|
В.А. Васильев, О.В Довбенко
УДК616.329-007-0531-072.1
Украинский НИИ морской медицины, 411 центральный военный клинический госпиталь,
г. Одесса
Согласно эпидемиологическим данным, распространенность симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) составляет среди населения в целом от 11,6 до 36,0%, а распространенность по данным эндоскопии ГЭРБ составляет от 1,1 до 22,8%. При ГЭРБ возможно развитие эзофагита - в 30-40%, изъязвлений пищевода – в 2-7%, стриктуры пищевода – в 4-20%, кровоизлияний – в 2%, пищевода Баррета (ПБ) – в 5-15% случаев.
Основным дефектом у большинства больных ГЭРБ) считают нарушение нейромышечного контроля нижнего пищеводного сфинктера (НПС) с его неадекватным расслаблением и реже –его структурную патологию. Среди причин развития ГЭРБ различают кислотный рефлюкс со снижением пищеводного клиренса и уменьшением нейтрализации кислоты слюной во время сна, дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс (состав рефлюктата: лизолецитин, желчные кислоты, панкреатический фермент трипсин), действие которых продолжают изучать. К факторам патогенеза ГЭРБ относят повреждающее действие рефлюктата, особенности строения слизистой оболочки пищевода, нарушение опорожнения пищевода и желудка, повышение внутрибрюшного давления, профессиональные факторы риска [1].
Продолжает оставаться нерешенной проблема предотвращения рецидивов у значительной части больных ГЭРБ после завершения курсовой медикаментозной терапии, развития осложнений. Среди осложнений ГЭРБ особо выделяют ПБ – предраковое состояние, проявляющееся замещением плоскоклеточного эпителия цилиндрическим в виде специализированной кишечной метаплазии (истинной) в пределах пищевода, диагностика и лечение которого представляет трудности [2]. Риск развития рака пищевода у больных с ПБ повышается в 30-40 раз по сравнению с общей популяцией. Дифференцированное использование в зарубежных клиниках для диагностики ПБ эндосонографии, флюоресцентной эндоскопии, а в лечении – мультиполярной электростимуляци измененной слизистой оболочки (СО), эндоскопической резекции дисплазии, фотодинамической терапии, лазерной деструкции, коагуляции аргоновой плазмой, видимо, позволит предотвратить формирование аденокарциномы пищевода. Результаты внедрения новых методов и способов диагностики, лечения, реабилитации и профилактики продолжают изучаться.
Реже встречаются неэпителиальные подслизистые доброкачественные опухоли пищевода, однако возможность их злокачественного перерождения заставляют вести поиск их ранней диагностики и применения, в том числе, новых методик эндоскопического их удаления.
Таким образом, к настоящему времени остаются нерешенными проблемы, касающиеся своевременной диагностики ГЭРБ и ее осложнений, использования дифференцированной терапии ГЭРБ, предотвращения рецидивов у значительной части больных ГЭРБ после завершения курсовой медикаментозной терапии и показаний к хирургическому лечению, диагностики и лечения предраковой патологии пищевода.
Цель работы: изучить возможности диагностики, дифференцированной терапии ГЭРБ и предраковой патологии пищевода, реабилитации, профилактик рака пищевода.
Материалы и методы. Всего было обследовано 150 больных (мужчин – 80) в возрасте от 18 до 60 лет, обратившихся с жалобами на изжогу (94 %), отрыжку (85%), срыгивание пишей (2%), с давностью заболевания от 1 до 10 лет; среди обследуемых у 22 человек наблюдались экстрапищеводные (боли за грудиной после еды, купирующинся антацидами; кашель; першение в горле; приступы бронхоспазмов) клинические проявления Из числа пациентов были работники морского транспорта (40 человек), водители транспортных средств (50 человек), другие лица (60 человек).
Проводились, помимо тщательного сбора жалоб, анамнестических сведений и объективного исследования, фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) с помощью аппарата японской фирмы «Олимпус») и биопсией СО, рентгеноскопия (графия) пищевода с контрастными веществами ( в том числе для подтверждения или исключения скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и стриктуры пищевода), рН-метрия пищевода на 3-5 см проксимальнее НПС (у части лиц), рН-метрия желудочного содержимого (у части лиц), гистологическое исследование биопсийного материала; обнаружение хеликобактерий в мазках-отпечатках или гистологических срезах слизистой оболочки желудка (СОЖ), определения антигенов пилорических хеликобактерий (ХП) в крови с использованием Ди- Бест -теста (экспресс-диагностика), ЭКГ, флюорография органов грудной клетки.
Полученные результаты. По данным комплексного обследования выявлено 115 больных с ГЭРБ. Среди обследованных (150 человек) были обнаружены: дисплазия пищевода – у 2, подслизистая (добракачественная) опухоль пищевода – у 21, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД) – у 8, язва луковицы двенадцатиперстной кишки (ЯДПК) - у 8, рубцовая деформация луковицы ДПК – у 12 человек, ахалазия кардии – у 3 человек. Среди осложнений ГЭРБ (115 обследованных) были выявлены: эзофагит – у 39, эрозии (эрозия) и (или) язва (язвы) пищевода – у 20 (17,4 %) человек, стриктура пищевода – у 5 (4,3 %), ПБ – у 7 (6,1%) человек. В последнем случае диагноз основывался на данных эндоскопии, при которой находили изменение цвета и рельефа слизистой оболочке на ограниченных участках: очаги гиперемии сосудистого рисунка, белесоватые бляжки, очаговые утолщения или мелкие углубления; подтверждался диагноз при гистологическом исследовании биоптатов СО, взятых из 2-4 точек пищевода. Дисплазия подтверждалась гистологическим исследованием биоптатов СО, взятых из нескольких (2-4 точек) по окружности пищевода через каждые 2 см от пищеводно-желудочного перехода до зубчатой линии.
Были условно составлены три группы больных. В первую группу (50 больных ГЭРБ, без ПБ), которым назначали дифференцированную медикаментозную терапию (ранее 40 человек неоднократно принимали осид, ранитидин, фосфалюгель, но с временным эффектом): антисекреторные средства (у лиц с нормо-и гиперхлоргидрией) - париет 20-60 мг/сут или нексиум 20-60 мг/сут или омез –20-60 мг/сут - в течение 2-3 недель, а затем - ранитидин по 150-300 мг/сут или омез по 20 мг сут в течение 2-4 недель, коллоидный субцитрат висмута (при наличии эрозий, язв) - де-нол (или бис-нол) по 240-480 мг/сут в течение 2-4 недель; при рефлюкс-эзофагите, гипомоторике желудка, дуодено-гастральном рефлюксе, кашле, проявлениях ларингита, боли в грудной клетке во время или после еды) - мотилиум или координакс по 30-40 мг/сут в течение 2-4 недель. Всем было рекомендовано соблюдение двигательного режима (избегать значительных физических нагрузок, спать в кровати с приподнятыми туловищем и головой) и режима питания (диета 1 по Певзнеру, не кушать за 3 часа до сна).
По завершению дифференцированного лечения 25 человек продолжали еще в течение 4-6 мес принимать медикаментозную терапию, включающую ранитидин по 150 мг/сут или париет по 20 мг /сут (или омез по 20 мг /сут). Больные второй группы (7 человек - с ПБ; все периодически отмечали изжогу, отрыжку воздухом) принимали париет или нексиум по 20-60 мг/сут в течение 2-3 мес. В третью группу вошли 21 человек с ПО пищевода ( 18 больных периодически отмечалт изжогу, отрыжку воздухом), которые принимали париет или осид (омез) по 20-40 мг/сут в течение 1-2 мес; удаление ПО электроэксцизией диатермической петлей по типу обычной полипэктомии была выполнена у 4 человек; эндоскопическое иссечение (вылущивание) опухоли с предварительной гидропрепаровкой и рассечением слизистой оболочки было проведено у 16 человек, а у одного больного лейомиома пищевода эндоскопически удалена частично из-за опасности осложнения. Эндоскопическое иссечение опухоли включало в себя следующие этапы: маркировка границ удаляемой опухоли - отметка электрокоагулятором границ иссечения, создание иньекционным способом "подушки”, иссечение электропетлей опухоли. При петлевой электроэксцизии для профилактики глубокого некроза стенки при удалении полиповидных форм предраковых образований мы вводили сначала в подслизистый слой физиологический раствор и адреналин с помощью эндоскопического иньектора для образования “подушки”. В случаях диагностированной выраженной дисплазии при проведении первичной биопсии с помощью щипцов в качестве буферного раствора применяли 5 – фторуцил. Размеры удаленных ПО пищевода были от 0,5 до 7,5 см. Среди ПО пищевода были выявлены: 1 тип - у 6, 11 тип – у 5, 111 тип – у 5, 1У тип – у 3 человек. По данным гистологического изучения удаленных ПО опухолей пищевода (у 21 человек) были обнаружены: лейомиома - у 13, фиброма – у 3, аденофиброма – у одного, липома – у 3, гемангиома пищевода –у одного больного.
По завершению лечения непосредственный эффект (исчезновение или уменьшение изжоги и отрыжки, исчезновение болей по ходу пищевода, проявлений ларингита) наступило у (90,0%) человек, что близко к сведениям ряда авторов. Отдаленный (через 6-12 мес) эффект в подгруппе (22 человека продолжали принимать париет по 20 мг/сут или ранитидин по 150 мг/сут) сохранялся в 80,0%, а во второй подгруппе (23 человека не принимали медикаментов) - только в 20,0% случаев. Только сочетанное использование одного из антисекреторных средств (париет, нексиум, осид) подавляют кислотообразующую функцию желудка и мотилиума (повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливают перистальтику желудка) или координакса обычно оказывалось эффективным у больных с атипичнымии (экстрапищеводными) клиническими формами ГЭРБ. У 1 из 4 больных, получавших медикаментозную терапию, наблюдалось в динамике (через 4-6 мес) исчезновение метаплазии и дисплазии СО пищевода, у остальных пациентов дисплазия пищевода сохранялась.
Контрольные эндоскопические исследования у больных после эндоскопического удаления ПО пищевода выполнялись на 3, 7, 14 сутки. Состояние оценивалось удовлетворительным. У больных после эндоскопического удаления ПО пищевода при контрольных эндоскопических исследованиях с гистологическим изучением прицельно полученного биопсийного материала через год рецидивов заболевания не наблюдалось.
Обсуждение и дискуссия. С учетом объективного исследования пациентов гастроэнтерологом (терапевтом), данных жалоб и анамнестических сведений, эффективности в первые 2-4 дня антисекреторной терапии можно с большой долей вероятности диагностировать ГЭРБ. Использование инструментальных, рентгенологических методов исследования позволяет подтверждать ГЭРБ и осложнения. Дисплазия, которую различают по современной классификации: низкой, средней и высокой степени [3], подтверждалась гистологическим исследованием биоптатов СО.
Дифференцированная медикаментозная терапия, наряду с выполнением двигательного режима и диетического питания, позволяет достичь у большинства непосредственного клинического улучшения (90,0%) при более экономном использовании (при показаниях) лекарств. Показатели частоты рецидивов ГЭРБ (80,0%) близки к данным ряда авторов [4], как и эффективность поддерживающей медикаментозной терапии у больных (80%).
Больных ГЭРБ с частыми обострениями в анамнезе и после малоэффективной или неэффективной непосредственной и поддерживающей медикаментозной терапии, с внепищеводными (экстрапищеводными) проявлениями со стороны верхних дыхательных путей или (и) сердечно- сосудистой системы (всего 5 человек) было рекомендовано хирургом оперативное вмешательство - фундопластика по Ниссену, что допускается другими авторами [5].
Возможность диагностики и удаления при энгдоскопии подслизистых доброкачественных опухолей пищевода позволит, видимо, чаще использовать данную методику лечения в противовес обширным открытым вмешательствам. Эндоскопическая инцизионная энуклеация – метод наиболее целесообразный при удалении ПО пищевода 1-11 типов. Эндоскопическая резекция подслизистых опухолей является безопасной, но необходимой в диагностическом и лечебном плане, как считают и другие авторы [6 ].
Таким образом, проведение рентгеноскопии пищевода и (или) эндоскопии пищевода с гистологическим изучением биопсийного материала позволяет уточнить развитие ГЭРБ и диагностировать ее осложнения, обнаруживать предраковую патологию пищевода (дисплазию, ПБ, ПО), выявлять группы риска, своевременно проводить дифференцированную медикаментозную терапию, реабилитацию, соблюдать меры профилактики. Рефрактерность к адекватной медикаментозной терапии, регулярная аспирация рефлюксата, сочетание ГЭРБ с хроническими респираторными заболеваниями: бронхиальной астмой, пневмонией и осложненное течение ГЭРБ являются показаниями к оперативному лечению. Подход к лечению больных с ПБ (с участием гастроэнтеролога-терапевта, врача эндоскописта, морфолога, хирурга) должен учитывать: устранение клинических проявлений ГЭРБ и ее наиболее частых осложнений (эрозии, язвы, стриктуры), предотвращение развития и прогрессирования дисплазии, лечение дисплазии, предупреждение аденокарциномы пищевода. Эндоскопическое удаление дисплазии и ПО пищевода предотвращает развитие злокачественных новообразований пищевода.
Выводы
1. Комплексное обследование, включающее кроме сбора жалоб и анамнестических сведений, эндоскопию пищевода с прицельной и множественной биопсией и последующим гистологическим их изучением, рентгеноскокопию пищевода\ и рН-метрию, позволяет диагностировать и подтверждать ГЭРБ и ряд ее осложнений: эзофагит, эрозивно-язвенные повреждения, стриктуры, а также предраковую патологию пищевода: эпителиальную дисплазию, пищевод Баррета, подслизистые доброкачественные опухоли пищевода.
2. Непосредственный клинический эффект (в течение 3-6 нед лечения) дифференцированной консервативной терапии ГЭРБ, включающей париет (или нексиум или омез), ранитидин, де-нол (или бис-нол), мотилиум (или координакс) был получен в 90,0% случаев, а отдаленный эффект (через 6-12 мес) антисекреторной терапии (париет или ранитидин ) сохранялся лишь в 20,0% случаев; в 80,0% случаев, когда не проводилась поддерживающая антисекреторная теарпия, отмечен рецидив заболевания; сочетанное использование антисекреторных средств и мотилиума (или координакса) оказалось эффективным у больных с атипичнымии (экстрапищеводными) клиническими формами ГЭРБ; невозможность регрессии метаплазии и (или) дисплазии СО пищевода на фоне длительной (более 1-4 мес) антисекреторной терапии позволяет рекомендовать эндоскопическое удаление (при показаниях) участков дисплазии с целью недопущения развития аденокарциномы пищевода.
3. Удаление подслизистых доброкачественных опухолей пищевода с применением новых методик эндоскопического удаления - электроэксцизии диатермической петлей по типу обычной полипэктомии или эндоскопического иссечения (вылущивания) опухоли, с предварительной гидропрепаровкой и рассечением слизистой оболочки, предотвращает развитие злокачественных новообразований пищевода..
Ключевые слова: эндоскопия, диагностика, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, предраковая патология пищевода.
Литература
. 1. Васильев В.А / Возможности ранней диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта и использование метаболических средств у лиц летно-подъемного состава. –Одесса.: Полиграфия ОЦНТЭИ, 1997. –183 с.
2.Трухманов А.С. Пищевод Баррета: эпидемиология, патогенез, клиническое течение и профилактика. .//Росс.журн.гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2002.-№5.-С.59-62.
3. Г Аруин Л.И. Новая Международная классификация дисплазий слизистой оболочки желудка.//Росс.журн.Гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2002.-№3.-С.15-17
4. Билхари Л.И.Осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.//Росс.журн.гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1998.-№5.-С.69-76.
5. Годжелло Э.А. Пищевод Баррета: эндоскопическая диагностика, стратегия наблюдения и лечения .//Росс.журн.гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2002.-№5.-С.67-71
6. Панцырев Ю.М.,ГаллингерЮ.И.// Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта.-М.,1984.
Sammary
В.А. Васильев, О.В Довбенко
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и предраковая патология пищевода: возможности диагностики, лечения, реабилитации, профилакатики.
В данном сообщении приводятся сведения о комплексном обследовании 150 больных в возрасте от 18 до 60 лет с жалобами на изжогу и отрыжку, давностью заболевания от 1 до 10 лет; о выявлении предраковой патологии пищевода, лечении и динамическом наблюдении, реабилитации и мерах профилактики рака пищевода.
|
Гастроэнтеролог высшей категории 