Гастроэнтеролог высшей категории 
Ларюшкина Елена Дмитриевна — ассистент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи
ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России.
Ховасова Наталья Олеговна — к. м. н., доцент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи
ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» Минздрава России.
В амбулаторной практике врача-терапевта железодефицитная анемия (ЖДА) является одним из наиболее часто встречающихся хронических заболеваний, наряду с сосудистой патологией, болезнями органов дыхания и пищеварения. Данные официальной статистики ВОЗ свидетельствуют о широкой распространенности ЖДА и латентного дефицита железа (ЛДЖ) (1,8 млрд и 3,6 млрд человек соответственно) [8].
Диагностика железодефицитной анемии и латентного дефицита железа
Как правило, сложностей при диагностике ЖДА не возникает, так как уменьшение запасов железа в организме сопровождается яркой клинической картиной, включающей анемические признаки (высокую утомляемость, головокружение, одышку, бледность, тахикардию, функциональный систолический шум) и сидеропенические симптомы: извращение вкусов (pica chlorotica) и восприятия запахов, мышечную слабость, сухость кожи, ангулярный стоматит, атрофические изменения слизистой оболочки пищевода (сидеропеническую дисфагию) желудка и кишечника (атрофический гастрит, энтерит).
Лабораторная диагностика ЖДА производится в несколько этапов. При рутинном исследовании в общем анализе крови видны снижение уровня гемоглобина (< 130 г/л у мужчин, < 120 г/л у женщин), уменьшение показателей среднего объема эритроцитов (MCV) < 80 фл, MCH < 24 пг, MCHC < 30 г/дл. В мазке крови обнаруживают микро-, анизо- и пойкилоцитоз.
Следующим обязательным этапом в диагностике ЖДА является определение показателей обмена железа. При этом необходимо помнить о том, что ни один из них не может служить критерием диагностики ЖДА [1]. Все показатели обмена железа оцениваются в совокупности. Так, уровень сывороточного железа варьирует в зависимости от времени суток. Референсные значения сывороточного железа составляют 11,0–28,0 мкмоль/л у мужчин и 8,0–26,0 мкмоль/л у женщин. Но только на концентрацию сывороточного железа не стоит полагаться, так как этот показатель может быть снижен и при анемии хронических заболеваний (АХЗ), с которой чаще всего приходится разграничивать ЖДА.
Более надежными критериями служат уровень транспортного белка железа трансферрина (в норме содержание трансферрина составляет 2,1–3,6 г/л у мужчин и 2,5–3,8 г/л у женщин) и насыщение его железом (< 16% — критерий ЖДА).
Наконец, объем запаса железа отражает содержание ферритина (норма для мужчин — 20–250 мкг/л, для женщин — 10–120 мкг/л). Его снижение свидетельствует о наличии ЖДА или ЛДЖ, тогда как повышение не всегда отражает истинный объем запаса железа, поскольку ферритин является белком острой фазы и его уровень повышается при воспалительных и онкологических заболеваниях.
При дифференциальной диагностике между ЖДА и АХЗ достаточно чувствительным критерием является уровень растворимых рецепторов трансферрина (sTfR).
Эти белки расположены на поверхности клетки и помогают железу проникнуть в нее. Таким образом, при истинном железодефиците концентрация sTfR повышается, а при АХЗ — снижается или остается в норме (табл. 1).
Таблица 1. Показатели обмена железа при различных видах анемии
Кроме того, необходимо помнить, что ЖДА — финал выраженного железодефицита, при котором снижается эритропоэз и, как следствие, уменьшается содержание гемоглобина.
Как правило, развитию ЖДА предшествует ЛДЖ, также имеющий диагностические критерии и нуждающийся в коррекции (табл. 2).
Таблица 2. Критерии наличия латентного дефицита железа
Причины железодефицитной анемии
Наиболее трудная задача, стоящая перед терапевтом, — выявление причины ЖДА. Как известно, железоде-__либо снижения поступления микроэлемента. По степени значимости причины ЖДА можно расположить в следующем порядке: хроническая кровопотеря, нарушение всасывания железа, повышенное и конкурентное потребление железа, недостаток его в пище. В каждой клинической ситуации диагностическая концепция будет зависеть от пола, возраста, жалоб и анамнеза пациента. Так, у молодых женщин наиболее частой причиной железодефицита являются менометроррагии, что определяет в первую очередь обследование у гинеколога, а при беременности физиологически обусловлено возрастание потребности в железе. Однако в трети случаев причина ЖДА остается неустановленной, чаще всего недооценивают изменения в ЖКТ при отсутствии другой явной причины ЖДА.
Патология ЖКТ сопровождается ЖДА при кровопотерях, как явных (мелена, кровавая рвота, кровотечения из прямой кишки), так и скрытых, а также при нарушении всасывания железа. Среди заболеваний, вызывающих желудочно-кишечные кровотечения разной интенсивности, необходимо выделить наиболее распространенные и значимые: опухоли толстой кишки, желудка, пищевода, тонкой кишки; язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, НПВП-гастропатию и воспалительные заболевания кишечника.
Так, у мужчин, а также у женщин в постменопаузе с ЖДА риск возникновения злокачественного новообразования ЖКТ равен 31,95%, а при ЛДЖ — 5,95% в течение 2 лет наблюдения [4].
Нарушение всасывания железа может иметь место при целиакии, атрофическом гастрите, воспалительных заболеваниях кишечника, а также после резекции желудка или кишечника.
Упрощенный алгоритм обследования пациентов с ЖДА в зависимости от пола и возраста изображен на рисунке 1.
Рис. 1. Алгоритм обследования пациентов с железодефицитной анемией (ЖДА) в зависимости от пола и возраста
Необходимо подчеркнуть, что выполнение колоно- и гастроскопии позволяет обнаружить причину анемии более чем у половины пациентов мужского пола и у женщин после наступления менопаузы [2].
Если результаты данных исследований не выявляют причину ЖДА, то целесообразны назначение препаратов железа и наблюдение. При отсутствии ответа на лечение нужно повторить гастро- и колоноскопию. В тех случаях, когда повторные эндоскопические исследования не показывают значимой патологии, необходимо обследовать тонкую кишку. При этом капсульная эндоскопия имеет явные преимущества перед энтероскопией. Наиболее частые находки при ЖДА — ангиодисплазии тонкой кишки и болезнь Крона [2]. В 50% случаев выявляется НПВП-энтеропатия [3]. Кроме того, нельзя не учитывать возможность поражения нижних отделов ЖКТ при использовании НПВП [6]. Таким образом, при отсутствии других явных причин ЖДА обследование ЖКТ является обязательным у пациентов мужского пола и у женщин после наступления менопаузы, так как в половине случаев ЖДА бывает обусловлена патологией ЖКТ.
Терапия железодефицитной анемии и латентного дефицита железа
Наряду с поиском причин ЖДА и ЛДЖ патогенетически обусловлено назначение препаратов железа, которые способствуют не только восстановлению уровня гемоглобина, но и пополнению запасов депо железа. Доказано, что применение парентерального железа имеет преимущества при нарушении всасывания, обострении язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, а также при необходимости быстрого насыщения железом у больных с планируемым оперативным вмешательством. В остальных случаях предпочтительно назначение перорального железа.
Все препараты железа подразделяются на двух- и трехвалентные. У каждой группы имеются определенные клинические ниши. Как известно, препараты двухвалентного железа существуют в виде солей, хорошо всасываются в ЖКТ и быстрее повышают уровень гемоглобина. Однако применение препаратов этой группы ограничено частым возникновением побочных эффектов в виде диспепсических явлений, металлического привкуса во рту, окрашивания эмали зубов. Кроме того, двухвалентное железо, чтобы соединиться с трансферрином, должно окислиться до трехвалентного, что сопровождается оксидативным стрессом, выработкой свободных радикалов с развитием повреждающего действия и ускорением атерогенеза, а это крайне вредно, особенно пациентам с кардиоваскулярными заболеваниями.
Препараты трехвалентного железа являются макромолекулами, в которых атом железа находится в связи с белком или полисахаридом. У лекарственных средств этой группы статистически значимо меньше побочных эффектов, так как благодаря такой оболочке менее выраженно раздражающее действие на слизистую оболочку верхних отделов ЖКТ, нет взаимодействия с другими лекарственными препаратами и пищей, а также отсутствуют вероятность передозировки железа и оксидативный стресс.
Один из представителей данной группы — железа (III) гидроксид полимальтозат (Мальтофер®), структурно напоминающий белок ферритин. Его полимальтозная оболочка позволяет комплексу растворяться в широком диапазоне pH, что является необходимым условием для терапевтического действия препарата. Множество клинических исследований показали эффективность препарата Мальтофер®, сравнимую с таковой у препаратов двухвалентного железа, но значительно более высокую, чем у них, безопасность (рис. 2, 3).
Рис. 2. Сравнение эффективности Мальтофера® и сульфата железа [5].
Примечание. Средний уровень гемоглобина (Hb) был статистически значимо выше исходного после 9 недель лечения обоими препаратами (p < 0,05)
Рис. 3. Сравнение безопасности Мальтофера® и сульфата железа [7].
Примечание. Знаком (*) отмечены статистически значимые различия между группами: (*) — р < 0,001; (**) — р < 0,005
Кроме того, имеющееся разнообразие лекарственных форм препарата Мальтофер®, а также возможность приема один раз в сутки без привязки к приему пищи обеспечивают высокую комплаентность при лечении ЖДА, а также преемственность между стационарным и амбулаторным этапами лечения.
Заключение
Необходимо помнить, что при нормализации показателей гемоглобина прием препарата не заканчивается, а продолжается в среднем в течение 3–6 месяцев в половинной дозе. Отмена препарата становится возможной при нормализации показателей общего анализа крови, а также всех показателей обмена железа при условии устранения причины железодефицитной анемии. Если эту причину устранить невозможно, то прием препарата железа должен осуществляться курсами длительно, возможно, всю жизнь.
Литература
- Струтынский А. В. Железодефицитные анемии в практике врача-терапевта: диагностика и лечение // Фарматека. 2012. № 13. URL: http://www.pharmateca.ru/ru/archive/article/8535 (дата обращения — 15.01.2015).
- Castells A., Marzo M., Bellas B., Amador F. J. et al. Clinical guidelines for the prevention of colorectal cancer // Gastroenterol. 2004. Vol. 27. N 10. P. 573–634.
- Graham D. Y., Opekun A. R., Willingham F. F., Qureshi W. A. Visible small-intestinal mucosal injury in chronic NSAID users // Clin. Hepatol. 2005. Vol. 3. N 1. P. 55–59.
- Ioannou G. N., Rockey D. C., Bryson C. L., Weiss N. S. Iron deficiency and gastrointestinal malignancy: a populationbased cohort study // Am. J. Med. 2002. 113. N 4. P. 276–280.
- Langstaff R. J., Geisser P., Heil W. G., Browdler J. M. Treatment of iron-deficiency anaemia: a lower incidence of adverse effects with Ferrum Hausmann than ferrous sulphate // Br. J. Clin. Research. 1993. Vol. 4. P. 191–198.
- Maiden L. Capsule endoscopic diagnosis of nonsteroidalantiinflammatory drug-induced enteropathy // J. Gastroenterol. 2009. Vol. 44. Suppl. 19. P. S64–71.
- Toblli J. E., Brignoli R. Iron(III)-hydroxide polymaltose complex in iron deficiency anemia: review and meta-analysis // Arzneimittelforschung. Vol. 57. N 6A. P. 431–438.
- WHO/NHD. Iron Deficiency Anaemia. Assessment, Prevention and Control: A guide for programme managers, 2001. URL: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/66914/1/WHO_NHD_01.3.pdf?ua=1 (дата обращения — 15.01.2015).