Гастроэнтеролог высшей категории
доктор медицинских наук
Васильев Владимир Александрович

1.Обзор литературы об антихеликобактерной терапии (теория). Касается истории создания и совершенствования  антихеликобактерной терапии

2. Мой личный опыт врача гастроэнтеролога в Одессе об использовании антихеликобактерной терапии (внедрение, практика). Диагностика и эффективность  последовательного  назначения  больным  антихеликобактерной терапии  (2000 -2021 гг.)

 

      Кратко из истории развития в динамике антихеликобактерной терапии (обзор литературы). Изучение пилорических хеликобактерий  (Helicobacter pylori- Hр.) желудка происходило  под контролем согласительных конференций с участием ведущих экспертов Европейской группы. С учетом контролируемых клинических испытаний вырабатывались подходы к лечению хеликобактерных инфекций  (Helicobacter pylori - Hр.). Так, первая конференция прошла в городе Маастрихт (1996 г.). Позже учеными принимались новые рекомендации (1996, 2000, 2005, 2015гг.), соответственно, называются: «Маастрихт-I, II, III, IV, V». 

   Так например, Консенсус «Маастрихт-II» рекомендовал состав лекарств в схемах эрадикации назначать последовательно (в несколько линий). То есть больной должен быть первоначально пролечен по одной из эрадикационных схем «первой линии», а при неудачном лечении - по одной из схем «второй линии». В частности, на конференции «Маастрихтом-IV» были рекомендованы следующие эрадикационные схемы:

Трёхкомпонентная терапия, была предложена на первой Маастрихтской конференции и стала универсальной схемой лечения инфекции H. Pylori - Hр. Она рекомендована всеми мировыми согласительными конференциями. Схема включает препараты:

один из ингибиторов протонного помпы (ИПП) в обычной дозировке (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол 20 мг, или рабепразол 20 мг 2 раза в день) не менее 7 дней

кларитромицин (500 мг 2 раза в день) 7 дней

амоксициллин (1000 мг 2 раза в день) или метронидазол (500 мг 2 раза в день) 7 дней.

Схемы ИПП + кларитромицин + метронидазол (тинидазол) и ИПП + кларитромицин + амоксициллин, как оказалось, равнозначны. Установлено, что эффективность тройной терапии повышается, при увеличении её продолжительности до 10 или 14 дней (в зависимости от степени обсеменённости Hр. и переносимости терапии пациентом)

 

Четырёхкомпонентная терапия.

один из ИПП в обычной дозировке не менее 10 дней +

висмута субсалицилат/субцитрат (120 мг 4 раза в день) 10 дней +

метронидазол (500 мг 3 раза в день) 10 дней +

тетрациклин (500 мг 4 раза в день) 10 дней.

      Следует отметить ключевые изменения, внесенные пятым Маастрихтским консенсусом: 

- инфекция Hр. является инфекционным заболеванием независимо от клинических симптомов и осложнений

- H. pylori связана с развитием диспепсии

- эрадикация H. pylori уменьшает количество осложнений

- подходящей стратегией лечения является так называемая стратегия «обследуй и лечи» (test-and-treat strategy), которая заключается в применении неинвазивных методов диагностики и последующего лечения в случае положительных результатов

- эндоскопия рекомендована в регионах с низкой распространённостью H. pylori

- эрадикация H. pylori уменьшает количество осложнений

- предпочтительным методом диагностики у пациентов, не принимающих антациды, является дыхательный уреазный тест

- частота эрадикации может быть предсказана на основании уровня резистентности в данной популяции

- лечение с использованием комбинации кларитромицин + ингибиторы протонной помпы не должна применяться в регионах, где уровень резистентности к кларитромицину превышает 15 %, но остается приемлемой в регионах с низким уровнем резистентности.

- в регионах с высоким уровнем резистентности к кларитромицину рекомендуется четырёхкомпонентная терапия с применением висмута либо ингибиторов протонной помпы

- в качестве схем «второй линии» высокую эффективность показали трёх- или четырёхкомпонентные схемы, где вместо кларитромицина (из группы макролидов) применялся левофлоксацин.

- терапия с применением висмута либо ингибиторов протонной помпы должна длиться 14 дней.

- при неуспешности четырехкомпонентной терапии с применением висмута либо ингибиторов протонной помпы может быть рекомендована трёх- или четырёхкомпонентная терапия с применением фторхинолонов (левофлоксацин)

- при неуспешности двух методов лечения рекомендуется исследование чувствительности Hр к антибиотикам для определения дальнейших способов лечения

- Hр. является основным этиологическим фактором рака желудка, который можно предотвратить ранней эрадикацией еще до появления метаплазии и атрофии слизистой оболочки желудка.

- в популяциях и у отдельных лиц с высоким риском рака желудка  рекомендуется проводить скрининг, а затем - лечение.

- последовательное использование рекомендуемых схем антихеликобактерной терапии  Маастрихт-I, II, а затем- Маастрихт- III, IV и позже - рекомендации Маастрихт- V (2015 г).

- учитывать дополнения Торонтского консенсуса (2016 г)

   

Впервые мною -гастроэнтерологом Васильевым В.А. в 2000 году внедрены методы диагностики и антихеликобактерной терапии (с опытом делился неоднократно на городских и областных конференциях терапевтов, гастроэнтерологов) в городе Одессе Украина), которые  позже стали внедреться в других лечебных учреждениях города. Мною впервые внедрены в Одессе:

Диагностика Нр. (микроскопия окрашенного материала биопсийного материала из биоптатов слизистой оболочки желудка, полученных при эндоскопии желудка, с подсчетом их количества при микроскопии) и эрадикации (уничтожение Нр. желудка )  на базе «Больницы Водников».

Диагностика Нр. (гистологическое изучение биоптатов слизистой оболочки желудка, полученных при эндоскопии желудка, с целю выявление Нр. на базе 411 окружного военного госпиталя)

Внедрены позже  рекомендованные схемы антихеликобактерной терапии  Маастрихт-I, II, а затем- Маастрихт- III, IV и позже - рекомендации Маастрихт- V (2015 г). Таким образом, внедрено: последовательное использование схем антихеликобактерной терапии (первая, вторая, третья, четвертая - уровни эрадикации НР). 

Продолжаю консультировать (диагностика, лечение, профилактика) пациентов  в частной клинике, как врач гастроэнтеролог и гепатолог

 

   Схемы эрадикации Нр. дополняются новыми, с учетом резистентности Нр. к определенным антибиотикам, индивидуальной непереносимости больного к препаратам. Выявление Нр. (при эндоскопии, желательно  брать 5-6 биоптатов) в гистологическом материале: место, количество Нр. -обсеменность, по анализу кала (выявление антигена или его отсутствие до и  после завершения лечения через 1,5-2 месяц - контроль эффективности эрадикации). Определение чувствительности штаммов Нр., которыми инфицирован больной пока не проводилось. Методика выявления Нр. (на генетическом уровне) для уточнения генотипов Нр. (среди которых, одни вызывают гастрит, другие- язву, третьи- рак желудка) пока используется с научно - практической  целью (впервые внедрена учеными в США). В схемах антихеликобактерной терапии мною учитываются ключевые изменения, внесенные пятым Маастрихтским консенсусом.

   Полагаю, что многолетний опыт (2000-2021гг.) последовательной антихеликобактерной терапии позволил многим пациентам:

- избавиться от клинических проявлений диспепсии

- замедлить прогрессирование хронического гастрита

- укрепить слизистую оболочку желудка от эрозий и язв 

- избавиться от новых язв луковицы двенадцатиперстной кишки

- защитить себя от формирования злокачественных новообразований желудка (особенно у лиц с генетической предрасположенностью.

    Следует помнить, что к каждому пациенту – индивидуальный подход (диагностика, лечение, контроль и т.д.). Необходимо защитить себя и своих родных и близких, больных и пациентов, избавив от Нр. желудка. Это позволит нивелировать возможность развития постстрессовых эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, склонных к осложнениям (кровотечение, перфорация) и отдаленных последствий при  персистенции Нр. в желудке(атрофия, метаплазия, дисплазия, рак желудка).

 

1.Management of Helicobacter pylori infection—the Maastricht V/ Malfertheiner P., O’Morain C. G. [et al.] // Florence Consensus Report. Gut. – 2016.

2. Всеобщие Рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической Организации: Helicobacter pylori в развивающихся странах / World Gastroenterology Organization. – 2010.

3. Global priority list of antibiotic-resistant bacteria to guide research, discovery, and development of new antibiotics. 27 February 2017 / World Health Organization. 

4. Основные положения Cогласительной конференции по диагностике и лечению инфекции helicobacter pylori. – Маастрихт V // Сучасна гастроентерологія.– 2015. – № 6 (92).

5. Степанов Ю. М. Антигелікобактерна ефективність препаратів вісмуту трикалію дицитрату / Ю. М. Степанов, Д. О. Птушкіна, С. В. Косинська // Сучасна гастроентерологія. – 2014. – №. 6 (80).

6. Глобальные практические рекомендации ВГО  Helicobacter pylori 1