Гастроэнтеролог высшей категории
доктор медицинских наук
Васильев Владимир Александрович

     

        У сучасному житті людині доводиться часто стикатися зі стресами. Після дії стресу відбувається напруга неспецифічних адаптаційних механізмів організму людини та наслідки. Виникають деякі захворювання шлунково-кишкового тракту.

       Стрес – це клінічний адаптаційний синдром. Тема стосується як цивільних осіб, так і військовослужбовців. У частини осіб, які перебувають або побували в зоні військових конфліктів або безпосередньо в умовах бойових дій, висока ймовірність розвитку ерозій та виразок стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки. Це з перенесеними чи перенесеними у поступовій динаміці стресами: перевантаження, нічна робота, неправильне харчування, нервові перенапруги і психоемоційні навантаження (повітряні тривоги, порушення сну та інші); вогнепальні та мінно-вибухові поранення, черепно-мозкові травми, опіки та багато інших.

       Вирізняють: 1) гострий стрес; 2) хронічний стрес (протягом 1-2-3 міс) на фоні психоемоційного та інших стресів.

       Відомо, що реалізація синдрому «стрес-реакцій» починається в гіпоталамусі з подальшою активізацією системи «гіпоталамус – гіпофіз-кора надниркових залоз», що супроводжується збудженням нервової системи. 

       При дії гострого стресу або повторення стресів активізація вироблення хлористоводневої кислоти обумовлена стимуляцією передньої та задньої часткою гіпоталамуса та підвищенням тонусу блукаючого нерва.

       При хронічному стресі на тлі виснаження процесу кислотоутворення мають місце формування гіпо- та ахлоргідрії (зниження кислотності), а також закидання жовчі (рефлюкс жовчних кислот) на слизову оболонку стравоходу та шлунка, що посилює їх ушкодження (ерозії, виразка).            Рідше виявляють ушкодження слизової оболонки і менш виражені в осіб поза зоною бойових дій (часті повітряні тривоги, нерегулярне харчування, неповноцінний сон тощо). Дебют захворювань слід відзначають, починаючи вже з другої-четвертої доби травматичної хвороби. При цьому ймовірність загострень тим вища, чим важче пошкодження та стан пораненого.

     Так, із відомостей авторів (Оседло Г.В., 2015 та інші), у поранених після бойових операцій виявляли ерозії стравоходу (16-32%), гострі ерозивно-виразкові ушкодження шлунка та/або дванадцятипалої кишки - ДПК (30-80% ). За даними тих же авторів, передував психоемоційний стрес у хворих з ГЕРХ (20-30%) та у хворих з виразкою шлунка (50-70%).

        Виділяють й інші фактори, що посилюють ймовірність розвитку симптоматичних «стресових» виразок шлунка та дванадцятипалої кишки: порушення режиму та характеру харчування; ліки (нестероїдні протизапальні препарати, гормони), інфекція, токсичні речовини, алкоголь, тютюн, хвороби: целіакія, цукровий діабет, хвороба Крона (виразка), спадковість (генетична схильність), рак та лімфома шлунка,

пухлини товстої кишки, хронічні хвороби печінки, ниркова недостатність, поліцитемія (захворювання крові), інфаркт міокарда, зниження імунного статусу.

       При сучасній бойовій травмі зростає можливість загострення хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту (ШКТ) та їх наслідки. Часто зустрічаються загострення гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ), хронічного гастриту, виразки шлунка і дванадцятипалої кишки (ДПК), диспепсії. Це - кислотозалежні захворювання, при яких найчастіше виявляють ерозивно-виразкові ушкодження. Характерно виникнення ерозивно-виразкових поразок і натомість трофологічної недостатності. І це необхідно враховувати практично.

      Доведеними основними незалежними факторами ризику (рівень А) клінічно значущих кровотеч є: гостра дихальна недостатність, що потребує штучної вентиляції легень (ШВЛ) та коагулопатії (ДВС-синдром).

   Внаслідок впливу специфічного для особистості стресу, залежно від психологічних, фізіологічних та генетичних особливостей, можуть формуватися функціональні або органічні розлади (П. І. Сидорова., 2006).

      Мій перший практичний досвід лікаря гастроентеролога, що стосується діагностики, лікування та профілактики розвитку стресових ерозій та виразок стравоходу, шлунка та цибулини дванадцятипалої кишки придбаний в умови Крайньої півночі, а також бойових дій в Афганістані (в госпіталі виконував діагностичну ендоскопію), дослідження шлункової секреції, призначав лікування: дієта, медикаментозна терапія, баріатрична оксигенація. Обстежено понад 200 осіб віком 18-50 років. Було видано методичний посібник. Пізніше вивчав наслідки професійно зумовлених захворювань у льотно-підйомного складу (захищена дисертація), у моряків та підводників, а також дані обстеження у водіїв.

     Стрессу подвержены определенные категории людей (работающие в условиях крайнего севера, в ночное время, водители, летно-подъемный состав, подводники, военнослужащие и другие). Из  сведений  литературы (Осёдло Г.В., 2015 и другие ) и данных собственных исследований ( Васильев В.А. 1986, 2010 )  стресс- зависимые повреждения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки выявляются  у 40-50% лиц, побывавших в зоне  военных конфликтов .    

      Зі спостережень (Оседло Г.В., 2015) протягом перших 3-4 тижнів після бойової психічної травми може розвинутися гострий стресовий розлад, а через місяць - посттравматичний стресовий розлад (ПТСР), який може без адекватного лікування трансформуватися в посттравматичний розлад особистості.

     Слід зазначити, що відносно часто стресові ерозії та виразки протікають у субклінічній формі без характерних скарг, однак у деяких випадках вони супроводжуються розвитком ускладнень у вигляді гострих шлунково-кишкових кровотеч (ЖКК) та навіть перфорацій, що необхідно враховувати.

    Трансформація гострого процесу в хронічний відбувається на тлі посиленої продукції хлористоводневої кислоти та пепсину шлунка, збільшення попадання жовчі (жовчних кислот) на слизову оболонку, посилення аутоімунних процесів. Анамнез та скарги: - дискомфорт або больові (на голодний шлунок) відчуття в надчеревній ділянці протягом 2-3-х і більше місяців.

    Таким чином, наслідки стресів можуть призводити до ерозивно-виразкових ушкоджень слизової оболонки стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки та їх ускладнень. Тому набуває значущості використання лікарями фахівцями ефективної своєчасної та якісної діагностики та лікування даної патології, заходів профілактики.

      Робота лікаря гастроентеролога, ендоскопіста на практиці.

1. Гострі стресові ерозії та виразки стравоходу

Анамнез та скарги:

- часта печія, гіркота

- дискомфорт по ходу стравоходу (під час їжі, кава, гарячий чай)

Діагностика. Метод ендоскопії стравоходу

- ерозії або виразка дистального відділу стравоходу

Лікування: дієта; антациди; Н2 блокатори рецепторів; інгібітори протонної помпи

2. Гострі стресові ерозії та виразки шлунка та/або дванадцятипалої кишки (без шлунково-кишкової кровотечі):

Анамнез та скарги:

- дискомфорт або біль (не завжди) у надчеревній ділянці до або після їжі

- печія, гіркота у роті, відрижка повітрям

- Стомлюваність

Метод ендоскопії. При ендоскопії шлунка та дванадцятипалої кишки:

- гострі ерозії шлунка (у тілі та дні шлунка у перші дні, а потім у всіх відділах; нерідко - з геморагічним компонентом) або/і цибулини дванадцятипалої кишки

- беруться біоптати слизової оболонки шлунка (не менше 5-6) для гістології (морфологія, Нр інфекції)

- рН-метрія або титрування видобутого шлункового соку (кислотність;

часто показники підтверджують підвищення секреції хлористоводневої кислоти)

Лікування: дієта; медикаментозна терапія: антациди; інгібітори протонної помпи: омез, пангрол та ін; цитопротектори: сукральфат (вентер) 1 г. табл., колоїдний вісмут субцитрату 120 мг табл.

3. Гострі стресові ерозії та виразки шлунка та/або дванадцятипалої кишки (після шлунково-кишкової кровотечі, що відбулася або триває):

     Слід пам'ятати, що прогресування «стресових» гострих ерозій (поверхневий дефект слизової оболонки, що гояться без утворення рубця), та/або гострої виразки може призвести до кровотечі з судин виразки шлунка та/або дванадцятипалої кишки (утворюється рубець зазвичай після загоєння).

    Виділяють дві основні причини шлунково-кишкових кровотеч: ішемія слизової оболонки шлунка та посилення дифузії водневих іонів

Анамнез та скарги:

- відсутність болю у надчеревній ділянці

- печія, гіркота

блювота «кавової гущею» та/або дьогтеподібний чорний стілець, що небезпечно для життя

    Метод ендоскопії. При ендоскопії шлунка та дванадцятипалої кишки видно:

- гострі ерозії (частіше формуються в області дна та тіла шлунка та

  рідше в цибулини дванадцятипалої кишки)

- ознаки шлунково-кишкової кровотечі (кров, згустки крові тощо).

     лабораторний метод. Аналізи крові: загальний, феритин, залізо

     Лікування осіб з гострими виразками або ерозіями (після шлунково-кишкової кровотечі, що відбулася або триває):

- дієта (голод)

- медикаментозне (інгібітори протонної помпи внутрішньовенно)

- ендоскопічний посібник із зупинкою кровотечі (при ендоскопії)

- або хірургічне лікування (профузна кровотеча, перфорація виразки, пілоростеноз декомпенсований, груба деформація та рубцювання шлунка або дванадцятипалої кишки, злоякісне переродження виразки шлунка)

- переливання крові, кровозамінників

  

4. Хронічні ерозії та виразки шлунка та/або дванадцятипалої кишки. 

Анамнез та скарги:

- дискомфорт або біль (не завжди) у надчеревній ділянці до або після їжі

- печія, гіркота у роті, відрижка повітрям

- Стомлюваність 

Метод ендоскопії:

- ерозії або виразку частіше виявляють в антральному відділі шлунка

- біопсія слизової оболонки шлунка (не менше 5-6 біоптатів) та/або дванадцятипалої кишки для гістології (морфологія, Нр-інфекції шлунка)

  Лікування:

- дієта

- медикаментозна терапія (інгібітори протонної помпи, репаранти слизової оболонки)

-антихелікобактерна терапія (при показаннях)

   Профілактика. Профілактика осіб з високим ризиком формування гострих та хронічних ерозій, виразок шлунка та дванадцятипалої кишки включає:

- дієта

- блокатори Н2 гістамінових рецепторів третього покоління

- інгібітори (блокатори) протонної помпи

                                            Примітка:

1. При виявленні хелікобактерій шлунка призначають антихелікобактерну терапію (див. офіційне джерело на сьогоднішній день), що включає антибіотики: амоксицилін 1000 мг, кларитроміцин 500 мг або метронідразол 500 мг або альтернативу: амоксицилін 100 мг

2. Вплив на психоемоційну сферу пацієнта є важливою складовою патогенетичної терапії постравматичного синдрому (ПТСР) та кислотозалежних захворювань (КЗЗ), асоційованих з вираженими психоформними розладами за участю психотерапевта,

 психіатра (використовували сульпірид у дозі 50 - 100 мг на добу та/або інші ліки)

3. Інструментальні, лабораторні методи діагностики, лікування та профілактики проводяться з урахуванням вимог протоколів та інших офіційних документів.

                                                      Висновки:

1. Стрес сприяє порушенню моторики та мікроциркуляції, зниженню захисту слизової оболонки стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки в осіб (військовослужбовці, цивільні) безпосередньо в умовах бойових дій. Часто стрес призводить до підвищення секреції хлористоводневої кислоти у шлунку, на тлі чого у частини осіб розвиваються гострі ерозивно-виразкові ушкодження стравоходу, шлунка, цибулини дванадцятипалої кишки. Стрес призводить до загострення кислотозалежних хронічних захворювань (з урахуванням генетики, конституційних, імунних та місцевих змін на тлі наявності хелікобактерій – НР інфекції у шлунку)

2. Гострі ерозивно-виразкові ушкодження виникають у перші 2-5 днів у осіб, які побували в зоні військових конфліктів, які потребують лікування (у частини осіб ерозії можуть гоїтися самостійно - без лікування). Лікування ускладнених ерозивно-виразкових ушкоджень стравоходу, шлунка та/або дванадцятипалої кишки у стаціонарі

3. Особи з хронічними ерозивно-виразковими ушкодженнями стравоходу, шлунка та/або дванадцятипалої кишки в осіб, які побували в зоні воєнних конфліктів, потребують стаціонарного лікування

4. При виявленні інфекції H. Pylori (Нр) у хворих зі стресовими виразками або ерозіями гастродуоденальної зони потрібне призначення антихелікобактерної терапії. Виконана ерадикація H. Pylori (Нр) шлунка знижує ризик захворювання на кровотечу

5. Доцільна медикаментозна терапія лікування (психотерапевт, психіатр) осіб із порушеною психоемоційною сферою (гостра стресова реакція, постравматичний синдром (ПТСР), асоційовані з вираженими психоформними розладами

6. Потрібна профілактика розвитку гострих та хронічних ерозивно-виразкових ушкоджень стравоходу, шлунка та/або дванадцятипалої кишки та їх ускладнень

 

P.S. Викладена інформація має ознайомлювальний характер. Сучасні науково-практичні дослідження наслідків гострого та хронічного стресів на органи травлення доповняться новими даними, у тому числі методами діагностики, лікування та профілактики