|
УДК 616.33 - 008.821.11 - 085.243.4
В.А. Васильев, Ю.С. Кохно
Украинский НИИ морской медицины, г. Одесса.
Кровотечения из язвы являются частым осложнением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка.
Цель настоящей работы – изучить возможности ранней диагностики желудочно-кишечных (эрозивно-язвенных) кровотечений и лечебной эндоскопии, а также консервативной комплексной терапии их последствий, разработанной для применения в амбулаторной практике.
Материалы и методы.
Первоначальное амбулаторное обследование было выполнено 220 лицам (из них 188 мужчин) в возрасте 18-62 лет с подозрением и/или наличием в анамнезе желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК). 143 человека, составившие первую группу, были направлены в УкрНИИ морской медицины из различных лечебных учреждений для проведения фиброгастродуоденоскопии (ФГДС), 43 человека из числа не плавсостава (вторая группа) и 35 человек из числа плавсостава (третья группа) обратились к терапевту - гастроэнтерологу. Всем больным была выполнена ФГДС (эндоскоп фирмы “Олимпус”) с рН-метрией желудочного сока, микроскопией биопсийного материала слизистой оболочки в мазках –отпечатках и/или гистологических срезах для обнаружения пилорических хеликобактерий (НР), ультразвуковое исследование органов брюшной полости, общеклинические (анализ крови, мочи, кала на крытую кровь, яйца глистов и простейшие), биохимические анализы.
По результатам ФГДС в первой группе у 141 (98,6%) больного выявлена язва луковицы ДПК и/или язва желудка с активным кровотечением. Во второй и третьей группах выявлены: язва желудка- у 9 и 9 человек; язва ДПК – у 26 и 18; в том числе, острая (симптоматическая) – у 4 и 3; постбульбарная язва – у 2 и 0 человек; эрозии слизистой оболочки желудка (СОЖ) и/или ДПК – у 4 и 5 человек; зарубцевавшаяся язва (красный рубец) луковицы ДПК или рубцовая деформация луковицы ДПК - у 4 и 3 человек. Сочетание язвы желудка или ДПК с эрозиями гастродуоденальной слизистой оболочки было обнаружено у 15 и 14 человек, соответственно. В 80,0% случаев размеры язвы желудка и ДПК составляли от 1 до 2 см, дно глубокое. Локализация язвы на задней стенке наблюдалась в 52,0% случаев. Больные второй и третьей групп предъявляли жалобы на слабость (4 и 5), головокружение (1 и 1), изжогу (30 и 20), отрыжку (34 и 22), боли в эпигастрии (5 и 3), рвоту “кофейной гущей” (2 и 1), “дегтеобразный” стул (15 и 10). Боли в эпигастрии в течение последних трех месяцев отмечали соответственно 38 человек второй и 29 человек третьей группы. По данным объективного и лабораторного исследований у 35 больных второй группы и 29 больных третьей группы обнаружили первую степень постгеморрагической анемии; вторую степень анемии обнаружили у 8 пациентов второй и 6 пациентов третьей групп. У 18 обследованных наблюдали повышение АЛТ до 44-54 ЕД ( из них - 12 человек третьей группы), увеличение размеров печени отмечено у 15 человек ( из них - 10 человек третьей группы). С целью остановки ЖКК выполняли одну из перечисленных методик [1]: электрокоагуляцию, обкалывание подслизистого слоя вокруг язвы 0,1% раствором адреналина, применяли пленкообразующий фибриновый клей, 2-4 мл на поверхность язвенного дефекта. Лечение НР-позитивной язвенной болезни ДПК (25 человек второй и 3 человека третьей группы) проводилось амбулаторно.
Комплексная консерватвная терапия проводилась с целью заживления язвы, эрадикации Нр, увеличения гемоблобина крови и включала: омез (осид или париет) по 20-60 мг/ сутки, де-нол по 480-600 мг/сут, кларитромицин по 500-1000 мг/сут (10 дней), амоксициллин по 1500-300 мг/сут (7-10 дней), тардиферон по 256-512 мг/сут., цианокобаламин по 200 мкг/сут. (5 дней), аскорбиновую кислоту по 100 мг/сут.(7 дней); лицам с гепатомегалией и увеличением АЛТ для нормализации функции печени дополнительно назначали неогемодез по 250, 0 мл/сут (2-3 дня), легалон по 210 мг/сут (15-20 дней).
Результаты и их обсуждение.
По данным комплексного обследования с использованием эндоскопии, причиной гастродуоденального кровотечения (активное, остановившееся, состоявшееся) стали: ЯБЖ- 20,0%; язвенная болезнь ДПК – 55,0%; острая эрозия (эрозия) и/или гастродуоденальная язва- 25,0%, что практически не отличается от данных [2]. Представляет интерес сопоставить полученные данные с ранее выполненными исследованиями автора о частоте ЖКК у раненных после минно-взырывной травмы или огнестрельного ранения [3]. Согласно этим данным при активной фиброгастродуоденоскопии у 50 человек острые эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной слизистой оболочки были выявлены у 15 (30,0%) человек, а ЖКК (активное, остановившееся) среди них - у 5 (33,3%) человек.
НР-позитивная язва ДПК выявлена у 26 и 16 человек второй и третьей групп; НР-негативная - у 1 и 2 человек, НР-позитивная язва желудка- у 7 и 6 человек, НР-негативная - у 2 и 3. НР-позитивная эрозия гастродуоденальной слизистой оболочки – у 2 и 4, НР-негативная эрозия – у 2 и 1; НР-позитивная рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК – у 2 и 2, а НР-негативная рубцовая деформация луковицы ДПК – у 1 и 2 человек.
После выполнения локального эндоскопического гемостаза 143 больным с продолжающимся (активным) язвенным ЖКК кровотечение было остановлено у 84 (58,7%) человек, у 36 (25,2%) человек остановить кровотечение не удалось, а у 23 (27,4) человек ЖКК возобновилось через 20-26 часов, что свидетельствует о необходимости поиска новых лечебных технологий и индивидуализации схем применения лечебной эндоскопии.
На фоне применения комплексной консервативной терапии рубцевание язвы луковицы ДПК наблюдали через 2 недели у 33 (80,0%) больных с последствиями ЖКК, а через 4 недели у 39 (95,0%) больных – через 4 недели, что совпадает с данными, приведенными [4] в отношении эффективности лечения язвенной болезни, неосложненной кровотечением.
10 больным второй и 9 больным третьей группы с активным кровотечением (артериальное и диффузно умеренное венозное) или угрозой его развития (обнаружение при эндоскопии сосуда на дне язвы или тромба) было рекомендовано лечение в условиях хирургического стационара.
С учетом результатов обследования, в том числе комплексного, а также данных литературы, были выявлены показания к лечению в хирургическом стационаре в 22,0% случаев, к оперативному лечению – в 11,0% случаев, к лечению в гастроэнтерологическом стационаре – в 19,0% и к консервативному комплексному амбулаторному лечению- в 55.5% случаев.
Следует отметить ряд особенностей, характерных для лиц плавсостава (третья группа обследованных) с осложнениями язвенной болезни. Прежде всего, обращает на себя внимание более редкое обнаружение НР-позитивных эрозивно-язвенных поражений желудка и/или ДПК, более частое выявление случаев язвенной болезни желудка, рубцовой деформации луковицы ДПК, состоявшегося ЖКК, гепатомегалии, что в значительной степени объясняется воздействием факторов океанического рейса [5].
Данные обследования, лечения и динамического наблюдения значительного числа больных, позволяют обосновать алгоритм комплексной ранней диагностики эрозивно-язвенных кровотечений, терапии их последствий и оценки ее эффективности, разработать показания к амбулаторному лечению, уточнить объем необходимой терапии, а также рекомендовать меры профилактики указанного состояния с учетом специфики профессии плавсостава.
Выводы.
1. В комплекс диагностических мероприятий эрозивно-язвенных продолжающихся, останавливающихся кровотечений , наряду с изучением динамики жалоб, следует включать эндоскопическое обследование, причем предпочтение следует отдавать торцовым оптическим приборам.
2. Для диагностики последствий кровотечений, особенно у лиц плавсостава в послерейсовом периоде, следует опираться на данные анамнеза, объективного и лабораторного исследований, а также результаты эндоскопии и микроскопии биопсийного материала гастродуоденальной слизистой оболочки.
3. Использование с целью достижения локального эндоскопического гемостаза электрокоагуляции, обкалывания лекарственными препаратами подслизистого слоя вокруг язвы, пленкообразующих средств приводит к полной либо кратковременной остановке кровотечения в более, чем 80,0% случаев.
4. Курсовое применение разработанной методики комплексной консервативной терапии приводит к рубцеванию язвенного дефекта через 2-4 недели у 80-95,0% больных с состоявшимися ЖКК и эрадикации НР в 97,5% случаев.
Литература.
1. Щеголев А.А. Обоснование принципов хирургического лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений: Дис. … д.м.н.- М., 1993.- 337 с.
2. Грубник В.В. Диагностика, лечение и профилактика язвенных желудочно-кишечных кровотечений: Методические рекомендации для хирургов, реаниматологов и терапевтов.- Одесса, 1999.- 13 с.
3. Васильев В.А. Характер изменнеий желудочно-кишечного тракта у раненых: Актуальные проблемы боевой патологии и медицины обеспечения войск в условиях горно-пустынной местности и жаркого климата. –Кабул, 1986.- С.5-6.
4. Язвенная болезнь или пептическая язва / Под ред. В.С.Передерия.- Киев: Здоров’я, 1997.- 158 с.
5. Васильев В.А. Заболевания органов пищеварения у плавсостава при воздействии рейсового периода // Вісник морської медиицни.- 1998.- № 2.- С.74-75.
SUMMARY.
V.A. Vasiliev, Yu.S. Kokhno.
Early diagnosis and efficacy of endoscopic treatment of gastroduodenal hemorrhages, conservative complex therapy of their aftereffects.
They discuss several methods of diagnosis and complex treatment of gastroduodenal hemorrhages, possibilities of endoscopy for both with the aim of diagnosis and therapy. |
Гастроэнтеролог высшей категории 