ВВЕДЕНИЕ

Воспалительные заболевания кишечника, к которым относятся язвенный колит и болезнь Крона, являются хроническими, рецидивирующими заболеваниями с неизвестной этиологией [9]. Наиболее сложной проблемой является диагностика этих заболеваний, особенно болезни Крона. Наиболее часто при болезни Крона изменения встречаются в тонкой кишке [1]. В связи с этим, при подозрении на болезнь Крона в алгоритме диагностических мероприятий обязательным считается исследование тонкой кишки [2, 12].

Длительный период основным методом диагностики заболеваний тонкой кишки оставалось рентгенологическое исследование тонкой кишки, которое осуществлялось по методикам: пассажа бариевой взвеси по ЖКТ, двойного контрастирования, по методике энтерографии, ретгроградной или антеградной [3].

На современном этапе развития медицины исследование тонкой кишки возможно осуществить с помощью УЗИ, РКТ, МРТ, ПЭТ [3, 4, 7], ангиографии, энтероскопии и капсульной видеоэндоскопии [5, 10].В последние годы в широкую практику исследования тонкой кишки внедрена методика КТ-энтерографии. Эта методика позволяет в течении 30-40 минут осмотреть всю тонкую кишку и определить наличие патологического процесса в тонкой кишке [1, 8, 11].

В ФГБУ «ГНЦК» МЗ РФ методика КТ-энтерографии применяется с 2009 года [6]. Рентгенологи и клиницисты, применяющие её в диагностике заболеваний тонкой кишки, ставят ряд вопросов по её применению, в том числе, по диагностической ценности этой методики, в сравнении с альтернативными ей методами исследования.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Материалом для настоящего исследования послужили данные комплексного клинико-инструментального обследования 141 больного воспалительными заболеваниями тонкой кишки, обследованных и пролеченных в клинике ФГБУ «ГНЦК» Минздрава РФ в 2009-2013 годах. Показанием к обследованию этой категории больных являлось подозрение на наличие болезни Крона. Среди обследованных пациентов мужчин было 74 (52,5%), женщин – 67 (47,5%). Анализируемые больные были в возрасте от 15 до 81 года, основную возрастную группу составили пациенты в возрасте до 40 лет – 106 (75,2%) человек. Тридцать пять пациентов (24,8%) были старше 40 лет. Средний возраст составил 33,0Ѓ}1,4 года, что коррелирует с данными медицинской литературы [4].

Всем пациентам были выполнены колоноскопия, УЗИ брюшной полости и КТ энтергография. Шестидесяти пяти пациентам выполнялось рентгенологическое исследование тонкой кишки. Окончательный диагноз болезни Крона был установлен на основании интраоперационной ревизии и гистологического исследования операционных препаратов, а так же на основании комплекса диагностических мероприятий динамических диагностических исследований.

Методика выполнения КТ-энтерографии.

Исследование выполнялось на 6-ти срезовом РКТ Philips Brilliance 6. Исследованию предшествовала подготовка толстой кишки (голод и приём осмотических слабительных за 12 часов до начала исследования). Методика исследования заключалась в пероральном контрастировании тонкой кишки 1000 мл 3% раствора водорастворимого йодного контрастного вещества (урографин, или триомбраст) в течение 30-40 минут. Через 40-60 минут после приёма контрастного вещества выполнялась обзорная топограмма. При выявлении контрастного вещества в слепой кишке ободочная кишка через задний проход заполнялась рентгеннегативным контрастным препаратом (воздухом или водой).

При отсутствии появления контрастного вещества в слепой кишке обзорную топограмму повторяли через каждые 30-40 минут до его обнаружения. Максимальное время заполнения всей тонкой кишки составило 3 часа. Такая протяжённость по времени исследования отмечена у 12 (8,5%) пациентов; в остальных случаях процесс заполнения тонкой кишки был более кратким, в пределах 40-60 минут. Затем осуществлялось спиральное сканирование брюшной полости и малого таза с коллимацией 6×1,5, толщиной среза 3 мм, шагом 3 мм, питчем 1. Таким образом, достигалось равномерное контрастирование разными контрастными средами всего кишечника, что позволяло дифференцировать тонкую и толстую кишку, выявлять изменения в обоих отделах кишечника.

 РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе полученных результатов КТ – энтерографии признаки болезни Крона были диагностированы у 75 из 141 (53,2%) обследованных пациентов. У 54 (38,3%) пациентов болезнь Крона не подтвердилась. В 12 (8,5%) случаях обнаружены другие заболевания (полипы, рак, криптогенные свищи и дивертикулез). Во всех 75 наблюдениях с помощью КТ-энтерографии удалось локализовать процесс, оценить его распространённость и выявить осложнения.

Наиболее часто болезнь Крона локализовалась в дистальных отделах тонкой кишки – 42 (56,0%) случая, в 24 (32,0 %) случаях поражение сочеталось с аналогичными изменениями в толстой кишке и в 9 (12,0%) случаях локализовалось изолированно в левых отделах ободочной кишки. Всего поражение тонкой кишки выявлено в 66 (88,0%) случаях. Данные КТ соответствовали результатам других методов, в том числе, рентгенологического.

Из 75 больных хирургическое лечение было выполнено 46 (61,3%) пациентам. В остальных случаях лечение было консервативным.

Анализ скиалогической оценки результатов КТ исследования пациентов с болезнью Крона выявил следующие типичные КТ признаки (Табл. 1).

Таблица 1. КТ признаки болезни Крона тонкой кишки

Утолщение стенки тонкой кишки было обнаружено у всех 75 человек (100%). Её протяженность зависела от протяженности пораженного заболеванием участка тонкой кишки и составила от 4 см до 45 см. У подавляющего большинства больных протяжённость пораженного участка в тонкой кишке не превышала 15 см. Утолщение кишечной стенки обычно сопровождалось относительным сужением просвета изменённого отдела до 1-3 см (Рис. 1, 2).

 

Рисунок 1,2. КТ-энтерография органов брюшной полости, аксиальный и коронарный срезы. Утолщение стенки терминального отдела подвздошной кишки до 7 мм на протяжении около 10-15 см, с одновременным сужением просвета изменённого участка тонкой кишки, обусловленным болезнью Крона

Рубцово-воспалительная стриктура подвздошной кишки, сопровождающаяся супрастенотическим расширением просвета подвздошной кишки с локальным утолщением стенки до 1 см, обусловленная болезнью Крона

Болезнь Крона подвздошной кишки с формированием воспалительного инфильтрата, осложнившегося абсцедированием

В 4 случаях на основании признака «утолщения кишечной стенки» диагностика была не убедительна, а заключение не конкретное: «нельзя исключить болезнь Крона», или «можно предположить». На этом фоне не исключалось утолщение стенки за счёт гипертрофии баугиниевой заслонки или изолированного спазма кишечной стенки. В дальнейшем, при оценке других КТ симптомов болезни Крона, степень достоверности КТ заключений возрастала при их сочетании.

Кроме этого, у 7 пациентов (10,6%) обнаруживались воспалительные стриктуры в измененных участках кишки. Стенка кишки была циркулярно утолщена до 9-12 мм. Из этого числа больных у 5 (7,57%) данное сужение привело к развитию частичной тонкокишечной непроходимости. Для стриктур характерна небольшая протяженность, до 2 см, и наличие супрастенотического расширения подвздошной кишки. Ширина расширенного отдела тонкой кишки – более 3 см (Рис. 3), утолщение кишечной стенки этого отдела – более 9 см.

Рисунок 3. КТ-энтерография, аксиальный срез.

Важным признаком активности процесса было определение воспалительного инфильтрата.

Он обнаружен у 22 (33,3%) больных. Применение КТ-энтерографии позволило точно определить границы инфильтратов, вовлечение в них прилежащих органов и тканей (Рис. 4).

​

Рисунок 4. КТ-энтерография, аксиальный срез.

У 18 (27,3%) больных развитие воспалительного процесса привело к формированию свищевых ходов (Табл. 2).

Таблица 2. Локализация и характер свищей при БК

Межкишечные свищи были обнаружены в 10 (55,5%) наблюдениях. Они выявлялись, как между петлями тонкой кишки – 3 (16,8%) свища, так и между различными отделами толстой и тонкой кишкой: илео-цекальный (1 (5,5%) случай), илео-асцендо (1 (5,5%) случай), илео-трансверзо (1 (5,5%) случай), илео-сигмоидные (4 (22,2%) случая).

Неполные внутренние свищи тонкой кишки визуализировались в 2 (11,1%) случаях, в обоих случаях определялись паракишечные полости. Наружные свищи выявлялись в 5 (27,9%) случаях (Рис. 5); из них, в одном случае была обнаружена патологическая паракишечная полость.

Рисунок 5. КТ-энтерография, аксиальный срез. Болезнь Крона подвздошной кишки с формированием наружного свища подвздошной кишки

У некоторых больных одновременно имелись как наружные, так и межкишечные свищи, либо свищи между различными отделами кишечника. Свищевые ходы между кишкой и другими органами брюшной полости и малого таза (Рис. 6, 7) были выявлены в 1 (5,5%) случае.

 ​

Рисунок 6,7. КТ-энтерография, аксиальный и сагиттальный срезы. Болезнь Крона тонкой кишки, осложненная формированием подвздошно-мочепузырного свища

Изменения в окружающей клетчатке, приводящие к её склерозированию и избыточному разрастанию жировой ткани, определялись у 33 (50%) больных.

Увеличение регионарных лимфатических узлов в брыжейке тонкой кишки и паракишечной клетчатке, вследствие текущего воспалительного процесса определялось у 22 (33,3%) пациентов с болезнью Крона.

Сравнительная оценка КТ-энтерографии (Рис. 8, 9) с рентгенологическим методом исследования проведена на 65 пациентах. Из них у 16 (24,6%) человек болезнь Крона не подтверждена ни одним из указанных методов. У 4 (75,4%) больных выявлена болезнь Крона, из них у 35 (71,4%) пациентов выполнено хирургическое вмешательство с верификацией заболевания. 14 (28,6%) больных с установленным диагнозом не оперированы.

 

Рисунок 8,9. Исследование тонкой кишки методом пассажа бария, КТ-энтерография, аксиальный срез. Картина болезни Крона, осложнённой воспалительным инфильтратом, неполным внутренним свищом с полостью

Анализ сравнения результатов рентгеновского и КТ исследований был сопоставим. При рентгеновском исследовании так же выявлялись свищи и инфильтраты, отчётливо прослеживалась локализация изменений и их протяжённость. В 4-х недостоверных случаях КТ диагностики болезни Крона, рентгенологически так же выявлялись нетипичные признаки, в виде дистонии терминального отдела, а заключения были не конкретные.

ВЫВОДЫ

Таким образом, методика КТ-энтерографии является современным и надёжным методом исследования тонкой кишки. Время исследования тонкой кишки в 91,9% случаев составляет не более 1 часа, что, по сравнению с рентгенологическим исследованием, в 3-3,5 раза меньше.

Важными скиалогическими признаками болезни Крона являются: утолщение кишечной стенки (100%), рубцово-воспалительные стриктуры (10,6%), воспалительные инфильтраты (33,3%), кишечные свищи (22,7%), уплотнение паракишечной клетчатки (50%), увеличение регионарных лимфатических узлов (33,3%). Степень достоверности КТ заключений возрастает при наличии большего количества скиалогических признаков.

Методика КТ-энтерографии при диагностике болезни Крона может считаться альтернативной методикой рентгенологическому исследованию тонкой кишки или важным дополнением к алгоритму диагностических мероприятий у этой категории больных.

ЛИТЕРАТУРА

1. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника. /Под редакцией Ворбьева Г.И., Халифа И.Л./ Москва: «Миклош». – 2008. – с. 148-156, 166-184.
2. Основы колопроктологии. /Под редакцией Воробьёва Г.И./ Москва: МИА, – 2006. – 271 с.
3. Портной Л.М. Современная лучевая диагностика в гастроэнтерологии и гастроэнтероонкологии. Москва: Видар-М, – 2001. – 218 с.
4. Справочник по колопроктологии. Под редакцией Шелыгина Ю.А. и Благодарного Л.А. Москва: «Литтерра». – 2012. – 608 с.
5. Старков Ю.Г. Новые методы диагностики заболеваний тонкой кишки – капсульная эндоскопия и двухбаллонная интестиноскопия. Медицинская визуализация. – 2006. – №3. – с. 65-74.
6. Тихонов А.А., Зароднюк И.В. Методики компьютерно-томографического исследования толстой кишки. «Диагностическая и интервенционная радиология». – 2011. – т. 5. – №2 (приложение). – с. 436.
7. Халиф И.Л. Болезнь Крона: диагностика и лечение. «Consilium medicum». – 2005. – т. 7. – №6. – с. 424-429.
8. Amy K. Hara, Paul G. Swartz C.T. Enterography of Crohn’s disease Abdom Imaging. – 2009. – 34:289–295.
9. Assadsangabi A., Lobo A.J. Diagnosing and managing inflammatory bowel disease. Practitioner. 2013. – Jul-Aug;257 (1763):13-8.
10. Herlinger H., Maglinte D.D.T., Birnbaun B.A. Clinical Imaging of the Small Intestine. Second Edition. – 2001.
11. Markova I., Kluchova K., Zboril R., Mashlan M., Herman M. Small bowel imaging – still a radiologic approach? Biomed. Pap. Med. Fac. Univ. Palacky Olomouc. Czech. Repub. – 2010. – vol. 154. – № 2. – p. 123-132.
12. Present D.H. Crohn`s fistula: current concepts in management. – Gastroenterology. – 2003. – vol.124. – №6. – p. 1629-1635.