Гастроэнтеролог высшей категории
доктор медицинских наук
Васильев Владимир Александрович

---

ВВЕДЕНИЕ

Основными причинами несостоятельности коло­ректальных и колоанальных анастамозов (НА) являются ограниченный доступ к операционному полю, затрудняющий визуализацию и манипуля­ции в малом тазу, и особенности кровоснабже­ния низводимого отдела толстой кишки. Частота клинически значимой НА варьирует от 3 до 21 %, а послеоперационная летальность, ассоциирован­ная с этим осложнением, составляет 6,0-39,3 % [5,11,13,16]. Для профилактики развития НА пред­ложено множество способов: нанесение на линию анастомоза различных клеевых композиций, вне­ дрение в зону анастомоза защитной пленки, приме­нение трансанального дренирования с позициони­рованием дренажа выше анастомоза и т. д. Однако, наиболее распространенным методом защиты ана­стомоза является формирование проксимальной (превентивной) кишечной стомы [1,6,10,18,19].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить влияние применения ПС на частоту раз­вития НА и тяжесть клинических проявлений НА после НПР прямой кишки у больных среднеампу­лярным и нижнеампулярным раком.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование когортное одноцентровое проспек­тивное. За 2003-2011 годы накоплена информа­ция о 412 пациентах, перенесших плановую НПР прямой кишки по поводу аденокарциномы сред­не- и нижнеампулярного отделов T1-4N0-2M0-1. Исключены пациенты, у которых операция завер­шалась концевой стомой (n=165). Двести сорок семь пациентов в зависимости от способа завер­шения операции разделены на две группы: с фор­мированием превентивной стомы (+ПС – основная, n=202) и без формирования (-ПС – контрольная, n=45).

По возрасту, полу, ИМТ, стадии заболевания, опыту оперирующего хирурга, частоте осложненного течения заболевания и сопутствующей патологии, частоте применения предоперационной лучевой терапии статистически значимых различий в срав­ниваемых группах не было. Различие было лишь по локализации новообразования: в основной груп­пе больше пациентов с нижнеампулярным раком, а в контрольной – со среднеампулярным (Табл. 1).

Таблица 1. Характеристика пациентов основной и контрольной групп

 

Анализировали частоту развития НА, тяжесть кли­нических проявлений НА и летальность у больных с развившейся НА.

Несостоятельностью анастомоза называли нару­шение герметичности межкишечного анастомоза. Устанавливали этот диагноз при наличии како­го-либо из перечисленных признаков: перитонит и дефект в анастомозе, выделение гноя из аналь­ного канала, ректовагинальный свищ или выде­ление кала или газа из абдоминального дрена­жа. Несостоятельность анастомоза подтверждали эндоскопически, на КТ колонографии с трансрек­тальным введением йодсодержащего контрастного препарата с последующим построением многопло­скостных реконструкций, пальцевым исследовани­ем или релапаротомией.

Тяжесть клинических проявлений несостоятель­ности низких колоректальных анастомозов оце­нивали согласно классификации Международной исследовательской группы по изучению рака пря­мой кишки, принятой в 2010 году: степень А – без клинических проявлений; степень В – с формирова­нием абсцесса и свища, требующая проведения кон­сервативных мероприятий; степень С – с развитием перитонита, требующая релапаротомии [4,15].

К летальности относили смертельный исход, свя­занный с развившейся НА, который произошел в течение 30 суток после операции.

Для стадирования использовали Классификацию злокачественных опухолей TNM Американской объединенной комиссии по злокачественным ново­образованиям (American Joint Committee on Cancer, AJCC) в 6-й редакции (2002), действующую в пери­од проведения исследования [2]. Стадию заболева­ния окончательно устанавливали после получения результатов патогистологического исследования препарата.

Статистическая обработка материала производи­лась с помощью программ STATISTICA 6.1 (StatSoft, Inc., США) и SAS 9.3.

Для проверки значимости связи между двумя каче­ственными переменными применяли критерий Хи-квадрат (χ2) Пирсона и максимум правдоподо­бия Хи-квадрат (М-П χ2). Статистически значимое различие между альтернативными количественны­ми параметрами оценивали с помощью t-критерия Стьюдента и критерия Манна-Уитни. Различия во все случаях считали статистически значимыми при p<0,05. Для изучения взаимосвязи между каче­ственными переменными использовали частотный анализ. Силу взаимосвязи оценивали с помощью коэффициента корреляции Гамма. Если r≤0,25, то корреляцию считали слабой, если 0,25<r≤0,75 – умеренной, r>0,75 – сильной. Для предсказания значений одной категориальной (бинарной) зави­симой переменной по двум и более предикторным качественным или количественным переменным применяли множественный логистический регрес­сионный анализ. Оценку уравнения логистиче­ской регрессии проводили по значению Хи-квадрат (χ2) и стандартизированному коэффициенту. Чем больше значение модуля стандартизированного коэффициента, тем сильнее взаимосвязь между зависимой переменной и предикторными пере­менными. Для оценки правильности предсказа­ния ориентировались на значение процента кон­кордации, а силы связи факта и предсказания – на коэффициент Somers’D, который изменяется от 0 (полное несовпадение) до 1 (полное совпадение). Отношение шансов (Odds Ratio – OR) определяли с помощью кросс-произведения [3].

РЕЗУЛЬТАТЫ

В 13,7 % (34/247) наблюдений развилась НА. Однофакторным анализом установлено, что несо­стоятельность анастомоза развивалась чаще у пациентов, которым превентивную стому не фор­мировали (22,2 % (10/45) против 11,9 % (24/202), р=0,06; r=–0,37). Вероятность развития несостоя­тельности низких колоректальных анастомозов, не защищенных проксимальной стомой, в 2,1 раза выше, чем у пациентов, которым превентивную стому сформировали (ОR 2,1).

Для определения независимых факторов риска раз­вития НА применен множественный логистиче­ский регрессионный анализ. В анализ были вклю­чены 59 переменных, которые, по нашему мнению, могли влиять на развитие НА. После пошагового (18 шагов) исключения независимых переменных получены параметры уравнения логистического регрессионного анализа для 9 переменных (Табл. 2).

Таблица 2. Параметры уравнения логистического регрессионного анализа для зависимой переменной «Несостоятельность анастомоза»

Почти все модули стандартизированного коэф­фициента имеют одинаковое значение. С учетом значения процента конкордации, можно утверж­дать, что в 80,5 % случаев отобранные в результате построения модели переменные правильно пред­сказывают развитие НА, а сила факта и предска­зания близка к совпадению. «Формирование пре­вентивной стомы» – одна из переменных, которые являются независимыми факторами риска разви­тия НА (Табл. 2).

Вероятность развития перитонита (степень С) у больных с развившейся НА, которым превен­тивную стому не формировали, в 20 раз выше, чем у пациентов с превентивной стомой (80 % про­тив 16,7 %; OR 20 против OR 0,05). Формирование абсцесса и свища (степень В) при НА чаще про­исходило у пациентов с ПС: 75 % против 20 %. Несостоятельность анастомоза без клинических проявлений (степень А) наблюдалась только у паци­ентов с превентивной стомой: 8,3 % против 0. Все различия статистически значимые, взаимосвязь между формированием превентивной стомы и тяжестью клинических проявлений близка к силь­ной (Рис. 1).

Рисунок 1. Тяжесть клинических проявлений несостоятельности низких колоректальных анастомозов в зависимости от применения превентив­ной стомы

 

В группе, где превентивная стома не формиро­валась, послеоперационная летальность при НА составила 60 % (6/10), а со сформированной пре­вентивной стомой – 16,7 % (4/24) (р=0,01, r=–0,75). Вероятность летального исхода у больных с развив­шейся НА, которым не применяли превентивную стому, в 7,5 раз выше, чем у пациентов со сформи­рованной проксимальной стомой (OR 7,5).

ОБСУЖДЕНИЕ

Одним из аргументов для проведения нашего исследования был тот факт, что всем больным, у которых развился перитонит в результате НА, нам пришлось разобщить низкий колоректальный анастомоз и сформировать концевую колостому. Тридцать процентов из них погибли, причем 2/3 составили пациенты, которым ПС не формиро­вали. На восстановительную операцию явились лишь пять (20,1 %) пациентов, а удалось восста­новить непрерывность кишечника только троим. Восстановительные операции при наличии очень короткой культи крайне сложны, продолжитель­ны по времени и сопровождаются высокой часто­той интраоперационных и послеоперационных осложнений. С другой стороны, более чем у 80 % пациентов с ПС, у которых НА сопровождалась формированием абсцесса и свища или не имела клинических проявлений, в отдаленном периоде дефекты анастомоза заживали и не приводили к значительным деформациям и рубцовым стрикту­рам. Это позволило практически всем пациентам этой группы закрыть ПС и восстановить естествен­ный пассаж по кишечнику.

До настоящего времени нет единого мнения о зна­чимости ПС как фактора, снижающего частоту НА. Одни авторы считают, что ПС снижает частоту НА, а отказ от ее формирования является факто­ром риска [7,8,13,17]; другие – что ПС не снижает частоту НА, а только уменьшает тяжесть клини­ческих проявлений [9,12,14]; третьи – что отказ от формирования ПС имеет пограничную значимость [5,10,11].

В мета-анализ Wu S.V et al. в 2014 г. включено 11 исследований, объединяющих результаты лечения 5612 пациентов (2868 имели превентивную стому и 2744 – нет). Исследования были разнородными, но, тем не менее, результаты продемонстрировали, что применение превентивной стомы после низ­ких передних резекций снижает частоту несосто­ятельности анастомоза и количество повторных операций, связанных с несостоятельностью [17]. Мета-анализ Gu W.L. et al. объединил 13 исследо­ваний, включающих 8002 пациентов. Результаты также продемонстрировали, что применение пре­вентивной стомы статистически значимо снижает частоту развития несостоятельности анастомоза и повторных операции.

Наше исследование, безусловно, имеет методоло­гические недостатки: оно одноцентровое и неран­домизированное. Тем не менее, полученные резуль­таты также продемонстрировали, что превентив­ная стома оказывает существенную защиту коло­ректальным анастомозам, сформированным после НПР прямой кишки [8].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Формирование превентивной стомы после низких передних резекций прямой кишки статистически значимо снижает частоту несостоятельности ана­стомоза, послеоперационную летальность, связан­ную с ней, и уменьшает тяжесть клинических про­явлений несостоятельности анастомоза.

ЛИТЕРАТУРА

1. Воробьев Г.И., Севостьянов С.И., Чернышов С.В. Выбор оптимального вида превентивной кишеч­ной стомы. Российский журнал гастроэнтероло­гии, гепатологии, колопроктологии. – 2007. – №2. – с. 69-74.
2. Справочник по классификации злокачествен­ных опухолей. Официальные рекомендации Американской объединенной комиссии по злокаче­ственным новообразованиям / Перевод с англий­ского / С.-Пб.: Медакадемия, 2007. – 432 с.
3. Халафян А.А. STATISTICA 6. Математическая статистика с элементами теории вероятностей. М.: Издательство Бином, 2011. – 496 с.
4. Царьков П.В., Кравченко А.Ю., Тулина И.А. и соавт. Всегда ли формирование аппаратного анастомоза при передней резекции гарантиру­ет восстановление непрерывности кишечника? Российский журнал гастроэнтерологии, гепатоло­гии, колопроктологии. – 2012. – Том XXII. – №4. – с. 73-80.
5. Asteria C.R. Gagliardi G., Pucciarelli S. et al. Anastomotic leaks after anterior resection for mid and low rectal cancer: survey of the Italian of Colorectal Surgery. Tech. Coloproctol. – 2008 Feb. 12 (2): 103-110.
6. Bakker I.S., Morks A.N. et al. The C-seal trial: colorectal anastomosis protected by a biodegradable drain fixed to the anastomosis by a circular stapler, a multi-center randomized controlled trial. BMC Surg. – 2012 Dec. (12): 23-28.
7. Chen J., Wang D.R., Yu H.F. Defunctioning stoma in low anterior resection for rectal cancer: a meta-analysis of five recent studies. Hepatogastroenterology. – 2012. 59 (118): 1828-1831.
8. Gu W., Wu S. Meta-analysis of defunctioning stoma in low anterior resection with total mesorectal excision for rectal cancer: evidence based on thirteen studies. World Journal of Surgical Oncology. – 2015. 13 (9): 2-6.
9. Jestin P., Påhlman L., Gunnarsson U. et al. Risk factors for anastomotic leakage after rectal cancer surgery: a case-control study. Colorectal Dis. – 2008. 10 (7): 715-721.
10. Kanellos D., Pramateftakis M.G., Vrakas G. et al. Anastomotic leakage following low anterior resection for rectal cancer. Tech Coloproctol. – 2010. 14 (1): 35-37.
11. Kang C.Y., Halabi W.J., Chaudhry O.O. et al. Risk Factors for Anastomotic Leakage After Anterior Resection for Rectal Cancer. JAMA Surg. – 2013. 148 (1): 65-71.
12. Luna-Pérez P., Rodríguez-Ramírez S.E., Gutiérrez de la Barrera M. et al. Multivariate analysis of risk factors associated with dehiscence of colorectal anastomosis after anterior or lower anterior resection for sigmoid or rectal cancer. Rev. Invest. Clin. – 2002. 54 (6): 501-508.
13. Park J.S., Choi G.S., Kim S.H. et al. Multicenter Analysis of Risk Factors for Anastomotic Leakage After Laparoscopic Rectal Cancer Excision: The Korean Laparoscopic Colorectal Surgery Study Group. Ann. Surg. – 2013. 257 (4): 665-671.
14. Pronio A., Di Filippo A., Narilli P. et al. Anastomotic dehiscence in colorectal surgery. Analysis of 1290 patients. Chir. Ital. – 2007. 59 (5): 599-609.
15. Rahbari N.N., Weitz J., Hohenberger W. et al. Definition and grading of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum: a proposal by the International Study Group of Rectal Cancer. Surgery. – 2010. 147 (3): 339-351.
16. Taflampas P., Christodoulakis M., Tsiftsis D.D. Anastomotic Leakage After Low Anterior Resection for Rectal Cancer: Facts, Obscurity, and Fiction. Surg. Today. – 2009. 39 (3): 183-188.
17. Wu S., Ma C., Yang Y. Role of protective stoma in low anterior resection for rectal cancer: A meta-analysis. World J. Gastroenterol. – 2014. 20 (47): 18031-18037.
18. Xiao L., Zhang W.B., Jiang P.C. et al. Can transanal tube placement after anterior resection for rectal carcinoma reduce anastomotic leakage rate? A single-institution prospective randomized study. World J. Surg. – 2011. 35 (6): 1367-1377.
19. Zhao W.T., Hu F.L., Li Y.Y. et al. Use of a transanal drainage tube for prevention of anastomotic leakage and bleeding after anterior resection for rectal cancer. World J. Surg. – 2013. 37 (1): 227-232.