Гастроэнтеролог высшей категории
доктор медицинских наук
Васильев Владимир Александрович

УДК 616.33-006.6-036.3

 

                                           В.А.Васильев, Н.А. Гамма, О.В. Довбеннко

 

  

   Украинский НИИ морской медицины, 411 центральный военный клинический госпиталь,

                                                              г Одесса

 

 

     Предраковая патология  желудка – название врожденных или приобретенных диспластических изменений, на основе которых возможно возникновение опухоли. В настоящее время расшифрованы и уточнены стадии морфогенеза злокачественных опухолей, среди которых выделяют стадии: предопухоли (гиперплазии и предопухолевой дисплазии), неинвазивной опухоли (рак на месте), инвазивного роста опухоли и метастазирования Развитие предраковой патологии желудка – результат действия, как минимум, трех изученных этиологических факторов:

 

1) повреждающих факторов внешней среды (табакокурение; питание: избыточное потребление животных жиров, соли, копченостей, нитросодержащих консервированных продуктов, недостаток витаминов А и С; химические и физические канцерогены),  

 2) генетических нарушений (рак желудка обусловлен мутацией генов р53, АРС и К-гas), 3) инфекций (пилорические хеликобактерии: позитивные штаммы приводят к метаплазии, дисплазии и раку желудка в 1% случаев; вирус Эпштейна-Барра, цитомегаловирусные инфекции). 

 

       Практическую значимость имеет хронический гастрит (ХГ), к осложнениям которого относят железистую атрофию, кишечную или пилорическую метаплазию, дисплазию, неоплазию слизистой оболочки желудка (СОЖ).Чаще (в 75% случаев ) рак желудка развивается на фоне атрофического ХГ с кишечной метаплазией, дисплазией и гипо-и ахлоргидрией и в 20-70% - при наличии пилорических хелимкобактерий (НР). С абсолютным риском развития рака, составляющим 70-90%, относят дисплазию желудка, аденоматозные полипы желудка; 20-70% - инфекция НР, хронический атрофический пангастрит, кишечная метаплазия СОЖ; 10-20% - резецированный желудок (Бильрот 11), аутоиммунный атрофический гастрит; менее 5% - гиперпластические полипы и добракачественная язва желудка [1].

    Продолжается поиск оптимальных решений, что касается диагностики и лечения предраковой патологии желудка, профилактики рака желудка [2]. Так, курсовое применение у больных с атрофическим ХГ гипербарической оксигенации и цитохрома С [3] оказывало не только кислотопродуцирующий эффенкт (р<0,05), но и способствовало обратному развититю у части лиц метаплазии. Эффективным оказалось использование по завершению эрадикации НР желудка у больных с ХГ (ХГД) со сниженной кислотообразующей функцией желудка метаболической терапии, включающей эуфиллин, глюконат кальция, панангин, цитохром С, актиферрин [4], что проявилось не только кислотопродуцирующим эффектом (р<0,05), но и обратным развитием у части лиц в течение 1-4 лет метаплазии , дисплазии. Эффективно, по данным авторов, использовались в лечении дисплазии желудка схемы медикаментозной терапии, включающие: витамин С, b-каротин, витамин Е или b-каротин , витамин С (Buiatti E.,Munoz N.,1996), ретинол пальмитат , цинк оксид (Wang G.Q., Dawsey S.M., Li J.Y. et al.,1994), b-каротин, селен , а-токоферол (Dawsey S.M., Wang G.Q., Taylor P.R. et al.,1994), каринат , b-коротина, витамина Е, витамина С (Беспалов В.Г., Щербаков А.М., Калиновский В.П. и др.,2002); витамин Е, но лишь для регрессии кишечной метаплазии (Bukin Y.V., Draudin-Krylenko V.A., Kuvshinov Y.P. et.al.,1997). Возможно, необходимо наблюдение для исключения побочных действий препаратов у пациентов в указанных дозах.

       Разрабатываются и начинают применяться методики эндоскопического удаления или эндоскопической резекции пораженных участков СОЖ ( дисплазия), как и реабилитации после  оперативного вмешательства, что требует дальнейшего изучения показаний непосредственных и отдаленных результатов. Дискутабельной остается проблема лечения больных с полипозом желудка и тактика их динамического наблюдения.

 

      Таким образом, к настоящему времени уже получены некоторые данные об этиопатогенезе предраковой патологии желудка, о динамике развития опухолей из эпителия СОЖ или железистого эпителия полипа – через дисплазию [5], что требует осмысления, дальнейшего практического изучения возможностей диагностики и лечения ; продолжают разрабатываться методы реабилитации таких больных и меры профилактики рака желудка.

 

    Цель – изучить возможности диагностики предраковой патологии желудка, лечения, меры профилактики рака желудка.

 

     Материал и методы. Было обследовано в период с 1998 по 2002 гг. всего 638 человек (мужчин - 485 ) в возрасте от 18 до 74 лет с хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки: с ХГ или хроническим гастродуоденитом (ХГД) - 468, с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) – 27, с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) – 66, с полипозом желудка – 48, с резецированным желудком по Бильрот-11 – 18 человек .Среди обследованных были лица морского транспорта ( 85 человек), водители транспортных средств (95 человек) и другие пациенты с давностью заболевания от 2 до 30 лет. Кроме объективного исследования и тщательного сбора анамнестических сведений проводились: общеклинические и биохимические анализы крови, анализ (общий) мочи, анализы кала (на яйца глистов и простейшие, скрытую кровь, копрологическое исследование), ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС, японским аппаратом фирмы Олимпус ) с рН-метрией и биопсией ( прицельной, множественной) СОЖ, гистологическое изучение биопсийного материала (СОЖ, полип желудка, язва желудка) обнаружение НР в мазках-отпечатках СОЖ и (или) гистологических срезах и (или) антигенов НР в крови (экспресс-Ди-Бест тест), рентгеноскопия желудка, ЭКГ.

 

     В результате комплексного первичного обследования были выявлены следующие заболевания: ХГ– у 303 человек (поверхностный – у 134 , атрофический - у 74 ), в том числе ассоциированныйй НР – у 203 ( 67,0%) ; ХГД – у 165 человек, в том числе ассоцированный НР – у 120 (73,0 %) ; полипоз (полип) желудка – у 61, в том числе ассоциированный НР – у 50 (79 %) человек; ЯБЖ – у 29 человек, в том числе ассоциированная НР – у 22 (75,9 %) ; ЯБДПК – у 60 человек, в том числе ассоциированная НР – у 48 (80,0%); резецированный желудок по Бильрот-11 – у 18, в том числе ассоциированый НР – у 12 человек (66,0%), рак желудка – у 2, в том числе ассоциированный НР – у 2 (100%) человек. При морфологическом исследовании биопсийного материала обнаружили метаплазию – у 63, эпителиальную дисплазию желудка – у 22 человек, железистую дисплазию – у 7 человек.

 эпителиальных   неоплазий пищеварительного тракта (R.J. Schlemper и соавт.,2000).

 

      Были составлены три группы больных. Больным первой группы (56 человек с атрофическим ХГ или ХГД (без атрофии СОЖ), ассоциированным НР и со сниженной кислотообразующей функцией желудка назначалась схема антихеликобактерной терапии, включающая де-нол или бис-нол (по 240 мг 2-3 р в день – 15-30 дней, кларитромицин 250-500 мг 2 р в день – 7 -10 дней, амоксицилин (флемоксин) по 1000мг 2 р в день – 7 – 10 дней; резервные препараты: метронидазол по 500 мг 3 р в день – 7-10 дней, тетрациклин по 1 табл 4 р в день - 7 дней.

    Лицам второй группы ( 16 человек с эпителиальной дисплазией желудка ) проводилось эндоскопическое удаление эпителиальной дисплазии СОЖ ( путем   прицельного забора щипцами множественных биопсий при повторной эндоскопии или при выполнении стандартной петлевой эксцизии пораженных участков). Диатермокоагуляция использовалась только в одном случае - после удаления эпителиальной дисплазии СОЖ .

     Пациентам третьей группы ( 25 человек с полипом или множественными полипами желудка) выполнялась при эндоскопии методика стандартной петлевой эксцизии.

 

       Динамическому наблюдению ( в течение 2 - 5 лет) подверглось 247 человек ( с ХГ иХГД – 180, полипом или множественными полипами желудка - 19, ЯБЖ и ЯБДПК - 38, с резецированным желудком – 10. Из числа наблюдаемых - 32 больных с метаплазией и с дисплазией желудка - 11 человек. Им рекомендовалось придерживаться рационального питания с исключением красного мяса, ограничением тугоплавких жиров и консервированных продуктов, а лицам со смещением сна (плавсостав, водители транспортных средств) - также и прием внутрь (в течение 25-30 дней) мелатонина по    мг/сут 1-2 раза в год. При наблюдении за больными выполнялись повторно ФГДС с прицельной биопсией СОЖ и рН- метрией, гистологическое изучение биопсийного материала (СОЖ, полип желудка, язва желудка), обнаружение НР в мазках-отпечатках и (или) гистологических срезах СОЖ.

 

 

 

 

     Обсуждение и дискуссия. Данные комплексного исследования позволяют у больных с гастродуоденальной патологией выявлять предраковую патологию желудка (дисплазия, кишечная метаплазия, атрофический ХГ, полипы: аденоматозные, гиперпластические желудка, инфекция НР, резецированный желудок по Бильрот-11, добракачественные язвы желудка), что позволяет своевременно предлагать пациентам лечебные и профилактические меры. Заслуживает внимания частота обнаружения НР у лиц с ХГ (67,0 %), в том числе атрофическим гастритом (78,0 %); ХГД (73,0 %), ЯБЖ (79,0 %), ЯБДПК (80,0 %), резекцией желудка ( 66,0%), раком желудка (1005) с выявлением при морфологическом исследовании биопсийного материала СОЖ у больных с атрофическим ХГ предраковых изменений: метаплазии ( 25,0 %) и дисплазии (7,0 %) обосновывало проведение эрадикации НР данной категории больных с целью недопущения развития у них рака желудка. Об эффективности эрадикации свидетельствует более редкое обнаружение в течение 2-5 лет случаев метаплазии и дисплазии, что позволяет нам рекомендовать проводить антихеликобактерную терапию данной категории лиц с целью профилактики возможности развития предраковой патологии желудка. В последнем случае этого недостаточно , поэтому с целью недопущения в будущем развития аденокарциномы нами рекомендовалось проводить ( при показаниях и отсутствии противопоказаний)   эндоскопическое удаленияе дисплазии высокой степени. О необходимости такого выбора лечения свидетельствуют и сведения ряда авторов [7 ], где риск формирования карциномы желудка в сроки от 3 мес до 2 лет составляет 50 – 96% ( при исходной дисплазии высокой степени). Наши данные динамического наблюдения ( в течение 1-2 лет) за больными атрофическим ХГ, когда у 2 больных с дисплазиией выявляли в повторном биопсийном материале рак желудка, так и отсутствие каких-либо последствий у больных (11 человек) после эндоскопического удаления дисплазии желудка. Следует отметить отсутствие злокачестьвенного перерождения тканей аденоматозного полипа и у больных (24 человека) после эндоскопической эксцизии (по показаниям) полипа желудка (на фоне показателей гемоглобина крови выше 100 г/л).

      С использованием в гастроэнтерологической практике современной эндоскопической аппартуры для выполнения аспирационной методики с использованием дистального колпачка (для получения большого фрагмента ткани к морфологическому исследованию и полного удаления патологического очага СОЖ) , рекомендаций согласованной Международной (Венской) классификации эпителиальных неоплазий пищеварительного тракта (по R.J. Schlemper и соавт., 2000), где дисплазия (диагностирует морфолог) определена как неоплазия – опухоль, целесообразно проводить: повторную биопсию при неопределенной дисплазии; эндоскопическое удаление или наблюдение (на протяжении года) - при низкой степени   дисплазии, эндоскопическую или хирургическую (реже) резекцию СОЖ - при дисплазии высокой степени.

 

      С учетом данных собственных исследований и сведений литературы предлагаем методы и способы диагностики предраковой патологии желудка: метод объективного исследования больного врачом гастроэнтерологом (терапевтом); сбор анамнестических сведений; кал на скрытую кровь; фиброгастродуоденоскопия с прицельной множественной биопсией (до 2-6 биопсий) слизистой оболочки с участков атрофии или (и) измененной слизистой оболочки, опухолевидных образований, язвы желудка; РН-метрия (аспирированного желудочного сока, желудка); хромогастроскопия; ультразвуковая эндоскопия; гистологическое изучение биопсийного материала с целью обнаружения дисплазии, метаплазии; цитологический анализ биопсийного материала; обнаружение пилорических хеликобактерий (НР):

 а) в гистологических срезах слизистой оболочки желудка (препилорического отдела, тела), в том числе для эффективности эрадикации,

 б) с помощью цитологических исследований мазков,

 в) с помощью уреазного теста,

 г) с использованием других методов( дыхательный тест, экспресс-диагностика обнаружения антигенов НР в крови, кале; метод гистохимического изучения биопсийного материала; метод биохимической генетики среды (ткани) – для определения наследственной предрасположенности; цитогенетический метод - для диагностики хромосомных синдромов; другие (современные) методы и способы.                                                                                           

 

    Предлагаем, с учетом собственных исследований и сведений литературы   диагностический алгоритм (схема) выявления предраковой (предопухолевой) патологии желудка у больных хроническим гастритом (разработан отделом гастроэнтерологии, гепатологии и общей терапии Украинского НИИ морской медицины и одобрен на заседании Одесского отделения Украинской гастроэнтерологической Ассоциации 26.02.2003г): объективное исследование гастроэнтерологом (терапевтом); сбор анамнестических сведений; фиброгастродуоденоскопии (ФГДС); седация (использование препаратов седативного действия) – перед ФГДС; премедикация (для снижения тонуса, перистальтики и секреции) – перед ФГДС; очищение поверхности слизистой оболочки желудка (СОЖ) от пенистого секрета (эспумизан 40) перед и при эндоскопии; выявление и описание незначительных изменений СОЖ - при ФГДС; хромогастроскопия (прижизненная окраска СОЖ при эндоскопии с использованием 0,5% раствора метиленового синего или 0,2% раствора индигокармина); взятие биопсийного материала СОЖ (множественные биоптаты) из антрального отдела и из участков с наибольшими изменениями (с патологическими изменениями) СОЖ при эндоскопии: биопсия, мазок отпечаток; аспирация желудочного сока при ФГДС с определением рН желудочного сока; ультразвуковая эндоскопия; тест на активность пепсиногена-пепсина в желудочном соке; цитологический анализ биопсийного материала СОЖ; обнаружение хеликобактерий целесообразно проводить с применением как минимум двух методик: а) с помощью цитологических исследований мазков отпечатков, б) в гистологических срезах биоптатов, в) с помощью уреазного теста, г) с помощью иного теста (дыхательный тест, экспресс-Ди Бест тест в капилярной крови с использованием набора для качественной реакции крови); гистологический анализ биопсийного материала СОЖ; возможны другие (современные) исследования. При невозможности полного обследования перечень диагностического алгоритма (схемы)  может быть сокращен .

     Предлагаем подвергать динамическому наблюдению (с ежегодным осмотром терапевтом и гастроэнтерологом с последующим инструментальным и лабораторным исследованием) следующие группы риска по возможности развития рака желудка: больные антральным ХГ, ассоциированным НР, в том числе с гипо- и ахлоргидрией, старше 35 лет; больные атрофическим ХГ с гипо- и ахлоргидрией с явлениями кишечной метаплазии СОЖ; больные атрофическим ХГ с гипо- и ахлоргидрией с явлениями дисплазии (умеренной, низкой степени) СОЖ; больные ЯБЖ; лица, перенесшие резекцию желудка по поводу опухолей, полипов желудка; лица, перенесшие эндоскопическое удаление или эндоскопическую резекцию дисплазии СОЖ; лица, перенесшие резекцию желудка, ваготомию по поводу ЯБДПК в отдаленном периоде; больные с полипозом желудка:

 а) с гиперпластическими полипами размером до 1,5 см в диаметре,

 б) с полипами более 1,5 см в диаметре и аденоматозными полипами любых размеров,

 в) с множественными полипамию

 

      С учетом сведений литературы, полученных данных медикаментозной терапии и с использованием эндоскопии предлагаются следующие методы и способы лечения больных атрофическим ХГ с кишечной метаплазией и эпителиальной дисплазией СОЖ: 1. Медикаментозная терапия – 1) антихеликобактерная (с целью непосредственной эрадикации хеликобактерий и отдаленной регрессии кишечной метаплазии) - “тройная” терапия (Васильев В.А.,2002): де-нол по 240 мг 4 р в день – 25-30 дней, кларитромицин 250-500 мг 2 р в день – 7 -10 дней, амоксицилин (флемоксин) по 1000мг 2 р в день – 7 – 10 дней; резервные препараты: метронидазол по 500 мг 3 р в день – 7-10 дней, тетрациклин по 1 табл 4 р в день 7 дней; 2) прием антиоксидантных средств по одной из схем (после эрадикации хеликобактерий с целью регрессии метаплазии, эпителиальной умеренной или низкой степени дисплазии): а) в течение 3 лет: витамин С - 750 мг/сут + b-каротин – 18 мг/сут + витамин Е – 600 мг/сут, б) в течение 3 лет: b-каротин – 25 мг/сут + витамин С – 2 г/сут, (Buiatti E.,Munoz N.,1996), в) в течение 5 лет: ретинол пальмитат – 5000 МЕ в сутки + цинк оксид – 22,5 мг/сут (Wang G.Q., Dawsey S.M., Li J.Y. et al.,1994); г) в течение 6 лет: b-каротин – 15 мг/сут + селен 50 мкг/сут +а-токоферол – 30 мг/сут (Dawsey S.M., Wang G.Q., Taylor P.R. et al.,1994), д) в течение 6 и более мес.: каринат (1 табл. 150 мг чесночного порошка + 2,5 мг b-коротина, 5 мг витамина Е, 30 мг витамина С) по 1 табл. 2 раза в день утром и вечером (Беспалов В.Г., Щербаков А.М., Калиновский В.П. и др.,2002), е) в течение 6 – 12 мес.: витамин Е по 400 МЕ в сутки, лишь для регрессии кишечной метаплазии (Bukin Y.V., Draudin-Krylenko V.A., Kuvshinov Y.P. et.al.,1997 . 2. Эндоскопическое (при показаниях) удаление дисплазии низкой степени или эндоскопическая резекция эпителиальной дисплазии высокой степени. 3. Метаболическая терапия (Васильев В.А.,1997,2002) у лиц со сниженной кислотообразующей функцией желудка в течение 2-4 нед (2-3 курса в год) – эуфиллин – 0,45 мг/сут + глюконат кальция – 3 г/сут + панангин 3 табл /сут + 0,25% раствор цитохрома С по 10 мг 2 раза в день (внутримышечно) + актиферрин -1-2 капс/сут (34,5-69 мг элементарного железа) или тардиферон по 1-2 табл/сут (80-160 мг элементарного железа) – после эрадикации хеликобактерий, с целью непосредственного восстановления кислотопродуцирующей функции желудка и отдаленной регрессии метаплазии и дисплазии (умеренной и низкой степени); после эндоскопического удаления или эндоскопической резекции эпителиальной дисплазией (высокой степени) СОЖ  - с целью восстановления кислотопродуцирующей функции желудка (после эрадикации хеликобактерий); при пернициозной анемии - вит.В12 по 1000 мкг/сут в течение 3-4 нед., затем 1 р в 7 дн (21-28 дн.), а затем 1 р в 30 дн. (1-2 инъекции внутримышечно). 4. Гипербарическая оксигенация (0,25-0,225 Мпа, экспозиция 60 мин) у лиц со сниженной кислотообразующей функцией желудка (Васильев В.А.,1997,2002) - 10-12 сеансов + 0,25% раствора цитохрома С (внутримышечно) 20 мг/сут – 10-15 дней (2 р в год) - после эррадикации хеликобактерий, с целью непосредственного восстановления кислотопродуцирующей функции желудка и регрессии метаплазии; после эндоскопического удаления или эндоскопической резекции дисплазии (высокой степени) СОЖ с целью восстановления кислотообразующей функции желудка                                                                                                    

       Лечение больных с полипозом желудка следует осуществлять (при показаниях): с помощью методики стандартной петлевой эксцизии (при эндоскопии); с помощью аспирационной методики с использованием дистального колпачка (эндоскопическая резекция); при проведении резекции желудка.

 

     К мерам первичной профилактики предраковой патологии и рака желудка, с учетом своих наблюдений и сведений литературы следует относить: отказ от курения; питание: а) соблюдение санитарно-гигиенических норм питания (исключить инфицирование, плесень), б) изменение рациона питания: исключение красного мяса, консервированных продуктов, ограничение тугоплавких жиров и соли, уменьшение содержания жира в рационе с 40-45% от общего содержания калорий до 20%; увеличение количества пищевых волокон и продуктов, содержащих антиоксиданты; медикаменты: а) схемы лечения с целью эрадикации хеликобактерной инфекции (антибиотики, висмут, а при нормо-и гиперхлоргидрии – антисекреторные медикаменты), в том числе, у лиц с отягощенным семейным анамнезом, с кишечной метаплазией СОЖ, б) прием эстрогенов; прием микроэлементов: а) селен ( в том числе, с целью восстановления сниженной кислотообразующей функции желудка), б) цинк (с целью иммунной коррекции, в том числе при НР); витамины: витамин С; мелатонин, благодаря наличию антиоксидантного эффекта.

                                                        Выводы:

      1.Комплексное исследование больных с хроническими гастродуоденальными заболеваниями,включающее фиброэзофагогастродуоденоскопию с прицельной биопсией СОЖ и морфологическое изучение биопсийного материала, позволяет: выявлять предраковую патологию желудка (кишечная метаплазия СОЖ, дисплазия желудка, атрофический ХГ, полипы желудка: аденоматозные, гиперпластические; инфекция НР; резецированный желудок по Бильрот-11; добракачественные язвы желудка); формировать рекомендуемые нами группы риска по возможности развития рака желудка; внедрять в гастроэнтерологическую практику рекомендуемые нами методы и способы диагностики предраковой патологии , диагностический алгоритм выявления предраковой патологии желудка у больных ХГ, а также  меры первичной профилактики предраковой патологии и рака желудка; к мерам вторичной профилактики рака желудка следует относить- ежегодное обследование терапевтом (гастроэнтерологом) наблюдаемых пациентов с проведением (при показаниях) фиброгастродуоденоскопии с морфологическим изучением прицельно полученных биоптатов.
 

   2. Непосредственный эффект антихеликобактерной терапии (кларитромицин, амоксициллин, де-нол или бис-нол) у больных атрофическим ХГ и ХГД (без атрофии СОЖ) с гипо-и ахлоргидрией обусловлен эрадикацией НР – в 91,1% случаев , а отдаленный эффект - обратным развитием у части лиц кишечной метаплазии СОЖ.

 

 

 

       Ключевые слова: предраковая патология желудка, хронический гастрит, дисплазия, метаболическая терапия, динамическое наблюдение, профилактика.

 

                                                    Литература

      1. Баранская Е.К.,Ивашкин В.Т. Клинический спектр предраковой патологии желудка.//Росс. журн.гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2002.-№3.-С.7-14                                  

     2. Васильев В.А / Возможности ранней диагностики заболеваний желудочно-кишечного

врачу проводить соответствующее динамическое наблюдение тракта и использование метаболических средств у лиц летно-подъемного состава. – Одесса.: Полиграфия ОЦНТЭИ, 1997. –183 с.

     3. Васильев В.А. / Метаболическая терапия при хроническом гастрите и хроническом

гастродуодените с секреторной недостаточностью. –Одесса.: Полиграфия ОЦНТЭИ, 1997.- 153.

     4. Васильев В.А. О непосредственных и отдаленных результатах использования эрадикационной и метаболической терапии у больных хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки, ассоциированных хеликобактериями.//Вісник морської медицини.-2002.-№1 (17).-С.69-72   

    5. Аруин Л.И. Новая Международная классификация дисплазий слизистой оболочки желудка.//Росс.журн.гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2002.-№3.-С.15-17

     6. Нечипай А.М. Фиброгастроскопия в комплексной диагностике предопухолевой патологии, ранней диагностике и профилактике рака желудка: Дис. …д-ра мед.наук.-М.,1992  

     7. Поддубный Б.К., Кувшинов Ю.П., Кашин С.В.и др. Современные эндоскопические методики диагностики и лечения предопухолевой патологии и раннего рака желудка.// Росс.журн.гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2002.-№3.-С.52-56.