Гастроэнтеролог высшей категории
доктор медицинских наук
Васильев Владимир Александрович

 

   Стресс – клинический адаптационный синдром. Это касается, как  гражданских лиц, так и военнослужащих. У части лиц, находящихся или побывавших  в зоне военных конфликтов или непосредственно в  условиях  боевых действий, высокая вероятность развития эрозий и язв пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Это связано с перенесенными  стрессами: нервные перенапряжения и психоэмоциональные нагрузки  (воздушные тревоги, нарушения сна и другие); огнестрельные и минно-взрывные ранения, черепно-мозговые травмы, ожоги и другие факторы риска.

     Выделяют: 1) острый стресс; 2) хронический стресс (в течение 1-3 мес) на фоне психоэмоционального стресса. 

   Известно, что реализация синдрома «стресс - реакций»  начинается  в гипоталамусе с последующей активизацией системы «гипоталамус – гипофиз - кора надпочечников»,  сопровождается возбуждением  нервной системы. При этом активизация выработки хлористоводородной кислоты  при воздействии  острого  стресса или  повторения  стрессов  обусловлена  стимуляцией передней и задней долей гипоталамуса и повышением тонуса блуждающего нерва.   

   После воздействия стресса происходит  напряжение  неспецифических адаптационных механизмов  организма человека и последствия. При хроническом стрессе на фоне истощения процесса кислотообразования имеют место  формирование гипо-и ахлоргидрии (снижение кислотности), а также  заброс  желчи (рефлюкс  желчных кислот) на слизистую оболочку пищевода и желудка, что усиливает их повреждение (эрозии, язва). 

   При современной боевой травме возрастает вероятность обострения хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и их последствия. Часто встречаются обострение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), хронического гастрита, пептической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), диспепсии.   Это - кислотозависимые заболевания, при которых чаще выявляют эрозивно-язвенные повреждения. Выделяют две главные причины желудочно-кишечных кровотечений:  ишемия слизистой оболочки  желудка и усиление  диффузии водородных ионов.

     Доказанными основными независимыми факторами риска (уровень А) клинически значимых кровотечений являются: острая дыхательная недостаточность, требующая искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и коагулопатия (ДВС-синдром).

   В результате воздействия специфического для личности стресса,  в зависимости от психологических, физиологических и генетических особенностей, могут формироваться функциональные или органические расстройства ( П. И. Сидорова.,2006).

 

   Мой  опыт врача гастроэнтеролога Васильева В.А., что касается  диагностики, лечения и профилактики развития стрессовых эрозий и язв пищевода, желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки приобретен  в условия боевых действий в Афганистане (в госпитале выполнял диагностическую эндоскопию, исследование желудочной секреции, лечение: медикаментозное, эндоскопическое пособие при кровотечении, бариатрическая оксигенация). Было издано мое методическое пособие. 

 

    Из  сведений  литературы и данных собственных исследований  стресс- зависимые повреждения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки выявляются  у 40-50% лиц, побывавших в зоне  военных конфликтов . Так, у  раненых  после боевых операций  выявляли (Васильев В.А. 1986, 2010, 2016 ; Осёдло Г.В., 2015 и другие ) эрозии пищевода (16-32%), острые эрозивно-язвенные повреждения желудка и/или двенадцатиперстной кишки - ДПК (30-80%). По данным тех же авторов, предшествовал психоэмоциональный стресс  (30%) у  больных с ГЭРБ и  ( 70 %) у больных с пептической язвой желудка и у  30 % больных с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР).    Реже выявляют   менее выраженные   повреждения у  лиц вне зоны боевых действий (частые воздушные тревоги, нерегулярное питание, неполноценный сон и т.д.).  Характерно  возникновение эрозивно-язвенных поражений на фоне трофологической недостаточности. 

 

      Относительно часто стрессовые эрозии и язвы протекают в субклинической форме без характерных жалоб (так называемые «немые язвы»), а  в некоторых случаях сопровождаются развитием осложнений в виде острых желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) и перфораций. Ожидать начала заболеваний следует, начиная уже  со вторых-четвертых суток травматической болезни. При этом вероятность обострений тем выше, чем тяжелее повреждения и состояние раненого.

   Из наблюдений (Осёдло Г.В., 2015 ) в течение первых 3-4 недель после боевой психической травмы может развиться острое стрессовое расстройство, а спустя месяц — посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), которое может без адекватного лечения трансформироваться в посттравматическое расстройство личности, которое может сохраняться  у человека до конца жизни. 

 

                                        Работа врача гастроэнтеролога, эндоскописта на практике

1. Диагностика острых стрессовых эрозий и язв пищевода

Жалобы:

- частая изжога, горечь

- дискомфорт по ходу пищевода (во время еды, кофе, горячий чай)

Диагностика. Метод эндоскопии  пищевода

- эрозии или/и язва дистального отдела пищевода

Лечение:диета; антациды; Н2 блокаторы  рецепторов ; ингибиторы протонной помпы

 

2. Диагностика острых стрессовых эрозий и язв желудка и/или двенадцатиперстной кишки (без желудочно-кишечного кровотечения):

Жалобы:

- дискомфорт или боли (не всегда) в подложечной области до или после еды

- изжога, горечь во рту, отрыжка воздухом

- утомляемость 

Метод эндоскопии. При эндоскопии желудка и двенадцатиперстной кишки:

- острые эрозии желудка (в теле и дне желудка в первые дни, а затем во всех отделах; нередко - с геморрагическим компонентом) или /и луковицы двенадцатиперстной кишки

- берутся биоптаты  слизистой оболочки желудка (не менее 5-6 ) для гистологии (морфология, Нр инфекции )

- рН-метрия или титрование  извлеченного желудочного  сока (кислотность; часто показатели подтверждают повышение секреции хлористоводородной кислоты)

Лечение: диета; медикаментозная  терапия: антациды; ингибиторы протонной помпы: омез, пангрол и др.; цитопротекторы: сукральфат (вентер)  1 г. табл, коллоидный висмут субцитрата 120 мг табл (де-нол, гастро-норм, вис-нол), ребамипид (мукоген) 100 мг табл 

     

3. Острые стрессовые эрозии и язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки  (после состоявшегося или продолжающегося  желудочно-кишечного кровотечения):

     Следует помнить, что прогрессирование  «стрессовых»   острых эрозий (поверхностный дефект слизистой оболочки, заживающий без образования рубца),  и/или острой язвы  может привести к кровотечению из сосудов язвы желудка и/или  двенадцатиперстной кишки( образуется рубец обычно после заживления). 

   

    Жалобы:

- отсутствие болей в подложечной области

- изжога, горечь

- рвота «кофейной гущей» и/или дегтеобразный черный стул, что опасно для жизни

    Метод эндоскопии. При эндоскопии желудка и двенадцатиперстной кишки видны:

- острые эрозии (чаще формируются в области дна и тела желудка и  

  реже в луковице двенадцатиперстной кишки)

- признаки желудочно-кишечного кровотечения (кровь, сгустки крови и т.д.)

     Лабораторный метод. Анализы крови: общий, ферритин, железо

     Лечение лиц с острыми язвами или эрозиями (после  состоявшегося   или продолжающегося  желудочно-кишечного  кровотечения):

- диета (голод)

- медикаментозное (ингибиторы протонной помпы внутривенно )

- эндоскопическое пособие с  остановкой кровотечения (при эндоскопии)

- или хирургическое лечение (профузное кровотечение, перфорация язвы, пилоростеноз декомпенсированный, грубая деформация и рубцевание желудка  или двенадцатиперстной кишки, злокачественное перерождение язвы желудка)

- переливание крови, кровезаменителей

 

  4. Хронические эрозии и язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки.

Трансформация  острого процесса в хронический   происходит на фоне усиленной  продукции хлористоводородной кислоты и пепсина желудка, увеличения попадания желчи ( желчных  кислот) на слизистую оболочку, усиления аутоиммунных процессов.  

      Диагностика:

- дискомфорт или болевые (на голодный желудок)  ощущения в подложечной области в течение 2-3-х и более мес.

      При эндоскопии:

- эрозии или язву чаще выявляют в  антральном  отделе желудка

- биопсия слизистой оболочки желудка (не менее 5-6 биоптатов)  и/или двенадцатиперстной кишки для гистологии (морфология, Нр-инфекции желудка) 

     Лечение:

- диета 

- медикаментозная терапия (ингибиторы протонной помпы, репаранты слизистой оболочки)

-антихеликобактерная терапия (при показаниях)

     Профилактика. Профилактика лиц с высоким риском формирования острых и хронических эрозий, язв желудка и двенадцатиперстной кишки включает :

- диета

- блокаторы   Н 2  гистаминовых рецепторов   третьего поколения

- ингибиторы (блокаторы) протонной помпы 

 

     Дополнительная информация

А. При выявлении хеликобактерий желудка назначают дополнительно антихеликобактерную терапию по схеме (антибиотики: амоксициллин 1000 мг, кларитромицин  500 мг или метронидразол 500 мг  или альтернативу: амоксициллин 1000 мг +  левофлоксацин 500 мг

Б. Выделяют и другие факторы, усиливающие вероятность развития симптоматических  «стрессовых» язв желудка и двенадцатиперстной кишки: нарушения режима и характера питания; лекарства (нестероидные противовоспалительные препаратов, гормоны), инфекция , токсические вещества, алкоголь,  табак, болезни: целиакия, сахарный диабет, болезнь Крона ( постлуковичная язва при ЭФГДС), наследственность (генетическая предрасположенность), рак и лимфома желудка,  опухоли толстой кишки, хронические болезни печени, почечная недостаточность,  полицитемия (заболевание крови), инфаркт миокарда, снижение иммунного статуса

В. Воздействие на психоэмоциональную сферу пациента является важной составляющей патогенетической терапии постравматического синдрома (ПТСР ) и кислотозависимых заболеваний (КЗЗ), ассоциированных с выраженными психоформными расстройствами. Желательно  участие  психиатра/психотерапевта (использование сульпирида в дозе 50 — 100 мг/сут и иных фармпрепаратов)

 

Выводы:

 

1. Стресс  способствует нарушению моторики и микроциркуляции, снижению защиты слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки у лиц (военнослужащие, гражданские) непосредственно в  условиях  боевых действий. Часто стресс приводит к повышению секреции хлористоводородной кислоты в желудке, на фоне чего у части лиц  развиваются  острые эрозивно-язвенные повреждения пищевода, желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки. Стресс  приводит к  обострению кислотозависимых  хронических заболеваний (с учетом генетики, конституционных, иммунных и местных изменений  на фоне наличия  хеликобактерий – Нр инфекции  в  желудке).

 

2. Острые эрозивно-язвенные повреждения  возникают в первые 2-5 дней у лиц, побывавших  в зоне военных конфликтов, которые нуждаются в лечении ( у части лиц эрозии могут заживать самостоятельно - без лечения). Лечение  осложненных эрозивно-язвенных повреждений пищевода, желудка и/или двенадцатиперстной кишки в стационаре.  

 

3. Лица с хроническими эрозивно-язвенными повреждениями пищевода, желудка и/или двенадцатиперстной кишки у лиц,  побывавших  в зоне военных конфликтов, нуждаются в стационарном лечении.

 

4. При выявлении инфекции H. Pylori (Нр) у больных со стрессовыми язвами или эрозиями гастродуоденальной зоны необходимо назначение антихеликобактерной терапии. Выполненная эрадикация H. Pylori (Нр) желудка  снижает риск заболевания  кровотечения.

 

5. Целесообразна медикаментозная терапия лечения лиц с нарушенной психоэмоциональной  сферой (острая стрессовая реакция, постравматический синдром (ПТСР), ассоциированные с выраженными психоформными расстройствами.

 

6. Необходима профилактика развития  острых и хронических эрозивно-язвенных повреждений пищевода, желудка и/или двенадцатиперстной кишки и их осложнений.

          

P.S. Современные научно-практические исследования  последствий острого и хронического стрессов на органы пищеварения будут дополнены новыми данными диагностики, лечения и профилактики.