|
УДК 616.33-006.6-036.3
В.А.Васильев
Украинский НИИ морской медицины, 411 центральный военный клинический
госпиталь, Одесса
К настоящему времени расшифрованы и уточнены стадии морфогенеза злокачественных опухолей, среди которых выделяют стадии: предопухоли (гиперплазии и предопухолевой дисплазии), неинвазивной опухоли (рак на месте), инвазивного роста опухоли и метастазирования. Под предраковой патологией желудка понимают врожденные или диспластические изменения, на основе которых возможно возникновение опухоли , развитию которой способствуют: а) повреждающие факторы внешней среды (табакокурение; нерациональное питание), б) генетических нарушених (рак желудка обусловлен мутацией генов р53, АРС и К-гas), в) пилорические хеликобактерии (НР): позитивные штаммы приводят к метаплазии, дисплазии и раку желудка в 1% случаев.
К осложнениям хронического гастрита (ХГ), на фоне которого чаще развивается предраковая патология желудка, относят железистую атрофию, кишечную или пилорическую метаплазию, дисплазию, неоплазию слизистой оболочки желудка (СОЖ). С абсолютным риском развития рака, составляющим 70-90%, относят дисплазию желудка, аденоматозные полипы желудка, 20-70% - инфекцию НР, атрофический хронический пангастрит, кишечную метаплазию СОЖ, 10-20% - резецированный желудок (Бильрот 11), аутоиммунный атрофический гастрит, менее 5% - гиперпластические полипы и добракачественную язву желудка [1]. Продолжается поиск оптимальных решений, что касается не только диагностики, профилактики, но и лечения предраковых изменений ( метаплазия, дисплазия). Так, курсовое применение у больных с атрофическим ХГ гипербарической оксигенации и цитохрома С [2] оказывало не только кислотопродуцирующий эффект (р< 0,05), но и способствовало обратному развититю у части лиц метаплазии. Эффективным оказалось использование по завершению эрадикации НР желудка у больных с ХГ (ХГД) со сниженной кислотообразующей функцией желудка метаболической терапии, включающей эуфиллин, глюконат кальция, панангин, цитохром С, актиферрин [3 ], что проявлялолсь не только кислотопродуцирующим эффектом (р< 0,05), но и обратным развитием у части лиц в течение 1-4 лет метаплазии , дисплазии. Дискутируется положение об использования методики эндоскопического удаления эпителиальной дисплазии СОЖ различной степени выраженности, что требует дальнейшего изучения. Продолжает оставаться нерешенной тактика динамического наблюдения и лечения больных с полипозом желудка.
Заслуживают внимания еще нерешенные вопросы , касающиеся диагностики редко встречаемых опухолей желудка [4], в частности, неэпителиальных добракачественных подслизистых опухолей (ПО), расположенных под СОЖ, целесообразности и необходимости их эндоскопического удаления, реабилитации больных после оперативных вмешательств.
Таким образом, имеющиеся в настоящее времени сведения о предраковой патологии желудка, в частности дисплазии , полипах, ПО, нуждаются в осмыслении и уточнении, дальнейшем изучении с внедрением в гастроэнтерологическую практику эффективных методов и способов их диагностики, лечения, реабилитации и профилактики.
Цель – исследовать возможности диагностики предраковой патологии желудка: дисплазии, полипов, ПО, инфекции НР и лечения с использованием медикаментозной терапии и способов эндоскопического их удаления, уточнить меры профилактики рака желудка.
Материал и методы. Подвергнуты изучению и анализу данные исследования 23283 фиброэзофагогастродуоденоскопий (проведено 13318 первичных эндоскопий), выполненных в период с 1998 по 2003 гг у лиц в возрасте от 18 до 72 лет (мужчин-18450 ), обратившихся с жалобами (боли в эпигастрии, изжога, отрыжка, тошнота) или ранее обращавшиеся к терапевту (гастроэнтерологу) или (и) хирургу с вышеперечисленными жалобами, но никогда ранее не обращавшиеся с подобными жалобами к детскому врачу. Среди обследованных были лица морского транспорта, водители транспортных средств, военнослужащие, спортсмены, временно не работающие с давностью заболевания от нескольких дней до 27 лет.
Помимо тщательного сбора анамнестических сведений, проводились: фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС, японским аппаратом фирмы “Олимпус” ) с биопсией ( прицельной, множественной) СОЖ, гистологическое изучение биопсийного материала (СОЖ, подслизистой опухолевидной ткани желудка, полипа желудка, язвы желудка), обнаружение НР в мазках-отпечатках СОЖ и (или) гистологических срезах СОЖ; общеклинические и биохимические анализы крови, анализы мочи, анализы кала (на яйца глистов и простейшие, скрытую кровь), рентгеноскопия желудка, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, ЭКГ.
Для интерпритации данных исследования применялись классификации ХГ (Сидней-Хьюстенская) и дисплазии ( низкой, умеренной, высокой степени) желудка (1998, Падуе), Международная (Венская) классификация эпителиальных неоплазий пищеварительного тракта (R.J. Schlemper и соавт.,2000).
Полученные результаты. По данным исследования пациентов (13318 человек), включающего ФГДС, микроскопию и (или) гистологическое изучение прицельно полученного биопсийного материала были выявлены: дисплазия эпителия СОЖ - у 26 (0,2 %), полипы желудка – у 702 (5,3 %), ПО (1 тип- у 10, 11тип – у 9, 111 тип – у 7, 1У тип – у 3 ) - у 29 больных ( 0,3 %), хронические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки: ХГ, хронический гастродуоденит (ХГД), язвенная болезнь желудка (ЯБЖ), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) - у 10200 ( 76,6%) человек. Наличие НР в СОЖ выявлено у 129 (82,2 %) из 157 больных ( с дисплазией, полипозом желудка, подслизистыми опухолями) и у 57 (70,0%) из 82 человек (с ХГ, ХГД) обнаружен рак желудка По данным эндоскопии СОЖ, проведенной у 12910 человек, был однаружен рак желудка с морфологическим. подтверждением биопсийного материала у 132 (1,1%) человек, в том числе, 1-11 стадии - у 29 (22 %) человек, среди которых диатермокоагуляция выполнена после взятия биоптатов СОЖ у 84 человек. Из числа лиц со злокачествеными новообразованиями желудка (60 больных) выявили НР в СОЖ у 58 (96,6 %) человек.
Были условно составлены несколько групп больных. У лиц первой группы (16 человек с эпителиальной дисплазией желудка) проводено эндоскопическое удаление эпителиальной дисплазии СОЖ ( путем прицельного забора щипцами множественных биопсий при повторной эндоскопии или при выполнении стандартной петлевой эксцизии пораженных участков). Диатермокоагуляция выполнена в одном случае.
У пациентов второй группы (611 человек с полипом или множественными полипами желудка) выполнялась методика стандартной петлевой эксцизии (при эндоскопии), а диатермокоагуляция - в трех случаях.
У лиц третьей группы (19 больных с подслизистой добракачественной опухолью желудка) выполнено удаление опухоли при эндоскопии: электроэксцизией диатермической петлей по типу обычной полипэктомии - у 3 человек или иссечение (вылущивание) опухоли с предварительной гидропрепаровкой и рассечением слизистой оболочки - у 16 человек. Осложнений, связанных с эндоскопическим удалением ПО, не было. Контрольные эндоскопические исследования у больных после операции проводились на 7 и 14 сутки. Размеры удаленных опухолей желудка сотавляли от 1,5 до 6,5 см. У двоих больных с лейомиомой желудка 1-11 типов были удалены в два этапа с интервалом в двое суток, у остальных пациентов удалось выполнить удаление ПО при эндоскопии одномоментно; у 7 больных ПО сочеталась с аденоматозным поражением. По данным гистологического изучения удаленных опухолей желудка у 19 человек обнаружены: лейомиома у 14, фиброма – у одного, липома – у 3, гломусная опухоль желудка (Барре-Массона) – у одного человека. В послеоперационном периоде проводилось лечение, включающее соблюдение диеты-0, использование (при показаниях) гемостатиков, париета (или) нексиума внутрь по 40-60 мг/сут в течение 5-7 дней, а затем по 20-40 мг/сут в течен6ие 10-15 дней.
Динамическому наблюдению (в течение 2 - 3 лет) подверглось 10 человек с эпителиальной дисплазией желудка, 86 человек с полипом или множественными полипами желудка, 9 больных с наличием подслизистой добракачественной опухоли желудка. При наблюдении за больными выполнялись повторно ФГДС с прицельной биопсией СОЖ и гистологическое изучение биопсийного материала (СОЖ, полипа желудка, подслизистой опухоли), обнаружение НР в мазках-отпечатках и (или) гистологических срезах СОЖ
Через два года у наблюдаюмого больного с дисплазией (высокой степени) была выявлена аденокарцинома. В течение 2-3 лет наблюдения в двух случаях произошло злокачественное перерождение аденоматозных полипов желудка.
У всех больных, перенесших эндоскопическое удаление ПО пищевода, при контрольных эндоскопических исследованиях через 1-2 года рецидивов заболевания не было отмечено. У 9 наблюдаемых больных через год сохранялись признаки ПО пищевода, но уже с подозрением злокачественного перерождения у двух человек.
Обсуждение и дискуссия. Данные комплексного исследования пациентов, включающего эндоскопию с множественной прицельной биопсией, морфологическим изучением биопсийного материала позволяют выявлять предраковую патологию желудка, в том числе, дисплазию, аденоматозные полипы подслизистые добракачественные опухоли, инфекцию НР (канцероген первого порядка), что позволяет своевременно назначить пациентам лечебные и профилактические меры. Более частое обнаружение в СОЖ НР у лиц с вышеуказанной предраковой патологией желудка (82,0%), в сравнении у больных ХГ и ХГД (70,0%) позволяет нам рекомендовать проводить первым антихеликобактерную терапию. О необходимости эрадикации у лиц с предраковой патологией желудка свидетельствует еще более частое (96,6%) обнаружение НР у больных раком желудка по нашим данным. Оправдано по нашим данным эндоскопическое удаление дисплазии высокой степени желудка, учитывая наши данные динамического наблюдения, риск формирования карциномы желудка без лечения на фоне эпителиальной дисплазии высокой степени в сроки от 3 мес до 2 лет в 50,0-96,0% [5]. При неопределенной дисплазии (неясно, имеются регенераторные изменения или неопластические) целесообразна повторная биопсия . Прицельная биопсия не всегда позволяет решить задачи диагностики и удаления дисплазии, тогда использование методики стандартной петлевой эксцизии или аспирационной методики с использованием дистального колпачка позволит прийти к желаемому результату, что согласуется с мнением ряда авторов [6].
Отствовали последствия у большинства больных после эндоскопической эксцизии полипов (размеры полипов от 1 до 4 см, удалены у 611 из 702 человек) желудка (на фоне показателей гемоглобина крови выше 100 г/л. Своевременное удаление полипов желудка позволяет избежать злокачественного перерождения тканей, в частности, из аденоматозных полипов. Удаление без осложнений 19 ПО, из них - электроэксцизией диатермической петлей по типу обычной полипэктомии у 3 человек, при использовании метода эндоскопического иссечения (вылущивания) опухоли с предварительными гидропрепаровкой и рассечением СОЖ у 16 человек позволило избежать в конечном итоге развития рака желудка.Размеры удаленных опухолей желудка сотавляли от 1,5 до 6,5 см. У двоих больных с лейомиомой желудка 1-11 типов были удалены в два этапа с интервалом в двое суток, у остальных пациентов удалось выполнить удаление ПО при эндоскопии одномоментно; у 7 больных ПО сочеталась с аденоматозным поражением. Осложнений, связанных с эндоскопическим удалением ПО, не было. В послеоперационном периоде проводилось лечение, включающее соблюдение диеты-0, использование гемостатиков (при показаниях), париета (или нексиума)ы внутрь по 40-60 мг/сут.Контрольные эндоскопические исследования у больных после оперативных вмешательств , при отсутствии жалоб, проводились на 7 и 14 сутки. У всех больных при контрольных эндоскопических исследованиях через 1-2 года рецидивов заболевания не было отмечено.
Таким образом, использование эндоскопии с прицельной и множественной биопсией СОЖ с последующим гистологическим изучением биопсийного материала позволяет выявлять предраковые заболевания желудка, в частности, дисплазию, аденоматозные полипы желудка, подслизистые добракачественные опухоли желудка. Следует рекомендовать проводить у этих больных эрадикацию хеликобактерий. Использование методов эндоскопического удаления дисплазии желудка, полипов желудка, а также удаление послизистых опухолей желудка при использовании метода эндоскопического иссечения (вылущивания) опухоли с предварительными гидропрепаровкой и рассечением СОЖ или (реже) электроэксцизией диатермической петлей по типу обычной полипэктомии позволяют предотвратить развитие злокачественных опухолей.
С внедрением в гастроэнтерологическую практику современной эндоскопической аппартуры для выполнения аспирационной методики с использованием дистального колпачка (для получения большого фрагмента ткани к морфологическому исследованию и полного удаления патологического очага СОЖ), рекомендаций согласованной Международной (Венской) классификации эпителиальных неоплазий пищеварительного тракта (по R.J. Schlemper и соавт.,2000), где дисплазия (диагностирует морфолог) определена как неоплазия – опухоль, целесообразно проводить при неопределенной дисплазии повторную биопсию; эндоскопическое удаление или наблюдение (на протяжении года) при низкой степени дисплазии, эндоскопическую или хирургическую (реже) резекцию СОЖ - при дисплазии высокой степени.
С учетом собственных исследований и сведений литературы предлагаем
методы и способы диагностики предраковой патологии желудка: метод объективного исследования больного врачом гастрэнтерологом (терапевтом); сбор анамнестических сведений; кал на скрытую кровь; фиброгастродуоденоскопия с прицельной множественной биопсией (до 2-6 биопсий) слизистой оболочки с участков атрофии или (и) гиперплазии, опухолевидных образований, язвы желудка; РН-метрия (аспирированного желудочного сока, желудка); хромогастроскопия; ультразвуковая эндоскопия; гистологическое изучение биопсийного материала с целью обнаружения дисплазии, метаплазии; цитологический анализ биопсийного материала; обнаружение пилорических хеликобактерий (НР): а) в гистологических срезах СОЖ (препилорического отдела, тела), в том числе для эффективности эрадикации, б) помощью цитологических исследований мазков, в) с помощью уреазного теста, г) с использованием других методов (дыхательный тест, экспресс-диагностика обнаружения антигенов НР в крови, кале и т.д.; метод гистохимического изучения биопсийного материала; метод биохимической генетики среды (ткани) – для определения наследственной предрасположенности; цитогенетический метод для диагностики хромосомных синдромов; другие (современные) методы и способы.
С учетом сведений литературы и собственных данных предлагаем подвергать динамическому наблюдению (с ежегодным обследованием) следующие группы риска по возможности развития рака желудка: больные антральным ХГ, ассоциированным НР, с гипо-и ахлоргидрией, старше 35 лет; больные атрофическим ХГ с явлениями кишечной метаплазии СОЖ; больные атрофическим ХГ с гипо- и ахлоргидрией и явлениями дисплазии (умеренной, низкой степени) СОЖ; больные язвенной болезнью желудка; лица, перенесшие эндоскопическое удаление дисплазии желудка; лица, перенесшие эндоскопическую эксцизию полипов желудка; лица, перенесшие эндоскопическое иссечение (вылущивание) подслизистой добракачественной опухоли желудка или электроэксцизией диатермической петлей по типу обычной полипэктомии; лица, перенесшие резекцию желудка по поводу опухолей, полипов желудка; лица, перенесшие резекцию желудка, ваготомию по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в отдаленном периоде; больные полипозом желудка: а) с гиперпластическими полипами размером до 1,5 см в диаметре, б) с полипами более 1,5 см в диаметре и аденоматозными полипами любых размеров, в) с множественными полипами.
Выводы:
1. Проведение комплексного исследования больных хроническими заболеваниями гастродуоденальной области, включающее гастродуоденоскопию с прицельной и множественной биопсией СОЖ, морфологическое изучение биопсийного материала, позволяет выявлять предраковую патологию желудка, в том числе, дисплазию, хронический атрофический гастрит, аденоматозные полипы, хеликобактерии, подслизистые добракачественные опухоли и внедрять в практику рекомендуемые нами методы и способы диагностики предраковой патологии, а также формировать рекомендуемые нами группы риска по возможности развития рака желудка.
2. Предотвратить развитие рака желудка у больных с предраковой патологией желудка позволяют: проведение эндоскопического удаления эпителиальной дисплазии высокой степени (при низкой степени дисплазии можно наблюдать в течение года с проведением 2-4 эндоскопий), эндоскопической стандартной петлевой эксцизии адемптозных полипов ыжелудка, удаление послизистых добракачественных опухолей желудка при использовании метода эндоскопического иссечения (вылущивания) опухоли с предварительными гидропрепаровкой и рассечением СОЖ или электроэксцизией диатермической петлей по типу обычной полипэктомии, эрадикация хеликобактерий желудка, ежегодное обследование и динамическое наблюдение рекомендуемых нами групп риска.
Ключевые слова: эндоскопия, предраковая патология желудка, дисплазия, полипы, подслизистые опухоли желудка , лечение.
Литература
1. Баранская Е.К.,Ивашкин В.Т. Клинический спектр предраковой патологии желудка.//Росс.
журн.Гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2002.-№3.-С.7-14
2. Васильев В.А / Возможности ранней диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта и использование метаболических средств у лиц летно-подъемного состава. – Одесса.: Полиграфия ОЦНТЭИ, 1997. –183 с.
3. Васильев В.А. О непосредственных и отдаленных результатах использования эрадикационной и метаболической терапии у больных хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки, ассоциированных хеликобактериями.//Вісник морської медицини.-2002.-№1 (17).-С.69-72
4. Нечипай А.М. Фиброгастроскопия в комплексной диагностике предопухолевой патологии, ранней диагностике и профилактике рака желудка: Дис. …д-ра мед.наук.-М.,1992
5. Аруин Л.И. Новая Международная классификация дисплазий слизистой оболочки желудка.//Росс.журн.Гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2002.-№3.-С.15-17
6. Поддубный Б.К.,Кувшинов Ю.П.,Кашин С.В.и др. Современные эндоскопические методики диагностики и лечения предопухолевой патологии и раннего рака желудка.// Росс.журн.Гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2002.-№3.-С.52-56
В.А.Васильев, О.В. Довбенко, В.Н.Мурзин
Возможности диагностики, лечения и профилактики предраковой патологии желудка.
В данном сообщении приводятся сведения о комплексном обследовании 13318 человек в возрасте от 18 до 72 лет, выявлении предраковой патологии желудка и лечении, о динамическом наблюдении и профилактике рака желудка.
|
Гастроэнтеролог высшей категории 