Общая характеристика проблемы
Хронический (ХП) представляет собой серьезную проблему современного здравоохранения и системы социального обеспечения. Значительные экономические затраты на лечение ХП не всегда возвращают пациенту социальный статус и тем более ожидаемое улучшение качества жизни. Так, ежегодно среди поляков (страна, равная по параметрам Украине. — Прим. ред.) выявляют около 2000 новых случаев ХП. Основной контингент составляют мужчины трудоспособного возраста (35–50 лет), как правило, имеющие вредные привычки, — курение и злоупотребление алкоголем. Хронический характер заболевания, требующий длительного дорогостоящего лечения, при низкой смертности приводит к накоплению значительного числа пациентов в обществе, что обусловливает существенные экономические затраты. Доказано также, что со временем увеличивается количество пациентов, которые выпадают из социума из-за серьезного ухудшения качества жизни, — более 30% (40–50%). А большинству из них (70–90%) требовалось социальное пособие (постоянно или временно) из-за неспособности себя обеспечить.
Не менее значимой проблемой при лечении ХП является отсутствие на сегодняшний день патогенетически обоснованного лечения. Применяемые методы дают симптоматический эффект. При этом Европейским (European Society of Gastrointestinal Endoscopy — ESGE) и Американским обществом эндоскопии желудочно-кишечного тракта (American Society for Gastrointestinal Endoscopy — ASGE) первым этапом лечения неосложненного ХП с болевым синдромом рекомендуется эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) (уровень B) как наиболее действенный первоначальный метод лечения, доказавший свою эффективность у 75–94% пациентов. И только в случае неудовлетворительного эффекта применения ЭРХПГ на протяжении более 9 мес возникает необходимость искать иной путь лечения. Таким может оказаться хирургический метод. Однако эти два метода хирургического лечения ХП не следует рассматривать как конкурирующие, как подчеркивается в рекомендациях польской ассоциации панкреатологов.
Тем не менее имеющиеся рекомендации по хирургическому и эндоскопическому лечению ХП недостаточно полно отвечают на вопрос о выборе той или иной тактики лечения, ее эффективности и экономической целесообразности. А сравнительный анализ клинической и экономической эффективности двух методов в Польше вообще не проводился, как и определение соотношения влияния экономических затрат на лечение ХП и улучшения качества жизни пациентов.
Авторы этой статьи предприняли попытку заполнить этот пробел и дать инструмент, который бы позволил оценить качество оказания помощи пациентам ХП. Более того, наметившиеся тенденции реформирования польского здравоохранения требуют ответа на вопрос оптимизации затрат в секторе социального страхования и необходимости выбора наиболее эффективного и экономически целесообразного метода лечения. Исследование выполнено под руководством Дариуша Ласки (Department of General, Endocrine and Transplant Surgery, Medical University of Gdansk, Gdansk, Poland), Медицинский университет, Гданьск, Польша. Работа опубликована в 2018 г. в журнале «Wideochir rurgia i Inne Techniki Maloinwazyjne» («Видеохирургия и другие малоинвазивные технологии»).
Материал и методы исследования
В анализ были включены результаты лечения пациентов с ХП (ICD10-K86) в 2006–2011 гг. на клинической базе Гданьского медицинского университета (отдел гастроэнтерологии и гепатологии или эндокринной и трансплантационной хирургии). Критериями включения были: данные анамнеза, результаты клинических исследований, подтвержденный стеноз Вирсунгова протока по данным КТ-обследования, ультразвукового исследования или ЭРХПГ либо первого сеанса ее проведения. По показаниям выполняли ЭРХПГ либо панкреатоеюностомию по Пуэстоу, Фрею или Берну. Критерии исключения: предшествующие хирургические вмешательства на поджелудочной железе; эндоскопическое или хирургическое лечение поджелудочной железы вне центра исследования; подозреваемая опухоль поджелудочной железы; наличие сопутствующего стеноза желчного протока или двенадцатиперстной кишки; возраст <18 и >65 лет (нетрудоспособный возраст); длительность заболевания менее одного года; предыдущее вмешательства с целью уменьшения болевого синдрома (splanchnicectomy, алкоголизация солнечного сплетения).
Расчет прямых больничных расходов производился с учетом стоимости лекарств, проведенных диагностических исследований (визуализация и эндоскопия), консультации смежных специалистов, стоимости операции, затрат на анестезию, административных издержек и конечной прибыли больницы.
Косвенные затраты рассчитывали, исходя из потерь при пребывании на больничном по болезни или временной нетрудоспособности, выплат пособия на реабилитацию от социального страхования, пособия по инвалидности от социального страхования, пособия по безработице, выплачиваемого службами занятости, пособия, предоставляемого муниципальными центрами социальной помощи, и, следовательно, расходов на систему социального обеспечения, службу социального обеспечения. Эффективность лечения и качество жизни оценивали после окончания 3-летнего периода наблюдения с использованием общепринятых шкал.
Полученные результаты
В результате проведенного анализа авторы заключают, что:
- первый год лечения был наиболее затратным в обеих группах (p<0,001); при этом затраты на лечение существенно не отличались между группами: 2660 евро (10 470 злотых) — в группе ЭРХПГ и 2550 евро (10 050 злотых) — в группе хирургического лечения (p=0,794). В то же время общая стоимость лечения за трехлетний период составила 4257 ± 2000 евро (16 773 ± 7877 злотых) и 2879 ± 1288 евро (10 049 ± 5077 злотых) (p=0,002) соответственно;
- при этом стоимость ЭРХПГ варьировала от 123 евро (486 злотых) до 719 евро (2510 злотых) за процедуру, в среднем составив 360 ± 90 евро (1418 ± 314 злотых), и зависела от количества использованных устройств;
- средняя стоимость хирургического вмешательства составила 268 ± 75 евро (1056 ± 295 злотых), включая и анестезиологическое обеспечение. При этом общая стоимость хирургичекого лечения достигла 460 ± 175 евро (1814 ± 688 злотых).
Из других расходов: дополнительные визуализирующие затраты 107 евро (420 злотых) — ЭРХПГ и 37 евро (144 злотых) — хирургическое лечение. При этом сумма дохода больницы была более чем в два раза выше в группе хирургического лечения по сравнению с эндоскопическим — 40% против 20% соответственно.
Выводы
В результате проведенного исследования авторам удалось определить не только величину расходов на лечение, но также обосновать эффективную лечебную тактику. Как следует из работы, сумма медицинских расходов в группе хирургического лечения в течение 3-летнего периода наблюдения оказались ниже по сравнению с малоинвазивным.
При этом показатели качества жизни и частоты болевого синдрома не были четко дифференцированы между группами. Как пишут авторы, конечным параметром, определяющим эффективность лечения, является общая стоимости медицинского обслуживания, сопоставленная с ее эффективностью.
Пациенты с ХП, которые в течение 12-месячного периода лечения ЭРХПГ отмечают неудовлетворительный клинический эффект, должны рассматриваться как кандидаты для более эффективного и менее затратного хирургического лечения. Авторы резюмируют, что такая тактика позволит сэкономить средства, повысить качество лечения и улучшить социально-экономическую адаптацию больных ХП.
Łaski D., Hać S., Marek I. et al. (2018) Cost-effectiveness of benign Wirsung duct strictures treatment in chronic pancreatitis. Videosur. Miniinv., 13 (1): 17–26. DOI: https://doi.org/10.5114.
Редакция «Украинского медицинского журнала» Александр Осадчий
Гастроэнтеролог высшей категории 