г. Одесса, Украина
моб.: +38 (067) 97-87-410
моб.: +38 (096) 212-63-39

Гастроэнтеролог высшей категории
доктор медицинских наук
Васильев Владимир Александрович


Консультация, диагностика, лечение хронических заболеваний органов пищеварения: пищевода, желудка, 12-ти перстной кишки, толстой кишки, желчного пузыря, поджелудочной железы, печени, сочетанной патологии

Главная

Посетителю моего сайта www.gastrohelp.od.ua - д.мед.н. Васильева Владимира Александровича (г. Одесса)

Информационная гастроэнтерология от доктора медицинских наук Васильева В.А.(г. Одесса)

Новости

Новинки сайта www.gastrohelp.od.ua (2012 г.)

Симптомы заболеваний органов пищеварения

Методы исследования в гастроэнтерологической практике

Современная лабораторная диагностика

Заболевания (болезни) органов пищеварения: диагностика, лечение

Цель консультации врача гастроэнтеролога в гастроцентре

На приеме д.мед.н. гастроэнтеролога Васильева В.А.(1-50)

На приеме д.м.н. гастроэнтеролога Васильева В.А. (51- )

Часто встречаемые болезни в практике гастроэнтеролога

Редко выявляемые болезни органов пищеварения

Методы лечения болезней органов пищеварения без лекарств

Клеточная терапия с использованием стволовых клеток взрослого человека

Современные технологии диагностики и лечения в гастроэнтерологии

От семейного врача к гастроэнтерологу

Болезни органов пищеварения до и после рейсов у моряков (плавсостава)

Особенности диагностики и лечения у определенной категории лиц

Болезни (заболевания) у путешествующих лиц

Авторские методы диагностики и лечения д.м.н. Васильева В.А.

Лекарства в гастроэнтерологической практике (краткая классификация)

Питание

Гастроэнтерология о разном...

Об этом надо знать пациенту...

Научно-практический раздел

Съезды, конгрессы, симпозиумы, конференции в Украине и за рубежом...

Обмен опытом работы врача гастроэнтеролога д.м.н. Васильева В.А.

Сведения современной гастроэнтерологии

Статьи Васильева В.А.

Статьи других авторов

Видеоролики по гастроэнтерологии (гепатологии)

Здоровый стиль жизни от врача гастроэнтеролога

Клуб врачей диагностов в гастроэнтерологии (г. Одесса)

Афоризмы от гастроэнтеролога Васильева В.А. (1-100)

Литературная страничка гастроэнтеролога В. Васильева

Музыкальная страничка поющего барда - гастроэнтеролога В. Васильева

Плэйлисты Поющего гастроэнтеролога - Владимира Васильева (г. Одесса)

Отзывы

Контакты




Алгоритм ведения пациентов с хроническим панкреатитом

 

к.м.н А.В. ФАРБЕР 1, д.м.н., проф. Е.Л. НИКОНОВ 2

1Международный медицинский центр «ОН КЛИНИК», Московское ГТУ Банка России; 2ФГБУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента РФ

 

Хронический панкреатит (ХП) — прогрессирующий воспалительный процесс в поджелудочной железе (ПЖ), в конечном итоге в течение нескольких лет приводящий к «циррозу» ПЖ [1—3]. Клинически ХП обычно характеризуется на начальной стадии острым рецидивирующим панкреатитом (ранняя стадия ХП) с последующим развитием прогрессирующей дисфункции и/или кальцификации ПЖ (поздняя стадия ХП). Злоупотребление алкоголем — наиболее заметный фактор риска развития ХП (70%), примерно в 25% случаев этиологию ХП выявить невозможно, к редким причинам ХП относятся генетические мутации, гиперпаратиреоидизм, травма или аутоиммунное повреждение [1, 3, 4].

Острый панкреатит — это короткий эпизод, который клинически, биохимически и морфологически хорошо очерчен. Напротив, ХП — это постепенный процесс, имеющий 2 клинические стадии: ранняя стадия с острым рецидивирующим панкреатитом и поздняя стадия с экзокринной недостаточностью, сахарным диабетом (СД) и кальцификацией [5].

Несмотря на большое количество прошедших за 40 лет международных совещаний экспертов, не существует консенсуса по классификации ХП. Общепринятая терминология ХП включает этиологию и систему определения стадий, основанных на комбинации клинических, функциональных и морфологических изменений [3]. Клинические классификации были предложены в 1994 [6] и 1997 г. [7]. В 2001 г. предложена этиопатогенетическая классификация ХП (система TIGAR-O) [1], согласно которой выделяют следующие формы ХП: токсический, идиопатический, генетический, аутоиммунный, рецидивирующий тяжелый острый и обструктивный панкреатит. Экспертное соглашение было достигнуто в 2004 г. относительно клинико-морфологической классификации ХП, в которой различали две формы ХП: вероятный и определенный. Сходное деление было предложено Японским панкреатологическим обществом (2001, 2004) [1, 4].

Наличие рецидивирующего острого панкреатита в анамнезе — значимое начальное клиническое проявление ХП, за исключением случаев первично безболевой формы ХП.

1. Вероятный ХП характеризуется типичным анамнезом и наличием одного или более из следующих признаков:

  • умеренные протоковые изменения (Кембриджские критерии);
  • рецидивирующие или персистирующие псевдокисты;
  • измененный секретиновый тест;
  • эндокринная недостаточность (измененный пероральный тест толерантности к глюкозе — ПТТГ).

2. Определенный ХП — в дополнение к типичным анамнезу и этиологии имеет один или более следующих признаков:

  • кальцификация ПЖ;
  • умеренные или выраженные изменения протоков (Кембриджские критерии);
  • выраженная экзокринная недостаточность, проявляющаяся стеатореей (>7 г жира/сут), которая нормализуется или ощутимо уменьшается при ферментном замещении;
  • типичные гистологические признаки в адекватно полученном при операции образце ПЖ.

Для диагностики ХП необходимы изучение анамнеза, проведение физикального обследования и выполнение лабораторных и инструментальных исследований.

Предполагать ХП следует у злоупотребляющих алкоголем пациентов с абдоминальными и желудочно-кишечными симптомами, с СД или без него. Как правило, боль в брюшной полости у пациентов с ХП возникает после употребления алкоголя, сопровождается тошнотой и/или рвотой, локализуется в эпигастральной области и иррадиирует в спину; стеаторея и СД обычно возникают на поздних стадиях заболевания и служат проявлением значительной деструкции клеток [8]. В одном из эпидемиологических исследований рецидивирующие боли являлись наиболее часто встречающимся симптомом ХП и определялись у 90% пациентов [9]. Обзор показывает, что у 10% пациентов с алкогольным ХП и у 50% пациентов с тропическим и идиопатическим ХП абдоминальные боли могут отсутствовать [10]. Желтуха может появляться при выраженном фиброзе в головке ПЖ и/или при сдавлении псевдокистой терминального отдела общего желчного протока; могут наблюдаться проявления, связанные с осложнениями ХП (СД, асцит, гидроторакс, псевдокиста, свищи ПЖ, обструкция желудочно-кишечного тракта, панкреатогенная портальная гипертензия и т.д.); мальабсорбция может приводить к снижению массы тела [11]. При обследовании 60 пациентов с ХП в странах Европы установлено, что у 63% имелись признаки жировой мальабсорбции после 5 лет и у 94% после 10 лет с момента диагностики заболевания [12]. В ретроспективном исследовании у 156 пациентов с СД, которым выполнялась эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ), 53% имели морфологические изменения в панкреатическом протоке, характерные для ХП [13].

Используются следующие классификации ХП.

1. Марсельская классификация, морфологические варианты ХП (1984)

  • ХП с диффузным или сегментарным фиброзом
  • ХП с локальным фиброзом или без него
  • ХП с кальцификацией или без нее
  • Хронический обструктивный панкреатит

2. Марсельско-римская классификация (1989)

  • Хронический кальцифицирующий панкреатит
  • Хронический обструктивный панкреатит
  • Хронический фиброзно-индуративный панкреатит
  • Хронический воспалительный (паренхиматозный) панкреатит

3. Формы ХП в зависимости от этиологического фактора (1993—1995)

  • Алкогольный
  • Идиопатический: ювенильный; старческий; тропический; наследственный.
  • Хронический обструктивный панкреатит

4. Этиопатогенетические формы хронического панкреатита (система TIGAR-O, 2001)

Т — токсический:

  • алкогольный;
  • никотиновый;
  • гиперкальциемический;
  • гиперлипидемический;
  • медикаментозный;
  • токсический (органические соединения);
  • при ХПН.

I — идиопатический:

  • ювенильный;
  • сенильный;
  • тропический;
  • другие.

G — генетический:

  • аутосомно-доминантный;
  • аутосомно-рецессивный.

А — аутоиммунный:

  • изолированный;
  • ассоциированный с первичным билиарным циррозом печени, синдромом Шегрена, воспалительными заболеваниями кишечника.

R — рецидивирующий тяжелый острый панкреатит:

  • рецидивирующий острый панкреатит;
  • постнекротический острый панкреатит;
  • ишемический острый панкреатит (сосудистое поражение);
  • радиационный острый панкреатит.

О — обструктивный:

  • протоковые обструкции (опухоль, протеиновые пробки);
  • периампулярный дивертикул двенадцатиперстной кишки;
  • посттравматические повреждения панкреатического протока;
  • pancreas divizum (врожденная аномалия развития ПЖ)

5. Клинико-морфологические формы хронического панкреатита (рекомендации Японского панкреатологического общества 2001, 2004 г.)

Вероятный хронический панкреатит (характеризуется типичным анамнезом и наличием одного или более следующих признаков):

  • умеренные протоковые изменения;
  • рецидивирующие или персистирующие псевдокисты;
  • измененный секретиновый тест;
  • эндокринная недостаточность (нарушения ПТТГ)

Определенный хронический панкреатит (в дополнение к типичным анамнезу и этиологии — наличие одного или более из следующих признаков):

  • панкреатическая кальцификация;
  • умеренные или выраженные протоковые изменения;
  • выраженная экзокринная недостаточность, проявляющаяся стеатореей (более 7 г/сут), нормализовавшейся или снизившейся при заместительной ферментной терапии;
  • типичные гистологические признаки хронического панкреатита при гистологическом исследовании адекватно полученных биоптатов ПЖ.

Несмотря на то что физическое обследование у многих пациентов с ХП может быть неинформативным, необходимо выявлять повышенную чувствительность при пальпации или выбухания в эпигастрии в связи с панкреатической псевдокистой, которая встречается при ХП.

Выявляя ксантомы, необходимо помнить, что гиперлипидемия может быть фактором риска развития ХП. Злоупотребление алкоголем может вызывать не только ХП, но и хронические заболевания печени; в связи с этим выявляемые стигматы хронического заболевания печени могут косвенно указывать на наличие сопутствующего заболевания ПЖ [8]. Проспективное исследование [14] и ретроспективное исследование [15] с участием соответственно 143 и 112 пациентов с ХП позволило выявить 170 и 131 псевдокист соответственно. При этом боли в брюшной полости имелись более чем у 80% пациентов.

Лабораторное исследование является одним из важных компонентов диагностики ХП. У пациентов с длительным алкогольным анамнезом при возникновении болей в брюшной полости рекомендуется исследовать уровень амилазы и липазы крови [8]. Чувствительность определения уровней амилазы и липазы сыворотки крови при приступе боли в эпигастрии для диагностики ХП составляет 25—30%. Нормальные уровни не исключают ХП, обычно значительное повышение этих показателей отсутствует, а снижение их может отражать наличие ХП [16].

При ХП повышение уровней амилазы в крови и моче связано с обострением процесса и возникновением затруднений для оттока секрета ПЖ вследствие воспалительного процесса, отека головки ПЖ и сдавления протоков, с рубцовыми изменениями большого дуоденального сосочка.

Активность амилазы и липазы в сыворотке крови при ХП обычно умеренно повышается одновременно, и по мере прогрессирования заболевания с уменьшением паренхимы ПЖ нормализуется [8]. В отсутствие длительного алкогольного анамнеза для установления этиологии ХП рекомендуют выполнять следующие исследования: определение уровня кальция в сыворотке крови, липидный состав, уровень антинуклеарных антител (ANA), IgG; проведение CFTR генетического тестирования для исключения муковисцидоза и мутации в гене трипсиногена (SPINK) при наличии семейного анамнеза панкреатита для исключения наследственного ХП. В случае, если диагноз неточный, выполнить обычный тест для определения функции ПЖ, такой, как секретиновый тест [8]. Повышение уровня кальция может указывать на гиперпаратиреоидизм как возможную этиологическую причину ХП.

Изучение липидного состава крови необходимо для исключения гипертриглицеридемии в качестве этиологического фактора ХП. ANA и IgG имеют значение при диагностике аутоиммунного ХП. Генная мутация с развитием муковисцидоза ассоциируется с развитием хронического кальцифицирующего панкреатита; возможно отсутствие других симптомов или признаков муковисцидоза. Мутация в гене SPINK приводит к рецидивирующему панкреатиту, который в конечном итоге переходит в ХП. Утрата экзокринной функции ПЖ возможна перед возникновением стеатореи, СД или кальцификации, поэтому обычное изучение функции ПЖ может быть полезным в наиболее ранние сроки развития болезни [8]. При проведении эпидемиологических исследований установлено, что гиперкальциемия и гиперлипидемия могут приводить к ХП; у 1—7% пациентов с гиперпаратиреоидизмом развивается панкреатит, у пациентов с гипертриглицеридемией развивается рецидивирующий ХП в случае, если уровень триглицеридов не контролируется [8]. У пациентов с аутоиммунным панкреатитом могут быть повышены уровни ANA и IgG. Ретроспективные исследования с участием больных аутоиммунным панкреатитом выявили повышение уровня ANA у 11,8—76,2% и IgG у 53—76% из них.

Наиболее крупные серии состояли из 39 пациентов [17, 18]. У пациентов с муковисцидозом развивался ХП в результате сгущения секрета (затвердевшая белковая пробка), обусловленного недостатком хлоридов и жидкости в панкреатическом секрете. В Итальянском исследовании у 99 пациентов с идиопатическим ХП и острым рецидивирующим пакреатитом в случае с идиопатическим ХП имелось в 4,4 раза больше, чем в общей популяции, мутаций в гене муковисцидоза [19]. Мутации в катионном гене трипсиногена выявлены у всех членов семьи, страдающих наследственным панкреатитом. У лиц, женатых на членах семьи, и у 140 не связанных с ними индивидуумов такие мутации отсутствовали [20]. В связи с тем что 90% случаев ХП связаны с злоупотреблением алкоголем, эти лабораторные тесты используются редко, лишь когда в анамнезе отсутствует алкогольное отягощение. У пациентов с алкогольным ХП рекомендуют исследовать липидный состав крови в связи с тем, что употребление алкоголя может усугублять гиперлипидемию, являющуюся одним из этиологических факторов ХП.

В качестве дополнительных лабораторных исследований у пациентов с диагностированным ХП для изучения его осложнений в зависимости от клинических проявлений рекомендуется выполнять следующие исследования: определение уровня амилазы и липазы в сыворотке крови (при возникновении болей в брюшной полости их повышение позволяет трактовать ситуацию в пользу острого рецидивирующего панкреатита); определение уровня глюкозы или гликированного гемоглобина (HbA1c) для изучения эндокринной функции. В целях изучения экзокринной функции необходимы микроскопическое исследование кала с изучением жировых клеток и суточные потери жира с калом по данным 3-дневного исследования (при экзокринной недостаточности ПЖ при ХП в анализе могут выявляться полифекалия от 400 до 1000 г/сут и более, мышечные волокна — креаторея, соединительная ткань, повышенное количество нейтральных жиров — стеаторея и жирных кислот, зерна крахмала — амилорея и непереваренная клетчатка, йодофильная флора; при экзокринной недостаточности ПЖ потери жира с калом за сутки превышают 10% от употребленного за сутки жира [8]; чувствительность определения эластазы и химотрипсина в кале повышается при усилении панкреатической недостаточности); протромбиновое время, косвенным образом отражающее мальабсорбцию и дефицит жирорастворимых витаминов [8]. Возникающий в результате ХП паренхиматозный фиброз в ПЖ вызывает снижение секреции островковой клетки, в результате чего развивается СД [21]. Атрофия ацинарных клеток вследствие ХП обусловливает невозможность повышения активности ферментов ПЖ даже в момент острого болевого приступа, в результате чего уровни амилазы и липазы в сыворотке крови могут быть нормальными или незначительно повышенными (менее чем в 2 раза выше нормы); кроме того, утрата ацинарных клеток ведет к нарушению экзокринной функции ПЖ и жировой мальабсорбции [8].

Инструментальные исследования, используемые при диагностике ХП, имеют целью выявление признаков каксамого заболевания, так и его осложнений (кальцификация ПЖ, псевдокисты и опухоли). В зависимости от клинической ситуации рекомендуют следующее: у пациентов с выраженной болью в брюшной полости, СД и стеатореей для оценки кальцификации ПЖ в вертикальном латеральном положении выполнять рентгенограммы брюшной полости; компьютерная томография (КТ) брюшной полости является наиболее чувствительным тестом для выявления кальцификации, атрофии, кист и злокачественных опухолей ПЖ; УЗИ брюшной полости используется для выявления дилатации желчных протоков у пациентов с желтухой или повышенными уровнями билирубина; магнитно-резонансная томография (МРТ), эндоскопическая ретроградная холантеопанкреатография (ЭРХПГ), эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) используются в тех случаях, когда этиология панкреатита неясна или для исключения редких случаев строения ПЖ и внутрипротоковых папиллярных слизистых опухолей [8]. Наличие кальцификации ПЖ патогномонично для ХП, особенно у пациентов с СД, абдоминальной болью и стеатореей. КТ брюшной полости используется для оценки выраженности ХП (кальцификации), выявления возможного расширения протока ПЖ и для исключения рака ПЖ; с помощью этого исследования также можно исключать другие интраабдоминальные процессы и оценивать осложнения, такие как тромбоз селезеночной вены. УЗИ органов брюшной полости применяют в тех случаях, когда пациенту не может быть выполнена КТ в связи с аллергической реакцией на контрастный препарат или при почечной недостаточности. Неравномерность диаметра протока ПЖ («цепочка озер», «четкообразность») при МРТ или ЭРХПГ очень характерны, но не являются диагностическими признаками ХП. Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль или склерозирующий панкреатит должны быть исключены как причины неравномерности протока ПЖ [8]. Кальцификация, ПЖ патогномоничная для ХП, может выявляться почти на 30% плановых рентгенологических снимков брюшной полости [4]. Находки, полученные в ходе проведения ЭУС, отражают количественные изменения паренхимы и протоков ПЖ, при этом в случае выявления таких изменений необходимо их дальнейшее изучение [22, 23].

C целью предотвращения повторных приступов ХП и его осложнений рекомендуется изменить диету, для чего пациентам следует полностью прекратить употребление алкоголя, так как продолжение его приема приведет к усугублению повреждения ПЖ и ухудшению течения заболевания. Следует соблюдать противодиабетическую диету с целью улучшения контроля за СД, употреблять продукты с низким содержанием жира для уменьшения выраженности диареи. Длительное наблюдение за 314 пациентами с ХП в течение 20 лет позволило выявить усиление интенсивности и учащение болевых приступов, а также увеличение смертности среди тех, кто продолжал употреблять алкоголь [24].

Пациенты с ХП должны избегать чрезмерного переедания и употребления жидкости, ограничивать употребление жира при редких приступах ХП. Пациентам, длительно страдающим стеатореей, необходимо назначать жирорастворимые витамины, витамин В12, фолиевую кислоту и другие необходимые дополнительные микроэлементы [11].

Купирование боли. Для купирования боли при ХП используются анальгетики: антихолинергические средства эффективны при легком ХП; центральные и опиоидные анальгетики могут быть использованы в тяжелых случаях. Ферментные препараты, замещающие внешнесекреторную функцию ПЖ, могут дополнительно ингибировать секрецию эндогенных панкреатических ферментов, что позволяет облегчить боль при легком ХП. Соматостатин и его аналоги, Н2-блокаторы или ингибиторы протонного насоса (ИПН) могут облегчить абдоминальную боль. Антиоксиданты, такие как витамины А, С, Е, селен и метионин, могут способствовать облегчению боли у пациентов с ХП алкогольной этиологии [11].

Коррекция экзокринной недостаточности ПЖ. При диарее вследствие экзокринной недостаточности ПЖ необходимо назначение панкреатических ферментных препаратов и лечебного питания. Должны использоваться капсулы с минимикросферами с высокой липазной активностью, тогда как низкая липазная активность неэффективна при лечении экзокринной недостаточности ПЖ. Для сохранения активности панкреатического фермента наиболее приемлемое рН должно быть выше 6 (при рН меньше 4 липаза теряет активность). В связи с этим сопутствующее назначение ИПН или Н2-блокаторов может усиливать действие панкреатического фермента, а также облегчать боль. Количество жира в суточном рационе не должно превышать 50—70 г, т.е. должно составлять не более 20—50% от общей энергетической ценности рациона; пациенты должны соблюдать диету с высоким содержанием белка [11].

Коррекция эндокринной недостаточности ПЖ. На пациентов с ХП, осложненным СД, распространяются те же принципы лечения, что и при лечении СД [11]. Для некоторых пациентов с ХП рассматривается необходимость проведения эндоскопического лечения. ЭРХПГ с установкой стента выполняют при хроническом болевом синдроме и стриктуре главного протока ПЖ, при наличии кист, сообщающихся с главным протоком ПЖ, обусловливающих необходимость дренирования, при билиарной обструкции. Установка длинного панкреатического стента может дать возможность оттока секрета ПЖ и в связи с этим предотвратить или отсрочить необходимость хирургического вмешательства. Обычно такое вмешательство выполняют у пациентов с одиночной стриктурой панкреатического протока, недилатированных протоках или в случае, если пациент отказывается от операции. Установка панкреатического стента и эндоскопическая папиллосфинктеротомия стали применяться относительно недавно. При этом улучшение симптомов ХП наблюдают у 11—75% пациентов и разрешение стриктуры в 10—50% случаев. Однако эти исследования проведены у небольшого числа пациентов (от 23 до 64) и охватывают короткий период наблюдения (от 12 до 33 мес). Отсутствуют исследования по сравнительной оценке эффективности стентирования, медикаментозного и хирургического лечения [8].

Необходимость ЭУС с эндоскопической блокадой чревного сплетения возникает у пациентов с рефрактерной к панкреатическим ферментам абдоминальной болью, у больных, которым не показано хирургическое лечение. Осуществляемая при помощи ЭУС блокада чревного сплетения получила одобрение в качестве варианта лечения хронической абдоминальной боли, связанной с ХП, но ее эффект может быть временным (от 3 до 6 мес). Осуществляемый при ЭУС невролиз чревного сплетения признан возможной альтернативой для лечения панкреатической боли. Большинство исследований были непроспективными, контролируемыми и имели короткий период наблюдения [25].

Хирургическое лечение рассматривается для пациентов с ХП при неэффективности медикаментозной терапии и эндоскопического лечения. У пациентов с ХП и стриктурами, сочетающимися с дилатацией протока, выполняют декомпрессию ПЖ с помощью латеральной панкреатикоеюностмомии. Для пациентов с локальными формами заболевания либо с множественной кальцификацией и обструкцией протоков головки ПД в качестве резервной рассматривают резекцию Уипла или каудальную панкреатикоеюностомию [8]. По нашему мнению, план ведения пациентов с ХП должен включать следующие позиции.

Диагностика

Физические методы исследования: в обязательном порядке проводят сбор жалоб и анамнеза и стандартное клиническое обследование пациента (осмотр), дополнительно проводят консультации гастроэнтеролога (при атипичной клинической картине и рефрактерных к терапии болевом синдроме и стеаторее); хирурга (для определения показаний к хирургическому лечению); эндокринолога (при эндокринной недостаточности ПЖ); онколога (при подозрении на рак ПЖ).

Функциональные методы исследования: в обязательном порядке проводят электрокардиографию в 12 общепринятых отведениях.

Лабораторные методы исследования: в обязательном порядке исследуют общий анализ крови; биохимический анализ крови (глюкоза, амилаза, липаза, билирубин, креатинин, мочевина, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, γ-глутамилтранспептидаза, общий белок и его фракции, калий, натрий, кальций, хлориды, железо, С-реактивный белок); общий анализ мочи; амилаза мочи; коагулограмма; исследование уровня IgM, IgA, IgG сыворотки крови, циркулирующие иммунные комплексы крови; проводят определение группы крови и резус-фактора, определяют HBs-Аг, суммарные антитела к вирусу гепатита С, антитела к ВИЧ-1, ВИЧ-2, к Treponema pallidum (реакция пассивной гемагглютинации или иммуноферментный анализ). Дополнительно для уточнения этиологии ХП в отсутствие алкогольного анамнеза определяют уровень кальция в сыворотке крови, липидный состав крови, уровни ANA крови; проводят генетическое тестирование и исключают мутации в гене трипсиногена (SPINK1), PRSS1 и CFTR (белок, отвечающий за трансмембранный перенос ионов).

Для оценки экзокринной функции ПЖ проводят микроскопическое исследование кала, изучают суточные потери жира с калом, эластазу и химотрипсин в кале, трипсиноген сыворотки крови, секретиновый, бентирамидный (NBT-PABA) и флюоресцеиндилауратовый тесты. Для оценки эндокринной функции ПЖ изучают суточные колебания уровня глюкозы крови и определяют HbA1c. При подозрении на малигнизацию определяют уровень онкомаркера СА 19-9 крови.

Инструментальные методы диагностики: в обязательном порядке выполняют рентгенографию брюшной полости обзорную; рентгенографию грудной клетки, КТ органов брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, ЭГДС и ЭРХПГ. В качестве дополнительных исследований проводят лапароскопическую пункционную биопсию ПЖ, ЭУС, рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, дуоденографию в условиях гипотонии и магнитно-резонансную холангиопанкреатографию.

Морфологические методы исследования: для диагностики ХП проводят гистологическое исследование биоптатов ПЖ, полученных при лапароскопии.

Лечение

Общие мероприятия. Режим: в 1—3-и сутки нахождения в терапевтическом отделении рекомендуют палатный режим, отказ от курения и приема алкоголя; после купирования боли — общий режим, сохраняются рекомендации отказа от курения и приема алкоголя. Диета: стол 0 (голод) в течение 3—5 сут, при явлениях дуоденостаза — аспирация желудочного содержимого с помощью тонкого зонда; минеральные воды до купирования или выраженного уменьшения интенсивности болевого синдрома; затем постепенное расширение диеты — частое дробное питание с ограничением животного жира, диета в пределах стола №5п; при эндокринной недостаточности ПЖ — стол №5п/9.

Медикаментозная терапия. Для парентерального питания рекомендуют белковые растворы (10% раствор альбумина 100 мл/сут; плазма 250—500 мл/сут), растворы электролитов (0,9% раствор натрия хлорида до 1000 мл/сут внутривенно), коллоидные растворы (декстран 400 мл/сут внутривенно капельно), раствор глюкозы (5—10% раствор 500 мл/сут внутривенно капельно).

Для купирования абдоминального болевого синдрома рекомендуют наркотические анальгетики (трамадол внутривенно, внутимышечно, подкожно, ректально, внутрь по 50—100 мг или 1—2 мл раствора для инъекций, 1 суппозиторий или 1—2 капсулы). В случае неэффективности терапии через 30—60 мин разовую дозу повторяют. При сильных болях разовая доза 100 мг, суточная — 400 мг, максимальная суточная доза 800 мг за исключением морфина, его использование противопоказано в связи с возможным развитием спазма сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктера Одди); ненаркотические анальгетики (метамизол натрия внутримышечно или внутривенно по 1—2 мл 25% или 50% раствора 2—3 раза в сутки); м-холинолитики (атропин внутримышечно или подкожно по 1 мл 0,1% раствора. Внутрь по 0,5—1 мг 1—2 раза в сутки, пирензепин по 50 мг 2 раза в сутки; внутримышечно или внутривенно по 10 мг каждые 8—12 ч); спазмолитики миотропные (папаверин подкожно, внутримышечно по 1—2 мл 2—4 раза в сутки; внутривенно медленно по 1 мл с предварительным разведением 2% раствора в 10—20 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Платифиллин подкожно 1—2 мл 0,2% раствора. Внутрь дротаверин по 40—80 мг (1—2 таблетки) 2—3 раза в сутки или мебеверин по 200 мг 2 раза в сутки (утром и вечером), или пинаверия бромид по 50 мг 3—4 раза в сутки, или платифиллин внутрь по 3—5 мг 2—3 раза в сутки.

Для уменьшения секреторной функции желудка и ПЖ используют ИПП (омепразол 40—80 мг/сут внутривенно струйно). Внутрь лансопразол 30 мг 2 раза в сутки или омепразол 20 мг 2 раза в сутки, или пантопразол 40 мг 1 раз в сутки, или рабепразол 20 мг 2 раза в сутки, или эзомепразол 40 мг 1 раз в сутки), антагонисты Н2-рецепторов гистамина (фамотидин 40—80 мг/сут внутривенно струйно. Внутрь фамотидин 40 мг 1 раз в сутки или ранитидин 300 мг 1 раз в сутки, синтетические аналоги соматостатина (октреотидподкожно по 50—100 мкг 1—3 раза в сутки) и антациды при изжоге: алюминия фосфат внутрь по 1—2 пакетика 2—3 раза в сутки, или сималдрат внутрь по 1 пакетику 3—6 раз в сутки, или по 1 таблетке 3—6 раз в сутки, или сукральфат внутрь по 500—1000 мг (1—2 таблетки) 4 раза в сутки.

Для заместительной терапии и коррекции экзокринной функции ПЖ назначают ферментные препараты (панкреатин внутрь во время еды, дозу подбирают индивидуально, начальная доза составляет 10 000—25 000 ЕД липазы с основным приемом пищи. Для уменьшения стеатореи возможно повышение дозы).

Для устранения нарушений моторики желудочно-кишечного тракта назначают прокинетики (домперидон внутрь по 10 мг 3—4 раза в сутки, или метоклопрамид внутрь по 10 мг 3—4 раза в сутки; внутримышечно или внутривенно медленно по 10 мг (1 ампула) 3—4 раза в сутки). При необходимости проводят эндоскопические манипуляции и хирургическое лечение.

Заключение

Общеизвестна мировая тенденция к увеличению заболеваемости ХП за последние 30 лет более, чем в 2 раза. Заболеваемость ХП в России за последние годы растет как среди взрослого населения, так и среди детей. Создание лечебно-диагностических алгоритмов наиболее распространенных заболеваний, к которым относится и ХП, является весьма актуальной проблемой. Алгоритм указывает на необходимый объем диагностических и лечебных мероприятий, что, в конечном итоге, будет способствовать улучшению качества медицинский помощи.

Авторы надеются, что данный алгоритм имеет право на существование в качестве одного из вариантов лечебного и диагностического стандартов и призывают коллег к дискуссии по данному вопросу.

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Ammann R.W. Diagnosis and management of chronic pancreatitis: current knowledge. Swiss Med Weekly 2006; 136: 166—174.
  2. Ammann R.W., Heitz P.U., Kloppel G. Course of alcoholic chronic pancreatitis: a prospective clinico-morphological long-term study. Gastroenterology 1996; 111: 224—231.
  3. Etemad B., Whitcomb D.C. Chronic pancreatitis: diagnosis, classification, and new genetic developments. Gastroenterology 2001; 120: 686—707.
  4. Steer M.L., Waxman I., Freedmen S. Chronic pancreatitis. N Engl J Med 1995; 332: 1482—1490.
  5. Ammann R.W., Mullhaupt B. and Zurich Pancreatitis Study Group. The natural history of pain in alcoholic chronic pancreatitis. Gastroenterology 1999; 116: 1132—1140.
  6. Chari S.T., Singer M.V. The problem of classification and staging of chronic pancreatitis. Scand J Gastroenterol 1994; 29: 949—960.
  7. Ammann R.W. A clinically based classification system for alcoholic chronic pancreatitis: summary of an international work-shop on chronic pancreatitis. Pancreas 1997; 14: 215—221.
  8. Bank S., Pooran N. Chronic Pancreatitis. American College of Physicians. Physicians Information and Education Resourse (PIER) 2005; 08—22. 1—29.
  9. Bernades P., Belghiti J., Athouel M. et al. Natural history of chronic pancreatitis: A study of 120 cases. Gastroenterol Clin Biol 1983; 7: 8—13.
  10. Bank S. Chronic pancreatitis: clinical features and medical management. Am J Gastroenterol 1986; 81: 153—167.
  11. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis (Nanjiang, 2005). Pancreas Study Group, Chinese Society of Gastroenterology. Chin J Dig Dis 2005; 6: 198—201.
  12. Dumasy V., Delhaye M., Cotton F., Deviere J. Fat malabsorption screening in cronic pancreatitis. Am J Gastroenterol 2004; 99: 1350—1354.
  13. Hardt P.D., Killinger A., Nalop J. et al. Chronic pancreatitis and diabetes mellitus. A retrospective analysis of 156 ERCP investigations in patients with insulin-dependent diabetes mellitus. Pancreatology 2002; 2: 30—33.
  14. Barthet M., Bugallo M., Moreira L.S. et al. Management of cysts and pseudocysts complicating chronic pancreatitis. A retrospective study of 143 patients. Gastroenterol Clin Biol 1993; 17: 270—276.
  15. Sankaran S., Walt A.J. The natural and unnatural history of pancreatic pseudocysts. Br J Surg 1975; 62: 37—44.
  16. Niederau C., Grendell J.H. Diagnosis of chronic pancreatitis. Gastroenterology 1985; 88: 1973—1995.
  17. Kim K.P., Kim M.H., Song M.H. et al. Autoimmune chronic pancreatitis // Am J Gastroenterol 2004; 99: 1605—1616.
  18. Uchida K., Okazaki K., Asada M. et al. Case of chronic pancreatitis involving an autoimmune mechanism that extended to retroperitoneal fibrosis. Pancreas 2003; 26: 92—94.
  19. Frulloni L., Castellani C., Bovo P. et al. Natural history of pancreatitis associated with cystic fibrisis gene mutations. Dig Liver Dis 2003; 35: 179—185.
  20. Whitcomb D.C., Gorry M.C., Preston R.A. et al. Hereditary pancreatitis is caused by a mutation in the cationic trypsinogen gene. Nat Genet 1996; 14: 141—145.
  21. Bank S., Marks I.N., Vinik A.I. Clinical and hormonal aspects of pancreatic diabetes. Am J Gastroenterol 1975; 64: 13—22.
  22. Remer E.M., Baker M.E. Imaging of chronic pancreatitis. Radiol Clin North Am 2002; 40: 1229—1242.
  23. Raimondo M., Wallace M.B. Diagnosis of early chronic pancreatitis by endoscopic ultrasound. Are we there yet? [Editorial]. JOP 2004; 5: 1—7.
  24. Marks I.N., Girdwood A.H., Bank S., Louw J.H. The prognosis of alcoholinduced calcific pancreatitis. S Afr Med J 1980; 57: 640—643.
  25. Gunaratnam N.T., Wong G.Y., Wiersema M.J. EUS-guided celiac plexus block for the management of pancreatic pain. Gastrointest Endosc 2000; 52: 28—34.

 

При полном или частичном использовании материалов ссылка на http://www.gastrohelp.od.ua/ обязательна. Все права на материалы, размещённые на сайте www.gastrohelp.od.ua, охраняются в соответствии с законодательством Украины. Использование текстов, фотографий, видеоматериалов возможно только с согласия владельца сайта www.gastrohelp.od.ua