Гастроэнтеролог высшей категории
доктор медицинских наук
Васильев Владимир Александрович

 

   В современной жизни человеку приходиться часто сталкиваться со стрессами. После воздействия стресса происходит  напряжение  неспецифических адаптационных механизмов  организма человека и последствия. Возникают некоторые заболевания желудочно-кишечного тракта.

   Стресс - это клинический адаптационный синдром. Тема касается, как  гражданских лиц, так и военнослужащих. У части лиц, находящихся или побывавших  в зоне военных конфликтов или непосредственно в  условиях  боевых действий, высокая вероятность развития эрозий и язв пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Это связано с перенесенными или переносимыми в динамике  стрессами: перегрузки, ночная работа, неправильное питание, нервные перенапряжения и психоэмоциональные нагрузки  (воздушные тревоги, нарушения сна и другие); огнестрельные и минно-взрывные ранения, черепно-мозговые травмы, ожоги и многие другие.

   Выделяют: 1) острый стресс; 2) хронический стресс (в течение 1-2-3 мес) на фоне психоэмоционального  и других стрессов. 

   Известно, что реализация синдрома «стресс - реакций»  начинается  в гипоталамусе с последующей активизацией системы «гипоталамус – гипофиз - кора надпочечников»,  сопровождается возбуждением  нервной системы. При воздействии  острого  стресса или  повторения  стрессов  активизация выработки хлористоводородной кислоты   обусловлена  стимуляцией передней и задней долей гипоталамуса и повышением тонуса блуждающего нерва.   

   При хроническом стрессе на фоне истощения процесса кислотообразования имеют место  формирование гипо-и ахлоргидрии (снижение кислотности), а также  заброс  желчи (рефлюкс  желчных кислот) на слизистую оболочку пищевода и желудка, что усиливает их повреждение (эрозии, язва).

Выделяют и другие факторы, усиливающие вероятность развития симптоматических  «стрессовых» язв желудка и двенадцатиперстной кишки: нарушения режима и характера питания; лекарства (нестероидные противовоспалительные препаратов, гормоны), инфекция , токсические вещества, алкоголь,  табак, болезни: целиакия, сахарный диабет, болезнь Крона ( язва), наследственность (генетическая предрасположенность), рак и лимфома желудка,  опухоли толстой кишки, хронические болезни печени, почечная недостаточность,  полицитемия (заболевание крови), инфаркт миокарда, снижение иммунного статуса 

При современной боевой травме возрастает вероятность обострения хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и их последствия. Часто встречаются обострение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), хронического гастрита, пептической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), диспепсии.   Это - кислотозависимые заболевания, при которых чаще выявляют эрозивно-язвенные повреждения. Характерно  возникновение эрозивно-язвенных поражений на фоне трофологической недостаточности. И все это необходимо учитывать на практике. 

Доказанными основными независимыми факторами риска (уровень А) клинически значимых кровотечений являются: острая дыхательная недостаточность, требующая искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и коагулопатия (ДВС-синдром).

В результате воздействия специфического для личности стресса,  в зависимости от психологических, физиологических и генетических особенностей, могут формироваться функциональные или органические расстройства ( П. И. Сидорова.,2006).

Мой первый практический опыт врача гастроэнтеролога, что касается  диагностики, лечения и профилактики развития стрессовых эрозий и язв пищевода, желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки приобретен  в условия Крайнего севера, а также  боевых действий в Афганистане (в госпитале выполнял диагностическую эндоскопию (эндоскопическое пособие при кровотечении), исследование желудочной секреции, назначал лечение: диета, медикаментозная терапия, бариатрическая оксигенация. Обследовано более 200 человек в возрасте 18-50 лет. Было издано методическое пособие. Позже изучал последствия профессионально обусловленных заболеваний у летно-подъемного состава (защищена диссертация), у моряков и подводников, а также данные обследования у водителей.

Стрессу подвержены определенные категории людей (работающие в условиях крайнего севера, в ночное время, водители, летно-подъемный состав, подводники, военнослужащие и другие). Из сведений литературы (Осёдло Г.В., 2015 и другие) и данных собственных исследований (Васильев В.А. 1986, 2010 ) стресс- зависимые повреждения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки выявляются  у 40-50% лиц, побывавших в зоне  военных конфликтов . Так, из сведений авторов (Осёдло Г.В., 2015 и другие), у  раненых  после боевых операций  выявляли  эрозии пищевода (16-32%), острые эрозивно-язвенные повреждения желудка и/или двенадцатиперстной кишки - ДПК (30-80%).  По данным тех же авторов, предшествовал психоэмоциональный стресс  у  больных с ГЭРБ (20-30%)  и у больных с пептической язвой желудка ( 50-70 %).

Реже выявляют повреждения  слизистой оболочки  и менее выраженные у  лиц вне зоны боевых действий (частые воздушные тревоги, нерегулярное питание, неполноценный сон и т.д.). Дебют заболеваний следует отмечают, начиная уже со вторых-четвертых суток травматической болезни. При этом вероятность обострений тем выше, чем тяжелее повреждения и состояние раненого.

Из наблюдений (Осёдло Г.В., 2015 ) в течение первых 3-4 недель после боевой психической травмы может развиться острое стрессовое расстройство, а спустя месяц — посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), которое может без адекватного лечения трансформироваться в посттравматическое расстройство личности.

     Следует отметить, что относительно часто стрессовые эрозии и язвы протекают в субклинической форме без характерных жалоб, однако  в некоторых случаях они сопровождаются развитием осложнений в виде острых желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) и даже перфораций, что необходимо учитывать.

Трансформация  острого процесса в хронический   происходит на фоне усиленной  продукции хлористоводородной кислоты и пепсина желудка, увеличения попадания желчи ( желчных  кислот) на слизистую оболочку, усиления аутоиммунных процессов.

     Таким образом, последствия стрессов могут приводить к эрозивно-язвенным повреждениям слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки и их осложнениям.  Поэтому приобретает значимость использование врачами специалистами  эффективной своевременной и качественной  диагностики и лечения данной патологии, мер профилактики.

Работа врача гастроэнтеролога, эндоскописта на практике

1. Острые стрессовые эрозии и язв пищевода

Анамнез и жалобы:

- частая изжога, горечь

- дискомфорт по ходу пищевода (во время еды, кофе, горячий чай)

Диагностика. Метод эндоскопии  пищевода

- эрозии или/и язва дистального отдела пищевода

Лечение: диета; антациды; Н2 блокаторы  рецепторов ; ингибиторы протонной помпы

2. Острые стрессовые эрозии и язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки (без желудочно-кишечного кровотечения):

Анамнез и жалобы:

- дискомфорт или боли (не всегда) в подложечной области до или после еды

- изжога, горечь во рту, отрыжка воздухом

- утомляемость 

Метод эндоскопии. При эндоскопии желудка и двенадцатиперстной кишки:

- острые эрозии желудка (в теле и дне желудка в первые дни, а затем во всех отделах; нередко - с геморрагическим компонентом) или /и луковицы двенадцатиперстной кишки

- берутся биоптаты  слизистой оболочки желудка (не менее 5-6 ) для гистологии (морфология, Нр инфекции )

- рН-метрия или титрование  извлеченного желудочного  сока (кислотность; часто показатели подтверждают повышение секреции хлористоводородной кислоты)

Лечение: диета; медикаментозная  терапия: антациды; ингибиторы протонной помпы: омез, пангрол и др.; цитопротекторы: сукральфат (вентер)  1 г. табл, коллоидный висмут субцитрата 120 мг табл (де-нол, гастро-норм, вис-нол), ребамипид (мукоген) 100 мг табл 

3. Острые стрессовые эрозии и язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки  (после состоявшегося или продолжающегося  желудочно-кишечного кровотечения):

    Следует помнить, что прогрессирование  «стрессовых»   острых эрозий (поверхностный дефект слизистой оболочки, заживающий без образования рубца),  и/или острой язвы  может привести к кровотечению из сосудов язвы желудка и/или  двенадцатиперстной кишки( образуется рубец обычно после заживления). 

    Выделяют две главные причины желудочно-кишечных кровотечений:  ишемия слизистой оболочки  желудка и усиление  диффузии водородных ионов

 Анамнез и жалобы:

- отсутствие болей в подложечной области

- изжога, горечь

- рвота «кофейной гущей» и/или дегтеобразный черный стул, что опасно для жизни

    Метод эндоскопии. При эндоскопии желудка и двенадцатиперстной кишки видны:

- острые эрозии (чаще формируются в области дна и тела желудка и  

  реже в луковице двенадцатиперстной кишки)

- признаки желудочно-кишечного кровотечения (кровь, сгустки крови и т.д.).

     Лабораторный метод. Анализы крови: общий, ферритин, железо

     Лечение лиц с острыми язвами или эрозиями (после состоявшегося или продолжающегося  желудочно-кишечного  кровотечения):

- диета (голод)

- медикаментозное (ингибиторы протонной помпы внутривенно)

- эндоскопическое пособие с остановкой кровотечения (при эндоскопии)

- или хирургическое лечение (профузное кровотечение, перфорация язвы, пилоростеноз декомпенсированный, грубая деформация и рубцевание желудка или двенадцатиперстной кишки, злокачественное перерождение язвы желудка)

- переливание крови, кровезаменителей

  4. Хронические эрозии и язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки.        Трансформация  острого процесса в хронический   происходит на фоне усиленной  продукции хлористоводородной кислоты и пепсина желудка, увеличения попадания желчи ( желчных  кислот) на слизистую оболочку, усиления аутоиммунных процессов.

Анамнез и жалобы:  

- дискомфорт или болевые (на голодный желудок) ощущения в подложечной области в течение 2-3-х и более мес.

    Метод эндоскопии:

- эрозии или язву чаще выявляют в антральном отделе желудка

- биопсия слизистой оболочки желудка (не менее 5-6 биоптатов)  и/или двенадцатиперстной кишки для гистологии (морфология, Нр-инфекции желудка) 

 Лечение:

- диета 

- медикаментозная терапия (ингибиторы протонной помпы, репаранты слизистой оболочки)

-антихеликобактерная терапия (при показаниях)

  Профилактика. Профилактика лиц с высоким риском формирования острых и хронических эрозий, язв желудка и двенадцатиперстной кишки включает :

- диета

- блокаторы   Н 2гистаминовых рецепторов   третьего поколения

- ингибиторы (блокаторы) протонной помпы

  

 Примечание: 

1. При выявлении хеликобактерий желудка назначают  антихеликобактерную терапию (см. официалный источник на сегодняшний день), включающая антибиотики: амоксициллин 1000 мг, кларитромицин  500 мг или метронидразол 500 мг  или альтернативу: амоксициллин 1000 мг +  левофлоксацин 500 мг

2. Воздействие на психоэмоциональную сферу пациента является важной составляющей патогенетической терапии постравматического синдрома (ПТСР ) и кислотозависимых заболеваний (КЗЗ), ассоциированных с выраженными психоформными расстройствами с  участием  психотерапевта,

 психиатра (использовали сульпирид в дозе 50 — 100 мг/сут и/или  иные лекарства)

3. Инструментальные, лабораторные методы диагностики, лечения и профилактики проводятся  с учетом требований протоколов и иных официальных документов.

 

                                                                      Выводы:

1. Стресс  способствует нарушению моторики и микроциркуляции, снижению защиты слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки у лиц (военнослужащие, гражданские) непосредственно в  условиях  боевых действий. Часто стресс приводит к повышению секреции хлористоводородной кислоты в желудке, на фоне чего у части лиц  развиваются острые эрозивно-язвенные повреждения пищевода, желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки. Стресс приводит к обострению кислотозависимых  хронических заболеваний (с учетом генетики, конституционных, иммунных и местных изменений  на фоне наличия  хеликобактерий – Нр инфекции  в  желудке)

 

2. Острые эрозивно-язвенные повреждения  возникают в первые 2-5 дней у лиц, побывавших  в зоне военных конфликтов, которые нуждаются в лечении ( у части лиц эрозии могут заживать самостоятельно - без лечения). Лечение  осложненных эрозивно-язвенных повреждений пищевода, желудка и/или двенадцатиперстной кишки в стационаре 

 

3. Лица с хроническими эрозивно-язвенными повреждениями пищевода, желудка и/или двенадцатиперстной кишки у лиц, побывавших в зоне военных конфликтов, нуждаются в стационарном лечении

 

4. При выявлении инфекции H. Pylori (Нр) у больных со стрессовыми язвами или эрозиями гастродуоденальной зоны необходимо назначение антихеликобактерной терапии. Выполненная эрадикация H. Pylori (Нр) желудка  снижает риск заболевания  кровотечения

 

5.Целесообразна медикаментозная терапия лечения (психотерапевт, психиатр) лиц с нарушенной психоэмоциональной сферой (острая стрессовая реакция, постравматический синдром (ПТСР), ассоциированные с выраженными психоформными расстройствами

 

6. Нужна профилактика развития острых и хронических эрозивно-язвенных повреждений пищевода, желудка и/или двенадцатиперстной кишки и их осложнений

 

P.S. Изложенная информация носит ознакомительный характер. Современные научно-практические исследования последствий острого и хронического стрессов на органы пищеварения дополнятся новыми   данными, в том числе методами диагностики, лечения и профилактики.