|
В.А. Васильев, В.А. Харченко
УДК 616.345-006.6-036.3-091
Украинский НИИ морской медицины, Одесса
За последние годы продолжается неуклонный рост заболеваемости раком толстой кишки, что вынуждает терапевтов, гастроэнтерологов, эндоскопистов, морфологов, генетиков акцентировать свое внимание на предраковой патологии толстой кишки [1,2]. К настоящему времени при рассмотрении предраковой патологии толстой кишки различают предраковые изменения, под которыми понимают морфологический субстрат – дисплазию, предшествующей формированию опухоли, и предраковые состояния или предраковые заболевания толстой кишки, к которым относят полипы и полипоз, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, дивертикулез, инфекционные колиты. По мнению генетиков рак толстой кишки считают генетически обусловленной болезнью. Некоторые положения по диагностике предраковой патологии толстой кишки и лечению продолжают оставаться к настоящему времени спорными, что не позволяет обоснованно формировать группы риска, определять тактику лечения, проводить реабилитацию и профилактику.
Цель – изучить возможности комплексного исследования толстой кишки по выявлению предраковой патологии, лечения, профилактики рака толстой кишки.
Материал и методы. Всего было обследовано 689 человек (мужчин – 448) в возрасте от 18 до 78 лет. Из числа обследованных, лиц морского транспорта было 74, водителей транспортных средств – 134, других – 208 человек Большинства пациентов (480 человек) перед объективным исследованием отмечали: вздутие живота – в 45,8%, “газовые” кишечные колики - в 16,7 %, урчание в животе – в 74,5%, запоры - в 18,8 % случаев; продолжительность их динамического наблюдения составила от одного до пятнадцати лет. Кроме изучения характера жалоб, факторов риска, сбора анамнестических сведений и объективного исследования проводились (в период обследования, повторно): ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, пальцевое исследование прямой кишки, ректосигмоидоскопия, ирригоскопия (двойная контрастная клизма), фиброколоноскопия (аппаратом японской фирмы “Олимпус”) с биопсией слизистой оболочки, общеклинические, биохимические, иммуноферментные исследования крови, исследования кала (яйца глистов, простейшие, копрология, дисбактериоз , скрытая кровь), рентген-компьютерная томография печени, магнитно-резонансная томография печени, онкомаркеры. Подготовка пациентов к ирригоскопии, колоноскопии проводилась, обычно, с использованием фортранса.
Результаты. По данным комплексного обследования 689 человек, не было выявлено патологии у 12 ( 1,8% ), выявлены: синдром раздраженной толстой кишки - у 48 (7%), хронический колит (ХК) – у 362 (52,5 %), неспецифический язвенный колит (НЯК) – у 20 (2,9 %), болезнь Крона – у 8 (1,2%), полипоз – у 58 (8,4%); аденокарцинома толстой кишки - у 82 (11,9%), в том числе с метастазами в печень у 3 человек; дивертикулярная болезнь – у 10 (1,5%), привычный запор – у 53 ( 7,7%), другие заболевания – у 26 (3,8%) человек. У близких родственников 29 обследуемых, как оказалось, ранее выявляли рак толстой кишки. По данным результатов теста на скрытую кровь у 42 человек, отмечен положительный результат у 10 пациентов; выявлено снижение показателей гемоглобина до 100 г/л - у 11 и ниже 100 г/л – у 5 человек из 320 обследованных лиц.
По данным колоноскопии у 689 человек были обнаружены: полипоподобные образования у 140 (20,3%), дивертикулы – у 10 (1,5%), язва (язвы) слизистой оболочки – у 30 (4,4 %), признаки колита ( участки гиперемии, отечности, атрофии слизистой оболочки) – у 443 ( 6,4 %) и не было выявлено патологии – у 66 ( 9,6 %) человек. По данным первичной ирригоскопии у 52 человек выявлено: косвенные признаки колита – у 9, полипоподобные образования – у 5, нарушения моторики толстой кишки – у 21, долихосигма – у 2, дивертикулы – у 7 и не выявлено изменений у 8 человек.
По результатам гистологического исследования биопсийного материала (при первичной колоноскопии) у 70 человек обнаружены: хронический (воспалительный) колит – у 30 человек, язвенный колит – у 6, НЯК – у 20, другие изменения - у 5, дисплазия слизистой оболочки – у 6 (у 3 – из участков с гиперплазией, у 3 – из язвенного дефекта), не обнаружено изменений у 10 человек. По данным гистологического изучения биопсийного материала полипоподобных образований толстой кишки (при первичной эндоскопии) у 140 человек обнаружены: аденокарцинома – у 82 (5,9%), полипы – у 58 (41,4%), в том числе аденоматозные – у 21 (дисплазия – у 10 человек ), гиперпластические – у 23, фиброзные – у 3, ворсинчатые - у 10 человек, не уточненные - у одного больного.
По данным УЗИ печени у 689 человек было обнаружено: увеличение размеров печени (правой доли) – у 214 (31,1%), опухолевидные образования (единичные, множественные) – у 3 (0,4%) человек. По заключению рентгено-компьютерной томографии печени у 10 человек было обнаружено: увеличение размеров печени у 5, опухолевидные образования – у 3 человек. По заключению магнитно-резонансной томографии печени у 6 человек выявлено: увеличение размеров печени у 3, опухолевидные образования – у одного человека.
Динамическому наблюдению (в течение одного, двух, трех лет) подвергалось 192 больных с ХК, 15 больных - с НЯК, 30 больных - с полипозом толстой кишки, 10 человек - с дивертикулярной болезнью, 30 больных - с синдромом раздраженной толстой кишки. Больным старше 35 лет рекомендовалось использовать рациональное питание с исключением красного мяса, ограничением тугоплавких жиров, достаточным количеством (15-25 г/сут) пищевых волокон и витаминов А и С, дополнительно принимать внутрь (в течение 25-30 дней один-два раза в году: глюконат кальция по 1 г/сут или мелатонин по 3 мг/сут. По данным повторного исследования (повторных исследований) толстой кишки с использованием эндоскопии с прицельной биопсией и морфологическим изучением биопсийного материала был выявлен рак толстой кишки у 8 человек: у одного больного - с ХК, у четырех больных - с НЯК и у трех человек - с полипозом толстой кишки. При гистологическом исследовании срезов биопсийного материала, взятого у обследуемых лиц при колоноскопии, соответственно, через 1 год (у 50 человек), 2 года (у 35 человек) и 3 года (у 30 человек) обнаруживали дисплазию, соответственно, у 14 человек (у 2 – из участков гиперплазии, у 4 – из полипа, у 7 – из язвенного дефекта). Частота обнаружения колоректального рака на фоне дисплазии составила у больных НЯК – 30,2%, полипозом (у лиц с аденоматозным полипом более 1 см) – 20,4%.
Дискуссия и заключение. Показатели частоты выявления колоректального рака при комплексном обследовании с использованием ирригоскопии, колоноскопии и гистологического изучения прицельно полученного биопсийного материала совпадает с данными многих авторов [3]. Полученные данные об обнаружении колоректального рака при исходной дисплазии у больных НЯК (30,2%) и полипозом (20,4%) соответствуют сведениям ряда авторов [4], что находит отражение в дискуссиях гастроэнтерологов, хирургов, онкологов, генетиков. На наш взгляд следует проводить при колоноскопии прицельную биопсию не только из полипа, язвы, но и с участков очаговой гиперплазии слизистой оболочки, с последующим гистологическим изучением биопсийного материала для исключения или подтверждения дисплазии и ее выраженности.
Обнаружение колоректального рака при повторных обследованиях у части больных с НЯК, ХК, полипозом (аденоматозные полипы) позволяют нам относить перечисленные заболевания к предраковым заболеваниям толстой кишки с вытекающими отсюда мерами профилактики, лечения, реабилитации, что совпадает с выводами некоторых авторов [5, 6]. К факторам риска развития рака толстой кишки при НЯК следует относить: длительность заболевания (более 5-10 лет), семейный анамнез, протяженность процесса, дисплазию.
Выявление у некоторых больных рака толстой кишки на фоне многомесячной или многолетней дисплазии, очаговой гиперплазии, позволяет нам дисплазию (эпителиальную, железистую), а также очаговую гиперплазию относить к предраковым изменениям, где время для злокачественной трансформации эпителиальной дисплазии высокой степени чаще занимает от одного до двух лет, а аденомы (с участками дисплазии) – от 8 до 10 лет.
Результаты наших наблюдений с выявлением при динамическом наблюдении случаев рака толстой кишки у некоторых больных с НЯК (в ряде случаев встречаются недифференцируемые неспецифические колиты) позволяют нам относить больных с НЯК к группе риска, так как хронический воспалительный процесс и опухолевидные образования в толстой кишке при определенных условиях трансформируются в дисплазию и затем -в рак..
Таким образом, на основании полученных результатов с использованием современных методов исследований, лечения, динамического наблюдения и сведений литературы следует выявлять больных с предраковой патологией толстой кишки, чем должны заниматься гастроэнтерологи и терапевты (с контролем за группами риска), эндоскописты, морфологи, лаборанты, генетики, онкологи, хирурги с выполнением предлагаемых нами методов и способов диагностики предраковой патологии толстой кишки, проведением дифференцированного лечения, реабилитации больных, выполнением рекомендуемых мер первичной и вторичной профилактики.
С учетом данных собственных исследований и сведений литературы, предлагаем следующие методы и способы диагностики предраковой патологии толстой кишки: метод объективного исследования больного врачом гастроэнтерологом (терапевтом); сбор анамнестических сведений; исследование кала на скрытую кровь; фиброколоноскопия с прицельной биопсией (участка гиперплазии – размером до 0,5 см, атрофии, полипа, язвы, эрозии, трещины); РН-метрия (аспирированного желудочного сока, желудка); ультразвуковая эндоскопия; гистологическое изучение биопсийного материала с целью обнаружения дисплазии, метаплазии; цитологический анализ биопсийного материала; метод гистохимического изучения биопсийного материала; метод биохимической генетики среды (ткани) – для определения наследственной предрасположенности; цитогенетический метод для диагностики хромосомных синдромов; определение в крови онкомаркеров (карциноэмбриональный антиген – РЭА и СА 19-9); иммуноморфологические методы: а) методы оценки темпов клеточной пролиферации с помощью определения ядерных белков (Ki 67, PCNA), б) определение количества ДНК в железистом эпителии методом проточной цитометрии.
С учетом сведений литературы и своих наблюдений рекомендуем к мерам первичной профилактики рака толстой кишки относить: отказ от курения; нивелирование запоров (без использования таких слабительных средств как фенолфталеин, крушина); изменение рациона питания: уменьшение употребления белков животного происхождения с исключением красного мяса, ограничение тугоплавких жиров с уменьшением употребления жиров до 20% от общего содержания калорий, в том числе с целью нивелирования канцерогенного, мутагенного и активирующего действия вторичных (литохолиевая и дезоксихолевая ) желчных кислот; увеличение содержания пищевых волокон с достаточным приемом растительной клетчатки (целлюлоза, гемицеллюлоза, пектины, продукты из водорослей) и продуктов с высоким содержанием пищевых волокон (ржаная мука грубого помола, фасоль, зеленый горошек, пшено, чернослив, груши, яблоки) и некоторых других растительных продуктов, насыщение витаминами А, С, Е; медикаментозные средства: а) нестероидные противовоспалительные препараты, ингибирующие клеточную пролифирацию: сулиндак- предупреждает образование и вызывает регрессию аденоматозных полипов, б) кальций, в) мелатонин, благодаря наличию антиоксидантного эффекта
С учетом сведений литературы и своих наблюдений рекомендуем к мерам вторичной профилактика рака толстой кишки относить: определение кала на скрытую кровь; пальцевое исследование толстой кишки; сигмоидоскопию (или колоноскопию); биопсию и морфологические исследования; определение опухолевых маркеров; эффективное лечение хронических воспалительных заболеваний толстой кишки; при неспецифическом язвенном колите: а) восстановление пула летучих жирных кислот (пищевые волокна в рационе, ректальное введение летучих жирных кислот), б) препараты 5-АСК (месалазин), в) метотрексат, г) превентивная колэктомия; при болезни Крона; при инфекционных колитах; эффективное лечение при дивертикулезе; лечение больных с полипозом толстой кишки (при одиночных полипах на узком основании возможна их эндоскопическая электроэксицизия); излечение больных с диффузным полипозом; раннее выявление и лечение аденоматозных полипов, ворсинчатых опухолей, множественных и одиночных полипов; диспансеризация кровных родственников лиц, страдавших раком или полипами толстой кишки; эндоскопическое удаление дисплазии толстой кишки.
Выводы:
1. Комплексное обследование, включающее объективное исследование гастроэнтерологом (терапевтом), сбор анамнестических сведений, общеклинические анализы крови, кала на скрытую кровь, УЗИ, ирригоскопию, фиброколоноскопию с биопсией и последующим гистологическим изучением полученного, биопсийного материала, позволяет выявлять у лиц старше 35 лет не только рак толстой кишки и ранние формы колоректального рака, но и предраковую патологию – предраковые болезни: хронический колит, НЯК, БК, дивертикулярная болезнь.
2. Использование (активное, обоснованное) эндоскопического (с прицельной и множественной биопсией) и гистологического методов диагностики позволяет обнаруживать у обследуемых лиц не только чаще встречаемые предраковые болезни толстой кишки - НЯК и аденоматозные полипы, но и предраковые изменения – дисплазию; больных с НЯК и неудаленными аденоматозными полипами различной величины, дисплазией следует включать в группу риска с ежегодным обследованием.
3. С целью первичной профилактики колоректального рака необходимо рекомендовать пациентам питание с исключением красного мяса, ограничением тугоплавких жиров , включением продуктов с достаточным содержанием пищевых волокон и богатых витаминами А и С и принимать (по рекомендации гасатроэнтеролога) в течение 25-30 дней один-два раза в году - глюконат кальция по 1 г/сут и мелатонин по 3 мг/сут.
4. С целью вторичной профилактики рака толстой целесообразно рекомендовать удалять при колоноскопии по возможности все аденоматозные полипы, диаметр которых превышает 1 см.
Ключевые слова: колоректальный рак, предраковая патология толстой киши, диагностика, лечение, профилактика
Литература
1. Васильев В.А./ Возможности ранней диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта и использование метаболических средств у лиц летно-подъемного состава.- Одесса.:Полиграфия ОЦНТЭИ, 1997.-183 с.
2. Коган Е.А. Патоморфология предрака.// Росс.журн.Гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2002.-№2.-С.54-58
3. Аруин Л.И.,КапуллерЛ .Л.,Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезни желудка и кишечника.-М.: Триада –Х.,1998.-496 с.
4. Киркин Б.В., Капуллер Л.Л., Маят К.Е. и др. Рак толстой кишки у больных неспецифическим язвенным колитом.//Клин.мед.-1988.-№9.-С.108-113
5. Белоус Т.А.,Франк Г.А.,Чиссов В.И. и др. Рак прямой и сигмовидной кишок рТ1 без признаков аденоматозного фона // Хирургия.- 1995 - №3.- С.19-23.
Summary
V.A. Vasiliev, В.А. Харченко
Предрак толстой кишки: возможности диагностики, лечения, реабилитации, профилактики.
Приводятся данные комплексного обследования 689 человек с использованием современных методов исследования толстой кишки по выявлению колоректального рака и предраковой патологии толстой кишки, лечению, реабилитации и профилактике.
|
Гастроэнтеролог высшей категории 