на момент постановки диагноза, так и на протяжении течения всего заболевания; так, необходима оценка локализации, утолщений, активности и выраженности воспалительных изменений, а также потенциального наличия осложнений. ECCO (Европейская организация по лечению болезни Крона и колитов) и ESGAR (Европейское общество желудочно-кишечной и абдоминальной радиологии) совместно разработали в 2013 году стандарты визуализации при ВЗК с помощью радиологических процедур, в том числе, УЗИ при различных клинических ситуациях. Они установили необходимость в проведении исследований, сравнивающих диагностическую достоверность различных методов, значение для терапевтического мониторинга и прогностические последствия конкретных результатов [51].

ECCO представила первые клинические рекомендации диагностики и лечения язвенного колита в 2008 году [52], второй пересмотр был опубликован в 2010 году [53]. Текущие клинические рекомендации ECCO 2012 г. утверждают, что УЗИ органов брюшной полости может помочь в мониторинге активности заболевания и в оценке успешности лечения (EL3, RGC) (ECCO абзац 3L) [54]. УЗИ брюшной полости – эффективный метод скрининга воспалительных процессов в тонкой и толстой кишке. Оно имеет чувствительность 80-90 % и преимущество в виде низкой стоимости, доступности и отсутствия инвазивности, а также легко выполняется без предварительной подготовки пациента.

Тем не менее, опыт врача выполняющего исследование и малая специфичность при дифференциальной диагностике язвенного колита от других воспалительных процессов ободочной кишки являются определенными ограничениями метода [55-59]. Также существует мнение, что УЗИ может иметь определенную прогностическую ценность в мониторинге течения болезни [60].

Nuernberg с соавт. в 2007 году опубликовали обзор, посвященный роли УЗИ в гастроэнтерологии, в отношении исследования, как толстой кишки, так и верхних отделов ЖКТ. Вторая редакция данного обзора вышла в 2008 году. Авторы сосредоточились на текущей роли УЗИ в выявлении и оценке хронических воспалительных заболеваний кишечника и пришли к выводу, что УЗИ может дать важную дополнительную информацию в отношении распространенности, активности болезни, осложнений (свищ, абсцесс, стеноз) и дифференциальной диагностики. УЗИ также играет важную роль в корректировке тактики лечения и полезен в качестве метода визуализации для дренирования абсцессов [45,46].

Последняя редакция Немецкого руководства по диагностике и лечению болезни Крона была опубликована в 2010 году и привнесла некоторые изменения в отношении рентгенологического подхода. Данные поправки в общеевропейские и Немецкие рекомендации были внесены в контексте недавно опубликованной радиологической литературы [61]. Другие Немецкие клинические рекомендации – клиническое практическое руководство по диагностике и лечению болезни Крона, результаты научно-практической конференции 2008 [1], и обновленное в 2011 году руководство по диагностике и лечению язвенного колита [62].

Первые инструкции по использованию УЗИ с контрастным усилением были введены Европейской Федерацией по Ультразвуку в Медицине и Биологии (EFSUMB) в 2004 году и, в основном, сосредоточены на исследовании печени [63]. Дополнение, опубликованное в 2008 году, описало подход к исследованию других органов [64,65]. Новые клинические рекомендации EFSUMB 2011 г. [9] включают, среди прочего, тематический раздел по желудочно-кишечному тракту. Роль УЗИ с контрастным усилением в диагностике ВЗК была подробно описана, включая применение для оценки активности заболевания, различий фиброзных и воспалительных стриктур, диагностике абсцессов и свищей.

Показания, ограничения и практические рекомендации также были освещены. «Комментарии и иллюстрации Европейской Федерации по Ультразвуку в Медицине и Биологии (EFSUMB) Non-liver Guidelines 2011» сосредоточены на официальных положениях и опубликованы в том же приложении к European Journal of Ultrasound [66].

Болезнь Крона

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование органов брюшной полости клинически целесообразно в первичной диагностике болезни Крона, за счет оценки толщины кишечной стенки, окружающих структур (включая перифокальное воспаление), степени и локализации пораженных сегментов кишечника и обнаружения внекишечных осложнений, таких как свищи, абсцессы, опухоли и кишечная непроходимость [33]. Кроме того, некоторые внекишечные проявления, особенно поражение брыжеечных и околопочечных лимфатических узлов, как например, при первичном склерозирующем холангите, также могут быть достоверно диагностированы [67,68].

Первичный диагноз с помощью УЗИ

Чувствительность и специфичность УЗИ в выявлении ВЗК, обычно находятся в интервале от 70 % до 94 % и от 67 % до 97 %, соответственно [69-76]. Для болезни Крона приводятся аналогичные результаты, о чем свидетельствует ряд исследований, сравнивающих УЗИ с другими методами: эндоскопическими и/или радиологическими [58,77-87]. В этих исследованиях чувствительность УЗИ обычно колеблется в диапазоне 73-96 %, а специфичность 90-100 %, соответственно. Данные по чувствительности, специфичности, положительной и отрицательной прогностической ценности в выявлении болезни Крона были обобщены и обновляются на регулярной основе [88]. Следует подчеркнуть, однако, что различные значения могут быть связаны с различными стандартами выполнения процедуры.

Положительные и отрицательные прогностические факторы клинически более значимы, поскольку они берут во внимание распространенность болезни и заболеваемость [89], однако лишь немногие исследования сообщают о точности данных значений в диапазоне 79-100 % и 57-95 %, соответственно [33] . Таблица 3. УЗ морфология и строение кишечной стенки из просвета к серозной оболочке [33]

Оценка толщины стенки кишечника и активности заболевания

Оценка толщины и структуры кишечной стенки – вопрос особенно важный. Были предприняты попытки соотнести толщину кишечной стенки с активностью заболевания измеренную, в частности, с помощью индекса активности болезни Крона (CDAI) [20,37,43,48,71,90-92]. Хотя корреляция толщины стенки и активности заболевания обычно предполагается, в очень редких случаях сообщалось о данной зависимости, с коэффициентами корреляции (например, коэффициентом Спирмена) (RS) с соответствующими уровнями значимости.

В большой выборке пациентов (n=255) было установлено, что толщина кишечной стенки значительно увеличена, по сравнению с нормальными значениями (4,9 ± 2,7 мм, по сравнению с < 2,0 мм) и больше при обострении (CDAI>150), чем в ремиссии болезни (CDAI<150) (5,8 ± 2,9 мм, по сравнению с 4,3 ± 2,2 (р<0,0001)) [37]. Кроме того, во втором исследовании 100 пациентов мы обнаружили слабую, но значимую корреляцию толщины стенки с CDAI (RS: 0,44, р < 0,00001) (Рис. 1).

Рисунок 1. Коэффициент корреляции Спирмена толщины стенки кишечника и CDAI у 92 больных с болезнью Крона (R = 0,45, р < 0,00001) [33]  

Ввиду противоречивых результатов, касающихся связи между измененной морфологией стенки кишки, например, смазанными границами между слоями и/или трансмуральной воспалительной реакцией с активностью заболевания [20,43-45,47,48,71,90], мы определили данные характеристики и заметили, что измененная морфология стенки кишки встречалась чаще при обострении, чем в ремиссии болезни (62,0 % против 5,0 %, р <0,05) и что, наоборот, четкие слои стенки кишки чаще наблюдались при ремиссии заболевания (Табл. 4). Таблица 4. УЗ морфологические критерии и активность клинических проявлений у пациентов с болезнью Крона (п = 100) [33] 

Сравнение CDAI > 150 с CDAI <150; сумма пациентов с CDAI <150 и CDAI <150 не достигает N = I00, так как 8 пациентов с илеостомами были исключены из расчетов, потому что CDAI невозможно рассчитать. В среднем ± SD, диапазон в скобках.

 В противоположность этому, трансмуральная воспалительная реакция (см.выше) присутствовала только у 8% пациентов. Достоверных различий между обострением и ремиссией болезни в данном аспекте выявлено не было [33]. Тем не менее, этот вывод должен быть подтвержден в исследовании с большим числом пациентов данной категории.

Оценка пораженной кишечной стенки (длины и степени) и активности заболевания

Оценка длины и степени пораженных сегментов кишечника, по отношению к активности клинических проявлений ВЗК, может быть дополнительным диагностическим показателем методов визуализации. Болезнь Крона часто поражает более одного сегмента кишечника, в связи с чем целесообразно оценить общую длину вовлеченных сегментов и изучить все доступные для исследования области. Так как этот вопрос не был в достаточной степени изучен до сих пор, мы проспективно исследовали 100 пациентов, у 67 из которых толщина кишечной стенки превышала 2,0 мм при первичном осмотре. Моносегментарное и мультисегментарное поражение имело место в 39 и 28 случаях, соответственно. Большинство пациентов с поражением одного сегмента (74,0 %) имели болезнь в стадии ремиссии (CDAI <150) и среднюю длину пораженных сегментов кишечника 16,0 ± 8,0 см.

Однако, различие между пациентами с активным и неактивным заболеванием не было статистически значимым (р=0,8). У пациентов с мультисегментарным поражением точно определить общую длину пораженных участков не удалось, но ультразвуковые и клинические признаки активности заболевания не отличались у пациентов с моносегментарным поражением [33]. 

Диагностика осложнений

Кроме оценки морфологических изменений внутристеночных, трансмуральных и смежных структур УЗИ может обнаружить такие осложнения, как свищи (даже предпосылки к их образованию – трансмуральное воспаление), абсцессы, опухоли и кишечную непроходимость (полная или частичная) с высокой чувствительностью и специфичностью.

Чувствительность и специфичность для обнаружения свищей варьирует от 50 % до 89 % и от 90 % до 95 %, соответственно [92]. Чувствительность и специфичность при выявлении абсцессов находятся в еще более широком диапазоне, от 71 % до 100 % для чувствительности и от 77 % до 94 % – для специфичности [82,93-96]. Доказано, что при диагностике абсцесса также целесообразно использовать УЗИ с контрастным усилением [9,34,66,97-99]. Также, при болезни Крона может быть оценен риск развития колоректального рака [100]. 

УЗИ в качестве метода скрининга 

В одном проспективном исследовании было сделано предположение, что УЗИ у пациентов с болезнью Крона может выявить определенные патологические состояния, не имеющие клинических проявлений, но имеющие терапевтическое значение [37]. В исследование были включены 255 пациентов с болезнью Крона, которые подвергались регулярному УЗИ, независимо от симптомов и активности заболевания. Пациенты при подозрительных находках проходили дальнейшую диагностику с дополнительным рентгенологическим и/или эндоскопическим исследованием и лечением по мере необходимости. Из 17 пациентов с ремиссией болезни, УЗИ выявило четырех с тонкокишечными свищами, 7 – с брыжеечными или параректальными свищами и 6 случаев с трансмуральным мезентериальным воспалением без свища. УЗИ остальных органов брюшной полости выявило патологические состояния, требующие дальнейших диагностических мероприятий у 25 из 255 (10 %) пациентов. Последующие терапевтические мероприятия были необходимы в 4 % [37].

В другом исследовании, включавшем 100 пациентов, мы обнаружили 13 свищей, семь из которых ранее не были диагностированы; данный процент достаточно близок к нашим предыдущим выводам [37]. Большинство свищей были также тонкокишечные, один пациент имел тонкокишечно-мочепузырный свищ и один свищ, открывавшийся на кожу (Табл. 5). Таблица 5. УЗ обнаружение свищей у больных с болезнью Крона, по данным [37]

 Сравнение CDAI > 150 с CDAI <150; сумма пациентов с CDAI <150 и CDAI <150 не достигает N = I00 так, как 8 пациентов с илеостомами были исключены из расчетов, потому что CDAI невозможно рассчитать.

В третьем исследовании, включавшем 46 пациентов из аналогичной группы, в 19 случаях свищи были обнаружены с помощью ультразвука, 13 из которых были тонкокишечные, при этом, 9 пациентов имели CDAI>150 (медиана 222), что подтверждает мнение, что формирование свищей отражает более активную фазу болезни. Шесть пациентов подверглись в последующем хирургическому лечению, в 7 случаях – был начат курс иммуносупрессивной терапии. В этом контексте возникает вопрос, связано ли наличие свища с большей толщиной кишечной стенки и/или иным образом измененной морфологией? В той же серии мы обнаружили, что средняя толщина стенки кишечника у пациентов с образованием свищей была значительно больше, чем в случаях их отсутствия: 8,0 ± 3,0 мм против 4,3 ± 1,2 мм (р<00002).

У 8 из 10 (80,0 %) больных со свищами была обнаружена смазанная структура кишечной стенки, по сравнению с 9 из 54 у пациентов без свищей (17 %, р<0,0002). Признаки трансмуральной воспалительной реакции присутствовали у всех пациентов с образованием свищей. Средняя толщина кишечной стенки у пациентов со свищами была почти в два раза выше, чем у пациентов без них (7,0 ± 2,0 против 4,0 ± 1,0 мм, р<3x10-8). В 42 процентах брыжеечные лимфатические узлы могут быть обнаружены, однако, существенной корреляции активности заболевания с ультразвуковыми/лабораторными исследованиями найдено не было [33].  На приведенных рисунках показано равномерное утолщение стенки кишки (Рис. 2), трансмуральная воспалительная реакция (Рис. 3) и процесс образования свищей. Рисунок 2. Равномерное утолщение стенки кишки. Muc: Слизистая оболочка, SM: подслизистый слой, Мuscularis: Собственно мышечный слой. Просвет кишки также указан. Рисунок 3. Трансмуральная воспалительная реакция (TMR). SM: подслизистый слой, Мusc: собственно мышечный слой. Просвет кишки также указан. Рисунок 4. Трансмуральная воспалительная реакция (TMR) и образование свища. Просвет кишки также указан

 ВНЕКИШЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Ультразвуковое исследование внекишечных проявлений, таких как свободная жидкость и/или мезентериальные лимфатические узлов, также может отразить активность болезни, однако клинические данные, подтверждающие данную точку зрения, недостаточны. В недавнем исследовании, включавшем 100 пациентов, как упоминалось выше, мы нашли свободную жидкость в брюшной полости у 13 % пациентов, однако, значимой корреляции с активностью заболевания и/или лабораторными показателями не было (р=0,236).

Несмотря на то, что увеличение лимфатических узлов является частой УЗ находкой при болезни Крона [37,67,68,101,102], кажется, что ультразвуковая оценка лимфатических узлов в активной фазе заболевания имеет лишь ограниченную ценность, а клинические последствия нуждаются в дальнейшем прояснении. Очень ранним проявлением болезни Крона у детей может быть мезентериальная лимфаденопатия с утолщением кишечной стенки или без него [33]. При этом, другие острые и хронические кишечные заболевания должны быть исключены путем соответствующего серологического теста и анализа кала.

 Таким образом, УЗИ в настоящее время воспринимается как клинически важный инструмент первой линии в обследовании пациентов с болезнью Крона. Независимо от клинических проявлений, УЗИ может оценить активность заболевания, степень и наличие осложнений. Данное обстоятельство помогает определять тактику лечения [33,37,67]. 

Цветное допплеровское картирование 

Кровоснабжение кишечной стенки 

При различных ВЗК, в частности при болезни Крона, изменяется степень васкуляризации кишечника, что было доказано более 10 лет назад.

С помощью специальных методов ультразвукового исследования может быть произведена качественная оценка перфузии и других параметров потока [14-17,19,21,22,25,27,91,103-110]. Ряд авторов описали полезность цветового допплеровского картирования при отдельных желудочно-кишечных патологических состояниях, таких как болезнь Крона [14,17,19,21,25,103,104], целиакия [105] и стеноз брыжеечной артерии [106], однако его точная роль в диагностике и/или мониторинге активности заболевания не установлена. В исследовании двадцати двух пациентов с подтвержденным диагнозом болезни Крона высокая конкордантность между допплерографией в энергетическом режиме (измерение васкуляризации) и степенью локального воспаления, определяющей тяжесть эндоскопической картины, может быть продемонстрирована со значениями от 0,83 до 0,98 [22]. Пилотное проспективное исследование с участием двадцати пациентов, которое продемонстрировало высокую значимую корреляцию между средней плотностью кровеносных сосудов (оцененной с помощью допплерографии) и полуколичественным анализом по шкале Лимберга, показывает потенциальную применимость допплеровского картирования в повседневной клинической практике [33,111].

Васкуляризация кишечной стенки в сочетании с параметрами брыжеечного кровотока

 Новый перспективный подход сочетает исследование брыжеечного кровотока при дуплексном сканировании с оценкой систолических и диастолических пиковых скоростей и индекс резистентности органов-мишеней с оценкой васкуляризации по ЦДК [16,22,27]. Сравнительно недавно разработанные методы, в том числе, использование тканевой гармоники, допплеровское картирование и УЗИ с контрастным усилением, направлены на улучшение чувствительности/точности в связи с различными аспектами заболеваний и потенциальными терапевтическими решениями, но их окончательная клиническая роль должна быть определена более точно [15,45,91,107-110,112,113]. 

Мезентериальный кровоток и прогноз 

Исследования Ludwig и соавт. показывают, что пульсативный индекс, измеренный после приема пищи и натощак, позволяет рассчитать возможность рецидива у пациентов с активной фазой болезни Крона. Позитивные и негативные прогностические факторы колеблются в диапазоне от 0,77 до 0,89 [25,114,115]. 52 пациента были обследованы и проспективно отслежены в течение одного года. Основной вывод состоит в том, что уменьшение пульсативного индекса из верхней брыжеечной артерии в значимой степени было связано с ремиссией болезни Крона, но не при язвенном колите [114]. Это привело авторов к заключению, что повторное ультразвуковое исследование может предсказать ответ на иммуносупрессивную терапию. Однако, ввиду других исследований с противоречивыми выводами [116], необходимы дальнейшие исследования и накопление опыта с большей выборкой пациентов [33]. 

УЗИ с контрастным усилением (УЗИКУ)

Новые методы, такие как допплеровское картирование или введение веществ, повышающих эхогенность (LevovistR или SonoVueR), улучшают чувствительность и точность [15,91,108-110]. Несмотря на то, что методы двухмерной визуализации и методы допплеровского картирования значительно улучшились за последнее десять лет, эффективность этих методов все еще может быть ограничена различными факторами, в частности, артефактами подвижности ткани (перистальтика) и/или трансмуральной перфузией сосудов ниже порога обнаружения [110]. Чтобы обойти эти ограничения, было предложено применять контрастное вещество при низком индексе подвижности [18,23,117-123]. 

Тем не менее, использование контраста при ВЗК в настоящее время не нашло широкого применения и проводится лишь в нескольких специализированных центрах. Применение контрастного вещества в повседневной клинической практике зависит от дальнейшего развития данного направления УЗД и накопленного опыта. Исследования, сравнивающие новые с традиционными подходами, помогут внести ясность в эти вопросы. В небольшом пилотном исследовании пятнадцати пациентов с болезнью Крона с поражением подвздошной кишки сравнивалось традиционное допплеровское картирование с допплеровским картированием с контрастным усилением (с учетом клинической активности заболевания и результатов лабораторных исследований). Результаты оказались многообещающими, так как оценка перфузии проводилась в месте максимальной толщины стенки кишечника. 

По данному параметру, как было доказано, УЗИ с контрастным усилением (УЗИКУ) превосходит обычные методы [117-120]. В другом исследовании 104 пациента с болезнью Крона были проспективно обследованы с помощью УЗИ с контрастным усилением, соответственно индексу активности заболевания [122]. Было установлено, что рисунок контрастного усиления и уровень распределения в толще кишечной стенки имели положительную прогностическую ценность в различении обострения и ремиссии заболевания в 63,0 % и 58,6 %, соответственно [122]. На основании этого предполагается, что УЗИ с контрастным усилением позволит более точно охарактеризовать толщину стенки кишечника, за счет возможности дифференцирования фиброза от отека. В зависимости от наличия и распределения кровеносных сосудов внутри кишечной стенки, особенно в подслизистом слое и/или сосудов, питающих всю толщину кишечной стенки, также может быть произведена оценка степени воспаления (Рис.5) [112] . Рисунок 5. УЗИ с контрастным усилением илеоцекальной области. Кишечная стенка и брыжеечные сосуды указаны [хх] 

Перифокальное воспаление также может быть исследовано более подробно [112], однако данное утверждение должно быть подтверждено в ближайшем будущем. Некоторые авторы утверждают, что УЗИ с контрастным усилением также может предоставить прогностические данные, касающиеся рецидива и/или ответа на терапию. 

В исследовании двадцати пациентов УЗИ с контрастным усилением было установлено, что оно может быть эффективным в анализе результатов лечения инфликсимабом [119]. Кроме того, есть мнение, что с помощью данной техники может быть решен вопрос о хирургической или консервативной тактике лечения определенных пациентов [123,124]. Несмотря на многообещающие результаты, необходимо провести большую работу, прежде чем УЗИ с контрастным усилением будет клинически значимым инструментом в принятии подобных решений [122,125]. 

Дифференциальная диагностика воспалительных и фиброзных изменений стенки кишки 

У пациентов с болезнью Крона анализ степени васкуляризации кишечника может облегчить дифференциальную диагностику между воспалительными или фиброзными изменениями, однако данные результаты противоречивы и обсуждаемы [110,111]. Необходимо принимать во внимание, что фиброзные изменения наблюдаются, в основном, в сегментах с толщиной стенки <20-30 мм, тогда как воспалительные изменения в сегментах с утолщениями стенки >30 мм, что является важным критерием для дифференциальной диагностики воспалительных и фиброзных изменений. 

Недавно было обследовано 200 пациентов с болезнью Крона. При адекватной визуализации стенки кишечника [Siemens Elegra advanced, 7 МГц] гиперваскуляризация была обнаружена у 180 пациентов [112]. У 15 пациентов гиперваскуляризация не могла быть отображена из-за пониженной чувствительности пациентов с индексом массы тела >30 (n=14), глубиной проникновения >40 мм (n=14) и, следовательно, недостаточной визуализацией и нечувствительностью метода. У трех пациентов утолщенный сегмент кишечной стенки был <20 мм и гиперваскуляризация наблюдалась при фиброзных изменениях стенки кишки. У оставшихся двух пациентов была обнаружена гиповаскуляризация. Был сделан вывод, что у пациентов с болезнью Крона и утолщенной стенкой кишечника с длиной пораженного сегмента более 3 см практически всегда возможно отобразить участок с гиперваскуляризацией. Отсутствие гиперваскуляризации может быть связано с нечувствительностью оборудования, неадекватным выбором параметров допплеровского картирования и глубиной проникновения >40 мм с потерей чувствительности. В некоторых случаях может быть полезным УЗИ с контрастным усилением при использовании трансдукторов 2-5 МГц, поскольку зависимость от глубины проникновения там ниже, чем при ЦДК. Проспективный анализ кривых интенсивности использования УЗИ с контрастным усилением, в сравнении с только допплеровским картированием, может показать его перспективность [33,112]. 

Эластография

Применение эластографии недавно описано у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника [126-128], но полноценных исследований до сих пор не проводилось. Новый неинвазивный метод УЗ визуализации механических характеристик тканей – эластография – основан на измерении эластичности тканей. Эластография изучает жесткость ткани и на основе показателей эластичности позволяет сформулировать диагноз согласно патологическим изменениям. Воспаление и опухолевая инфильтрация приводят к изменениям нормальной структуры ткани, вызывая уплотнение ткани и изменение ее упругости [129]. 

С момента опубликования результатов первых исследований применения эластографии на животных [130], область ее применения в медицинской диагностике и мониторинге лечения неуклонно расширяется. Опубликованные в последние годы данные показывают, что сдвиг модулей упругости тканей – один из самых распространенных физических параметров, весьма чувствительный к структурным изменениям тканей, сопровождающих физиологические и патологические процессы. Большинство новых методик эластографии по-прежнему остаются на начальных стадиях исследования, но некоторые получают распространение в клинической практике [131]. 

Учитывая растущий общий интерес, количество имеющихся методов и уровень научных данных в этой области, в 2011 году EFSUMB разработала ряд рекомендаций для использования эластографии. Первая редакция руководства EFSUMB по клиническому использованию ультразвуковой эластографии была опубликована в 2013 году, и содержала, в том числе, рекомендации для ЖКТ, относительно патологии и подвижности стенки кишечника. 

Также были указаны практическое применение, ограничения метода и рекомендуемые настройки [10,11]. Жесткость стенки как желудочно-кишечного тракта в целом, так и отдельных слоев стенки кишки, может быть оценена путем оказания давления на ткань датчиком. Это позволяет с помощью эластографии охарактеризовать пораженную стенку кишечника и, возможно, дифференцировать активную фазу воспаления от фиброзного стеноза. Для исследования желудочно-кишечного тракта, в качестве силы возбуждения может быть использовано внутрипросветное давление [132]. 

Специальная настройка, Strain Rate Imaging (SRI), может быть полезна для оценки сократимости стенок желудочно-кишечного тракта [11,133]. Одной из основных целей диагностики патологии в стенке ЖКТ, как и во многих других органах, является дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачественных образований, таких как аденом, миом, язв или воспалительных изменений [42]. 

При болезни Крона главная проблема состоит в дифференциации стеноза, вызванного воспалением и фиброзом, так как последний требует хирургического вмешательства, а воспалительные стриктуры – консервативного лечения. Эластография помогает различить эти два состояния, так как фиброзный стеноз проявляется повышенной жесткостью, а воспалительный стеноз мягкостью кишечной стенки [134]. Кроме того, пациенты с обострением болезни Крона имеют более высокое соотношение деформации между воспаленными и не измененными областями, чем пациенты в стадии ремиссии [135], и чем пациенты с активным язвенным колитом. То есть острые воспалительные поражения характеризуются относительно мягкими тканями, а хронические поражения – повышенной жесткостью [136]. 

Так как чрескожный доступ может быть ограничен, в большинстве исследований использовался эндоскопический метод. Gilja и соавт. фокусируются на возможных показаниях к эластографии в оценке заболеваний кишечника. На основании анализа жесткости стенки кишечника могут быть дифференцированы острые и хронические воспаления, что имеет важное значение, когда речь идет о терапевтической стратегии [137]. В исследовании воспалительных заболеваний кишечника данные эластографии достоверно коррелировали с эндоскопическими данными [138]. 

В исследовании, проведенном Havre и опубликованном online в 2012 году, соноэластография с измерениями коэффициента деформации и визуальной оценкой различий деформации не смогла отличить стенотические поражения болезни Крона (фиброз при хроническом воспалении) от аденокарциномы в резецированных образцах кишечника. Таким образом, повышенная жесткость тканей встречалась в случае аденокарциномы и при болезни Крона, вне зависимости как от активности болезни Крона, так и стадии аденокарциномы [139]. Для того, чтобы оценить полезность метода необходимы исследования, проведенные in vivo.

Метод оценки относительной деформации слоев мышечной стенки желудка позволяет весьма детально отобразить распределение деформации [133,140]. Учитывая вышеуказанные результаты, ожидаются дальнейшие исследования других сегментов ЖКТ. Эндоскопическая ультразвуковая (EUS) эластография также была предложена в качестве способа визуализации слоев стенок органов желудочно-кишечного тракта (особенно аноректальной области) in vivo [128]. До сих пор роль эластографии не была оценена в отношении диагностики свищей и абсцессов.Любые доступные описания связаны с остротой или хронизацией данных патологических состояний, например, при хронических воспалительных заболеваниях кишечника или спонтанном свище [136]. 

Эластография может сочетаться с другими методами, такими как УЗИ с контрастным усилением, fusion imaging или 3D эластография [137], что позволяет получить дополнительную информацию. 

Ультразвуковая эластография является перспективным клиническим методом, но увеличение жесткости тканей может наблюдаться как при злокачественных, так и доброкачественных новообразованиях. Необходимы дальнейшие исследования деформации при разных поражениях, а также о роли визуализации деформации в оценке моторики ЖКТ in vivo. 

Трансректальное УЗИ (ТРУЗИ), транспромежностное УЗИ 

Транспромежностное (УЗИ тазового дна) УЗИ [39,99,141,142], трансректальное УЗИ и другие аналогичные методы имеют огромное значение, но не вошли в данный обзор литературы. Рисунок 6. Трансректальное УЗИ [143-145]. 

Транссфинктерный свищ с большой долей интерсфинктерного хода свища. EAS – наружный сфинктер заднего прохода . IAS – внутренний анальный сфинктер 

Язвенный колит (ЯК) 

Диагноз язвенного колита обычно основывается на анамнестических данных, типичной эндоскопической картине и гистологическом заключении после исключения инфекционного поражения и бактериологического и микроскопического исследования кала [5,62]. Так как определение тактики лечения зависит от степени тяжести болезни, целесообразно проводить полную диагностику, начиная сразу с первичного обращения. Это может быть достигнуто путем объединения гибкой сигмоскопии и УЗИ, когда полная колоноскопия невозможна и/или противопоказана. Ранний УЗ признак активного язвенного колита – утолщение слизистого гипоэхогенного слоя, соответствующий эндоскопическим результатам – отеку слизистой с петехиями, наличию экссудата и хрупкостью ткани. Более тяжелые случаи могут быть связаны с трансмуральным утолщением стенки кишечника. У пациентов с молниеносным течением заболевания можно также выявить трансмуральное воспаление, аналогичное таковому при болезни Крона [58,71,81]. Однако, следует отметить, что все ультразвуковые данные не являются специфичными и могут наблюдаться также в ряде других патологических состояниях толстой кишки из-за инфекций и/или лекарственных средств [43,146,147]. Как следствие, роль ультразвукового исследования при язвенном колите менее ясна, чем при болезни Крона, но оно также входит в список рекомендуемых исследований [33].

 Авторы соответствующих исследований внесли свой вклад в германские рекомендации [62].

 В целях уточнения роли УЗИ в диагностике язвенного колита в серии из тридцати шести пациентов мы оценили следующие ультразвуковые характеристики: толщина кишечной стенки, равномерность толщины, утолщение слизистой/подслизистой оболочки, трансмуральная воспалительная реакция и внекишечные проявления (>2 лимфатических узлов) аналогичным, как при болезни Крона, образом [37]. Активность заболевания оценивали по индексу активности язвенного колита (CAI) – численным индексом, указывающим при >4 баллов на активную фазу болезни, и неактивную фазу заболевания – при <4 баллов. При комплексной оценке значимой корреляции/ассоциации между любой из этих ультразвуковых характеристик и клиническими проявлениями заболевания и/или лабораторными показателями не было (Табл. 6).  Таблица 6. УЗ морфологические показатели и клиническая активность у пациентов с язвенным колитом (n = 36) [33]

 n.s. – не статистически достоверно. CAI : индекс активности язвенного колита; подробнее см. текст. Толщина стенки, симметричное утолщение слизистой оболочки, утолщение слизистой/подслизистой оболочки, трансмуральной реакции и поражение лимфатических узлов были оценены таким же образом, как при болезни Крона

 На основании наших результатов и литературных данных [58,71,81], мы пришли к выводу, что ультразвуковое исследование играет меньшую роль в диагностике язвенного колита, чем при болезни Крона, но оправдано при оценке степени заболевания для принятия тактики лечения.

УЗИ в сравнении с другими методами диагностики ВЗК 

Несмотря на широкое использование УЗИ в ведении пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, в частности болезни Крона, УЗИ приходится конкурировать с другими методами, в первую очередь, магнитно-резонансной томографией (МРТ) [32]. В серии исследований сравнились МРТ и компьютерная томография (КТ) с УЗИ или другими методами у пациентов с болезнью Крона с особым акцентом на наличие осложнений, таких как свищи и абсцессы [24,26,69,148-157]. Так как КТ связана со значительной дозой радиационного облучения, особенно при необходимости повторных исследований, этот метод является менее предпочтительным, особенно у молодых людей.

 Недавний метаанализ сравнения УЗИ, МРТ, КТ, сцинтиграфии и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) по отношению к чувствительности и специфичности не обнаружили существенных различий в диагностической точности среди этих методов, но авторы пришли к выводу, что неионизирующие методы предпочтительнее [157].

 Попытки количественно оценить воспаление стенки кишечника были сделаны с введением парамагнитного контрастного вещества с высокой чувствительностью и специфичностью в отношении вовлеченных сегментов кишечника [24], однако, прямое сравнение с УЗИ с контрастным усилением до сих пор не проведено [9]. В результате, согласно современным представлениям о сравнении УЗИ с МРТ – каждый метод имеет свои преимущества и недостатки и одним из основных факторов также может быть соответствующий опыт каждой конкретной клиники с применением того или иного метода диагностики. В то время как применение УЗИ в оценке кишечной патологии представляется более предпочтительным, особенно в аспекте низкой стоимости и воспроизводимости, МРТ может быть предпочтительным в случаях с внекишечным поражением, в особенности, когда нет прямого доступа для УЗИ, например, при поражении нижних тазовых областей [151] и/или костей [152]. 

Недостатками МРТ являются его восприимчивость к воздушным и перистальтическим артефактам, длительному времени исследования и высокая стоимость. Основным недостатком УЗИ является его высокая зависимость от специалиста, проводящего исследования [33]. Интервенционные методы ультразвуковой диагностики были недавно проанализированы [158-160].

 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 

УЗИ полезно для обнаружения воспалительных заболеваний кишечника (первичный диагноз).

Может быть произведена оценка толщины стенки кишечника и окружающих структур, включая околокишечную воспалительную реакцию, степень и локализация пораженных сегментов кишечника. Обнаружение внепросветных осложнений, таких как свищ, абсцессы, карциномы и кишечная непроходимость также возможно. УЗИ помогает координировать терапевтическую стратегию и осуществлять мониторинг течения заболевания у отдельных пациентов, что доказано в литературе.

При язвенном колите сонографически можно оценить степень заболевания, что также может направить лечебную тактику. 

  Источник: Журнал «Колопроктология»  

Christoph F. Dietrich,1 Liliana Chiorean,2 Xin-Wu Cui,1 Dagmar Schreiber-Dietrich, 1 Barbara Braden3 (Перевод с английского: Хомяков Е.А.4) 

1 Medical and Imaging Department, Caritas – Krankenhaus, Uhlandstr. 7, D-97980 Bad Mergentheim, Germany 

2 Department of Radiology and Computed Tomography, “Octavian Fodor” Institute of Gastroenterology and Hepatology, Cluj-Napoca, Romania 

3 Barbara Braden, Translational Gastroenterology Unit, Oxford University Hospitals, Headley Way, OX3 9DU Oxford, UK