г. Одесса, Украина
моб.: +38 (067) 97-87-410

Гастроэнтеролог высшей категории
доктор медицинских наук
Васильев Владимир Александрович


Консультация, диагностика, лечение хронических заболеваний органов пищеварения: пищевода, желудка, 12-ти перстной кишки, толстой кишки, желчного пузыря, поджелудочной железы, печени, сочетанной патологии

Науковцi України еліта держави: Васильєв В.О.(м. Одеса, Україна)

Главная

Волонтеры. Волонтери. Volunteers.

Посетителю моего сайта www.gastrohelp.od.ua - д.мед.н. Васильева Владимира Александровича (г. Одесса)

Информационная гастроэнтерология от доктора медицинских наук Васильева В.А.(г. Одесса)

Новости

Симптомы заболеваний органов пищеварения

Методы исследования в гастроэнтерологической практике

Современная лабораторная диагностика

Заболевания (болезни) органов пищеварения: диагностика, лечение

C0VID-19 (для гастроэнтеролога)

Цель консультации врача гастроэнтеролога в гастроцентре

На приеме д.мед.н. гастроэнтеролога Васильева В.А.(1-50)

На приеме д.м.н. гастроэнтеролога Васильева В.А. (51- )

Часто встречаемые болезни в практике гастроэнтеролога

Редко выявляемые болезни органов пищеварения

Методы лечения болезней органов пищеварения без лекарств

Клеточная терапия с использованием стволовых клеток взрослого человека

Современные технологии диагностики и лечения в гастроэнтерологии

От семейного врача к гастроэнтерологу

Болезни органов пищеварения до и после рейсов у моряков (плавсостава)

Особенности диагностики и лечения у определенной категории лиц

Болезни (заболевания) у путешествующих лиц

Авторские методы диагностики и лечения д.м.н. Васильева В.А.

Лекарства в гастроэнтерологической практике (краткая классификация)

Питание (диеты)

Гастроэнтерология о разном...

Об этом надо знать пациенту...

Научно-практический раздел

Съезды, конгрессы, симпозиумы, конференции в Украине и за рубежом...

Обмен опытом работы врача гастроэнтеролога д.м.н. Васильева В.А.

Сведения современной гастроэнтерологии

Статьи Васильева В.А.

Статьи других авторов

Видеоролики по гастроэнтерологии (гепатологии)

Здоровый стиль жизни от врача гастроэнтеролога

Клуб врачей диагностов в гастроэнтерологии (г. Одесса)

Афоризмы о медицине. Врач гастроэнтеролог Владимир В.А. (Одесса, Украина)

Поэт Владимир Васильев (г. Одесса)

Исполнитель авторских песен - бард Владимир Васильев в Одессе

Плэйлисты исполнителя авторских песен - барда, поющего гастроэнтеролога Владимира Васильева (г.Одесса)

Владимир Васильев (г. Одесса) - бард в Одессе и за рубежом (фото выступлений)

Отзывы

Контакты




Современный подход к контролю Helicobacter pylori

                  

О результатах исследований, подтверждающих целесообразность применения инактивированных лактобактерий у людей, инфицированных H. pylori, но не имеющих строгих показаний к антибактериальной терапии, рассказал д.м.н., заведующий отделом патологии поджелудочной железы, желчных путей и верхних отделов пищеварительного тракта МКНЦ, главный гастроэнтеролог Восточного административного округа (ВАО) г. Москвы Дмитрий Станиславович Бордин.


– Насколько актуальна проблема хеликобактериоза?

– Согласно данным эпидемиологических исследований, более 50% населения в мире инфицированы бактерией Н. pylori. Россия относится к странам с высокой распространенностью этой инфекции: в отдельных регионах нашей страны инфицированы до 90% взрослых жителей. По Москве данные разнятся от 60% до 88%. 

У значительной части людей инфекция никак себя не проявляет: ни клинически, ни при осмотре слизистой оболочки желудка. В то же время Н. pylori является основной причиной хронического гастрита. Длительное течение поверхностного гастрита чревато развитием атрофии слизистой, что при трансформации атрофического гастрита через стадии кишечной метаплазии и дисплазии (каскад Корреа) ведет к развитию рака желудка. Считается, что 90% некардиальных раков желудка обусловлены длительным течением хеликобактерной инфекции. Поэтому Н. pylori признан канцерогеном 1 типа. Понятно, что для развития рака только этой бактерии не достаточно: важны характеристики штамма бактерии, особенности организма человека, наличие других факторов риска. Все эти факторы наиболее выражены у родственников первой линии больных раком желудка, поэтому таким людям абсолютно показана диагностика, а при наличии - антихеликобактерная терапия современными 3- или 4-компонентными схемами эрадикации. 
Устранение Н. pylori  абсолютно показано и больным язвенной болезнью, потому что доказана роль этой бактерии как фактора рецидива данного заболевания.
Таким образом, при высокой распространенности в нашей стране Н. pylori, есть люди, у которых длительное существование этой инфекции не сопровождается развитием заболеваний, но также имеются и пациенты, у которых она является причиной обострений язвенной болезни и фактором риска рака желудка.

В структуре онкологической заболеваемости рак желудка занимает 4-е место и в структуре смертности от онкологии – 2-е. Поскольку рак желудка во многом обусловлен таким устранимым фактором, как Н. pylori, сейчас очень большое внимание уделяется выявлению и лечению этой инфекции в группах риска.

– Будет у человека рак или нет предугадать довольно сложно. Допустимо ли в связи с этим всем пациентам при обнаружении H. pylori проводить эрадикацию? Каково мнение на этот счет у наших зарубежных коллег?

– Во всех международных рекомендациях указано, что риск развития рака значительно повышен у родственников первой линии больных раком желудка. В этой ситуации при наличии H. pylori обязательно ее устранение. Как оценить риск у остальных?
Индивидуальный риск довольно точно можно определить при морфологическом исследовании полученных при эндоскопии биоптатов из 5 точек желудка, и их оценке по системе OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment): определяется стадия хронического гастрита и степень атрофии слизистой. При наличии атрофии обязательно лечение от H. pylori. При атрофии 3-4 степени риск рака высок, после успешного устранения H. pylori показано динамическое эндоскопическое наблюдение.

Для уменьшения популяционного риска разрабатываются скрининговые программы. На сегодняшний день обсуждается 3 варианта. Первый из них – скрининг ранней стадии рака. Для этого нужно выполнять массовую эндоскопию (как это сейчас практикуется в Южной Корее). Такой подход оправдан в популяциях, где крайне высока заболеваемость раком. Понятно, что массовое выполнение ЭГДС с морфологическим исследованием – весьма затратно,  что ставит под вопрос экономическую целесообразность такого подхода в России. 

Второй вариант – выявление пренеопластических изменений (атрофии, метаплазии и дисплазии) слизистой оболочки желудка, на базе которых может сформироваться рак. Это весьма перспективное направление. По крайней мере, в Японии такая практика была отработана и признана экономически эффективной. В ее основе – формирование групп риска с использованием неинвазивного метода – определения уровня пепсиногенов и антител к H. pylori. Серологические маркеры атрофии: снижение уровня пепсиногена I (меньше 25 мкг/л) или соотношение пепсиноген I / пепсиноген II меньше 3. Выделяют определенную популяцию, например, группу лиц, старше 40 лет, у всех массово исследуют уровень пепсиногенов. Тех, у кого показатели снижены, приглашать на эндоскопическое исследование с оценкой индивидуального риска по системе  OLGA. При наличии атрофии проводится устранение H. pylori, и определяется план дальнейшего наблюдения. Правда, к этой методике у специалистов все же есть некоторые претензии в плане чувствительности и специфичности. Но, тем не менее, она признана лучшей из имеющихся неинвазивных.

Третий вариант скрининговых мероприятий – это выявление H. pylori и проведение массовой эрадикациии. В некоторых популяциях с высоким риском такая тактика отработана и демонстрирует эффективность. Опубликованы результаты тайваньского исследования, в ходе которого выполнялся 13C-уреазный дыхательный тест (13С-УДТ) – высокочувствительный неинвазивный метод диагностики H. pylori. При выявлении этой инфекции назначали лечение и через 30 дней после завершения терапии проводили контрольный 13С-УДТ, показывающий, произошло ли ее устранение. В результате удалось достаточно быстро снизить распространенность хеликобактерной инфекции на 78,7%. При этом на 67,4% уменьшилась заболеваемость язвенной болезнью и на 25% снизилась заболеваемость раком желудка. Проблемы такого подхода в России – большие затраты, вопросы экономической эффективности, проблемы формирования резистентных штаммов бактерий при массовом применении антибиотиков. Дело еще и в том, что классические схемы, которые работали 10-15 лет назад, перестали быть эффективными в силу того, то формируется резистентность H. pylori к антибиотикам. Для того чтобы достигнуть целевого уровня эффективности 3-4-компонентых схем терапии (2 из которых – антибиотики) мы вынуждены продлевать срок терапии до 10-14 дней и использовать максимальные суточные дозы антибиотиков. В условиях массовой эрадикации эта проблема может усугубиться. Накопления резистентных штаммов в популяции, когда обычная терапия становится неэффективной – это колоссальная проблема. 

– А что делать в спорных ситуациях, например, в случаях, когда абсолютные показания к эрадикационной терапии отсутствуют? 

– В тех ситуациях, когда у человека H. pylori выявлен, но нет никаких симптомов, по данным гастроскопии и морфологического исследования не отмечается атрофического процесса в слизистой желудка, достаточно трудно сказать – нужно ли ему избавляться от хеликобактера или нет, поскольку абсолютных показаний нет. Именно поэтому возникла потребность в  альтернативе схемам антибактериальной терапии. 

К одному из таких альтернативных способов относится идея лечения пробиотиками. 

– Расскажите, пожалуйста, подробнее об исследованиях в этом направлении?

– Известно, что H. pylori – это спиралевидная грамотрицательная бактерия, которая живет в желудке не одна, там выявляют в небольших количествах лактобактерии и другие виды микроорганизмов. Понятно, что они вступают во взаимодействия. Обсуждается роль этих взаимодействий в развитии патологии. Есть предположения, что если H. pylori находится в определенном соотношении с лакобактериями, то патогенность минимальна. По одной из концепций, лактобактерии могут оказывать прямое антагонистическое действие в отношении Н. pylori

В поисках средства для монотерапии хеликобактерной инфекции ученые разных стран пытались тестировать различные штаммы лактобактерий, но эффективность известных пробиотиков почти всегда была крайне низкой до тех пор, пока швейцарские исследователи не предложили специально выделенный и переработанный биотехнологическим путем штамм пробиотических бактерий Lactobacillus reuteri DSMZ 17648 (действующее вещество средства Хелинорм). В исследованиях in vitro, результаты которых опубликованы в 2012 году (Holz C. и соавт.), было показано, что инактивированные Lactobacillus reuteri DSMZ 17648 обладают уникальной способностью специфично связываться с Н. pylori, образуя так называемые ко-агрегаты. При этом блокируются рецепторы адгезии Н. pylori к клеткам антрального отдела желудка, в результате чего хеликобактер выводится из организма естественным путем. Это предположение было проверено на инфицированных Н. pylori, по данным 13С-УДТ, добровольцах. Так, в одном из исследований первые две недели добровольцы получали плацебо, после чего был повторно проведен 13С-УДТ. После этого еще две недели они получали терапию Lactobacillus reuteri DSMZ17648 и опять проходили дыхательный тест. Было отмечено, что при приеме этого штамма Lactobacillus reuteri произошло существенное достоверное снижение обсемененности по сравнению с исходными показателями и теми, которые были после приема плацебо. Причем, чем выше была исходная обсемененность Н. pylori, тем в большей степени происходило ее снижение (Busjahn A. и соавт., 2011)
В другом плацебо-контролируемом исследовании, проведенном Holz C. и соавт. в 2014 году, у бессимптомных добровольцев (47 пар близнецов и 34 лиц, инфицированных Н. pylori), при проведении 13С-УДТ также выявилось уменьшение обсемененности на фоне монотерапии Lactobacillus reuteri DSMZ17648, кроме того исследователи оценили длительность этого эффекта. Оказалось, что и через несколько недель после проведенного лечения уровень обсемененности Н. pylori не возрастает.

– Проводились ли в России исследования эффективности и безопасности монотерапии Lactobacillus reuteri DSMZ17648 (Хелинорм)?

– На нашей базе, в отделе патологии поджелудочной железы, желчных путей и верхних отделов пищеварительного тракта МКНЦ, такое исследование проводится с августа 2014 г. по настоящее время у пациентов инфицированных H. pylori, не имеющих абсолютных показаний для эрадикационной терапии. Задачей является не только подтверждение опубликованных данных, что монотерапия Lactobacillus reuteri DSMZ17648 позволяет снизить уровень колонизации H. pylori слизистой оболочки желудка. Нам важно выяснить, оказывает ли данный факт влияние на выраженность воспаления слизистой оболочки желудка. Недавно нами были опубликованы предварительные результаты, касающиеся эффективности и безопасности 28-дневного приема Хелинорма. В исследовании приняли участие добровольцы в возрасте от 18 до 60 лет с подтвержденным наличием H. pylori, подписавшие информированное согласие, одобренное ЛЭК при МКНЦ. Уровень обсемененности H. pylori определялся с помощью 13С-УДТ, который выполнялся до начала приема Хелинорма, через 2 недели приема и через 4 недели после начала терапии. До начала терапии и по ее завершении проводилась ЭГДС, забор биоптатов (3 в антральном отделе и 2 в теле желудка) и морфологическое исследование с целью оценки степени и стадии гастрита по системе OLGA. 

В скрининг было включено 35 пациентов с предполагавшимся ранее наличием H. pylori. У 5 из них при 13С-УДТ был получен отрицательный результат. Отказался от проведения ЭГДС и выбыл из исследования до начала терапии 1 больной. Получили препарат и начали лечение 29 больных. Средний их возраст: 45,5+13,2 года. Через 2 недели терапии 13С-УДТ был выполнен 25 пациентам. Через 4 недели терапии 13С-УДТ был проведен 23 больным, ЭГДС и морфологическое исследование – 20 больным.

На фоне лечения средством Хелинорм в дозе по 200 мг (1 капсула) 1 раз в день (согласно инструкции производителя) положительная динамика обсемененности H. pylori по данным 13С-УДТ отмечена в 56,5% случаев, в 25% сопровождавшаяся уменьшением степени воспаления по системе OLGA. Исследование продолжается, новая группа получает препарат 2 раза в день, это увеличивает время контакта H. pylori и компонентов лактобактерий, что потенциально должно повысить эффективность лечения.

–  Охарактеризуйте, пожалуйста, основные преимущества применения средства Хелинорм в клинической практике.

– Если у больного, инфицированного H. Pylori, есть абсолютные показания к эрадикации, она должна быть проведена по всем правилам, рекомендованными 10-14-дневными схемами с обязательным контролем эффективности через 30 дней после завершения. Однако, есть большая группа населения, у которых инфекция есть, а строгих показаний к антибактериальной терапии нет. Как правило, такие люди не лечатся и не получают внятных рекомендаций. При этом мы не можем быть полностью уверенными, что нет воспаления, что длительно текущее воспаление не приведет к атрофии со всеми соответствующими рисками.

Задачей проводимого исследования является получение доказательной базы о способности Хелинорма повлиять на эти процессы и что в наших руках есть безопасное средство профилактики. Таким образом, дальнейшее изучение свойств Хелинорма нам видится интересным и перспективным

При полном или частичном использовании материалов ссылка на http://www.gastrohelp.od.ua/ обязательна. Все права на материалы, размещённые на сайте www.gastrohelp.od.ua, охраняются в соответствии с законодательством Украины. Использование текстов, фотографий, видеоматериалов возможно только с согласия владельца сайта www.gastrohelp.od.ua